王建飛

（浙江省淳安縣中醫(yī)院放射科，浙江　杭州　311700）

?基礎(chǔ)研究?

心肌橋的CAG和MSCTA檢查對比研究

王建飛

（浙江省淳安縣中醫(yī)院放射科，浙江杭州311700）

目的 將心肌橋的多層螺旋CT血管造影（MSCTA）與冠狀動脈造影（CAG）這兩種檢查方法進(jìn)行對比分析。方法 經(jīng)由參考有關(guān)技術(shù)性文獻(xiàn)，來對比研究心肌橋MSCTA與CAG兩種檢查的檢出率。結(jié)果 心肌橋采用MSCTA方法的檢出率明顯超過CAG。結(jié)論 在心肌橋進(jìn)行初次篩查時，可優(yōu)先考慮選擇MSCTA，但在其最后確診階段，特別是肌橋較厚，且壁冠脈較深的心肌橋，最好是選擇 CAG檢查。

對比；心肌橋；檢出率；冠狀動脈

心肌橋?qū)儆诠跔顒用}的一種良性變異，一般常表現(xiàn)出類似于心律失常、心絞痛的癥狀，嚴(yán)重的會猝死或心肌梗塞（MI）。以往給患者采用CAG時，所得的檢出率和尸體解剖的檢出率有顯著差異，由此看出，目前的影像檢查技術(shù)能力還有待進(jìn)一步增強，而且我院采用MSCTA檢查方法后，取得了滿意的效果。本文經(jīng)由參考多種文獻(xiàn)，對確定最適合于心肌橋的影像檢查方法進(jìn)行了探討。

1　概 念

冠狀動脈一般行走在心外膜下的結(jié)締組織內(nèi)，若其中一部分冠狀動脈走行在心肌中，則這一束心肌纖維即稱作心肌橋，走行在心肌橋下面的冠狀動脈就是通常所說的壁冠狀動脈。因為壁冠狀動脈在所有心動周期中的收縮期都被壓擠，而出現(xiàn)遠(yuǎn)端心肌缺血現(xiàn)象，一般具有類似心律失常、心絞痛的癥狀，嚴(yán)重的可能猝死或MI，所以，易被錯誤的判斷成冠心病，尸體解剖與CAG的檢出率分別是16%～87%、0.53%～19%［1］。

2　心肌橋的冠狀動脈造影

在診斷CAG心肌橋中，主要依據(jù)：心臟處于收縮期時，一部分冠脈在超過兩個投照角度顯示非常狹窄，但這部分冠脈血流在心臟舒張期可會到正常狀態(tài)，也就是通常所說的“擠奶效應(yīng)”［2］。以下幾項因素直接影響著CAG能否將心肌橋顯示出來：一，心肌橋本身的寬和厚；二，心肌橋和有關(guān)壁冠脈的相互位置情況（如左前降支和心肌橋是垂直的，則有利于顯示）；三，壁冠脈附近具有較多結(jié)締與脂肪組織，這會使收縮期變狹窄，不利于顯影；四，采用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、硝酸甘油），能降低收縮期狹窄程度，而采用血管擴張劑（如異丙腎上腺素、硝普鈉），則會使收縮期狹窄程度加大；五，減少心肌橋遠(yuǎn)端處具有的壓力，會使其遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)顯影不明晰與收縮期狹窄。此外，所用的造影技術(shù)及投照體位會對診斷有較大的影響，一般采取左、右前斜位的體位是最有效的，而采取左、右前斜位，再加頭位則會更加的明晰［3］。上海心血管研究所在實踐中發(fā)現(xiàn)，CT血管造影（CTA）內(nèi)進(jìn)行多體位照射，將硝酸甘油注進(jìn)可疑冠脈里面，能夠有效提高心肌橋方面的檢出率。

3　心肌橋的多層螺旋CT血管造影

心肌橋MSCTA所具有的特點：一，通過多平面重建（MPR）的多維正交方法，在冠脈的最長軸的平行和垂直方向各做一個切面，均能發(fā)現(xiàn)冠脈的某一部分處于心肌中，內(nèi)含造影劑的血管外面覆有一層軟組織，這是心肌橋的主要癥狀；二，在冠脈最長軸平行方向，進(jìn)行MPR或最大密度投影（MIP）時，會看到壁冠脈及遠(yuǎn)、近端冠脈有“余弦曲線樣變”，有的壁冠脈樣變不明顯；三，正常冠脈通常順走行而漸漸變細(xì)，可是壁冠脈卻進(jìn)到心肌立即變細(xì)，遠(yuǎn)端又重新變粗；四，在心肌橋近端處的冠脈通常會看到一些斑塊；五，舒張期的壁冠脈重建圖像一般較明晰，邊廓清楚，管腔里面各部分密度一致，但收縮期圖像不明晰，邊廓不清，管腔里面密度不一致。它做到了用無創(chuàng)方式來對冠狀動脈進(jìn)行檢查，為篩查及判斷冠心病、心肌橋，提供一種高效、安全的檢查方法。

4　心肌橋診斷中應(yīng)用MSCTA與CAG對比

Leschka等［4］對比64層MSCT和常規(guī)CAG的心肌橋檢出率情況，CAG與CTA的檢出率分別為11%、27%，且CAG在收縮期判定的血管狹窄程度和CT顯示中心肌橋的厚度有直接聯(lián)系。產(chǎn)生差異的根本原因是，CAG對于心肌橋的檢查是根據(jù)影像的“擠奶現(xiàn)象”，而MSCT的成像效果佳，可從多個方面顯現(xiàn)出心肌和冠狀動脈之間的關(guān)系，并能從中發(fā)現(xiàn)壁冠脈和心肌橋的形態(tài)特點，所以有很好的靈敏性，尤其能對CAG漏診或者不能全部顯示的心肌橋進(jìn)行確診。Leschka認(rèn)為，MSCTA比CAG可檢查出更高的心肌橋陽性率，并從CTA所顯示的心肌橋厚度能間接判定收縮期內(nèi)壁冠脈的狹窄情況。一般在收縮期內(nèi)，多層CT的顯像水平不高，特別是時間分辨性能不佳，若要清楚收縮期內(nèi)壁冠脈的狹窄情況，還需進(jìn)行CAG檢查。

5　結(jié) 語

綜上所述，在心肌橋診斷中，采用MSCTA，雖然安全、高效、費用少，可提高檢出率，但它是屬于有創(chuàng)檢查，且不能看到官腔變化與血流動態(tài)信息，此外，它在評估壁冠脈的狹窄情況上不如CAG；CAG對于心肌橋的檢出率顯著小于MSCTA，選擇適合的血管擴張劑，采取正確的檢查體位，安排實踐經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行觀察，將會增加檢出率。MSCTA一般適宜用在心肌橋的初次篩查上，但在進(jìn)行最后確診時，特別對于肌橋較厚、壁冠脈較深的心肌橋，最好選擇CAG。在今后，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)對心肌橋進(jìn)行深入分析，科學(xué)選擇CAG與MSCTA，以使心肌橋診療更上一個層次。

［1］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社［M］.2013:256.

［2］ 李占全，金元哲.冠狀動脈與臨床.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社［M］.2007:99-102.

［3］ 張國輝，錢菊英，樊 冰.冠狀動脈造影檢出心肌橋的方法探討［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2002，（3）.

［4］ Leschka S， Koefli P， Husmann L， et al. Myocardial bridging:depiction rate and morphology at CT coronary angiography comparison with conventional coronary angiography［J］. Radiology，2008，246（3）:745-762.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.017.188.02