王乃震 紀(jì)永水

102份死亡病歷醫(yī)療缺陷分析及應(yīng)對(duì)措施

王乃震 紀(jì)永水

醫(yī)療缺陷是日常醫(yī)療工作中所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、醫(yī)療問題及醫(yī)療護(hù)理缺點(diǎn)的統(tǒng)稱。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的形勢下，住院死亡患者更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)死亡病歷缺陷分析，提高醫(yī)務(wù)人員自控自律意識(shí)，應(yīng)擺在醫(yī)院質(zhì)量管理的突出位置。本文通過對(duì)軍隊(duì)某中心醫(yī)院2013年度102份死亡病歷質(zhì)控扣分條目進(jìn)行系統(tǒng)回顧，旨在從中找出病歷書寫中的普通缺陷及容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的敏感點(diǎn)，并提出應(yīng)對(duì)措施。

病歷；缺陷分析；應(yīng)對(duì)措施

死亡病歷反映了一所醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)高低的指標(biāo)之一[1]，及時(shí)加強(qiáng)死亡病歷檢查與缺陷分析，對(duì)提高臨床醫(yī)師診療技能、有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。結(jié)合近些年處理的多起醫(yī)療糾紛爭議內(nèi)容，用侵權(quán)責(zé)任法司法解釋去套用專家查出的問題，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的病歷存在著醫(yī)療賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)從常見缺陷及敏感缺陷兩個(gè)方面進(jìn)行交流討論。

1 病歷資料

選取軍隊(duì)某中心醫(yī)院2013年度102份死亡病歷，由醫(yī)院質(zhì)控專家組依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)制定的《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、本院制定的《住院病歷書寫規(guī)范》，分季度進(jìn)行檢查、總結(jié)。其中內(nèi)科系統(tǒng)死亡病歷76份，占74.5%，含心內(nèi)科12份，神經(jīng)內(nèi)科13份，消化呼吸內(nèi)科20份，腫瘤科18份，腎內(nèi)科6份，干部保健科7份等；外科系統(tǒng)26份，占25.5%，含神經(jīng)外科12份，骨創(chuàng)科9份，其他外科科室5份。102例死亡患者均未進(jìn)行尸體解剖，其中有3份病歷屬于糾紛病歷，給予了一定數(shù)額的賠償。

2 結(jié)果

2.1 常見缺陷

2.1.1 病案首頁填寫不規(guī)范部分醫(yī)師對(duì)患者根本死亡原因填寫不準(zhǔn)確，有較多病歷死亡原因填寫呼吸、循環(huán)衰竭，不能準(zhǔn)確反映死亡根本原因。正確的死亡原因應(yīng)該體現(xiàn)在致死的原發(fā)病診斷，即在原發(fā)病基礎(chǔ)上直接導(dǎo)致患者死亡的主要并發(fā)癥和促進(jìn)死亡的附加并發(fā)癥。死亡原因填寫不準(zhǔn)確，難以統(tǒng)計(jì)患者真正死亡原因。搶救成功次數(shù)填寫不準(zhǔn)確，導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β势蚚2]。主要表現(xiàn)在腫瘤、慢性消耗性疾病患者搶救次數(shù)統(tǒng)計(jì)欠缺，將該類患者搶救均不作為搶救次數(shù)統(tǒng)計(jì)，錯(cuò)誤理解搶救次數(shù)統(tǒng)計(jì)概念。

2.1.2 現(xiàn)病史主要疾病內(nèi)容描述欠缺如，車禍外傷患者，絕大部分記錄為“車禍致……，”未記錄致傷車輛的種類、損傷方式、受傷者的身份、損傷的發(fā)生地點(diǎn)等，導(dǎo)致因車禍所致創(chuàng)傷類疾病不能準(zhǔn)確編碼，使得病歷編碼歸檔不準(zhǔn)確。如，食道癌患者痰中帶血，未能記錄有無飲水嗆咳，以便初步判斷是否為肺轉(zhuǎn)移瘤還是食道癌侵及氣管，造成食道氣管瘺出血。

2.1.3 病程記錄內(nèi)容不完善病程記錄是全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)，因其涉及制度要求多，查出的問題也多，主要存在診斷依據(jù)不充分，重要診斷有遺漏，會(huì)診制度落實(shí)不力，重要檢查、治療無記錄等問題。如，患多種疾病時(shí)，未能逐病種寫出診斷依據(jù)及鑒別診斷，使得診斷經(jīng)不起推敲。非高血壓入院，查體發(fā)現(xiàn)血壓值高于正常水平，無進(jìn)一步監(jiān)測、診斷或者排除高血壓；醫(yī)囑有治療或者檢查，病程中未記錄相應(yīng)理由等，造成醫(yī)保付費(fèi)困難。

2.1.4 疑難、危重病例討論制度不規(guī)范疑難、危重病例討論是因?yàn)榛颊卟∏閺?fù)雜，針對(duì)該患者當(dāng)前存在的診斷、治療問題，發(fā)揮集體智慧，分析、查找和解決問題，避免偏漏，討論形成的結(jié)論性意見應(yīng)記錄在病程記錄中，并詳細(xì)注明執(zhí)行情況。部分疑難危重病歷討論只是形成了“一紙討論”，討論內(nèi)容未能在醫(yī)囑、病程記錄體現(xiàn)，達(dá)不到病情有效補(bǔ)充、治療系統(tǒng)連貫的目的。

2.1.5 基礎(chǔ)治療欠缺相當(dāng)數(shù)量病歷沒有涉及基礎(chǔ)治療，或者只是一種模糊治療，極少精確計(jì)算患者需要熱量、水電解質(zhì)補(bǔ)充，蛋白質(zhì)代謝、出入量平衡等，反映了基礎(chǔ)治療方面的不足。

2.1.6 其他問題部分病歷因死亡爭議、公安部門索要資料等原因，來不及進(jìn)一步修訂即歸檔，容易出現(xiàn)錯(cuò)別字、病情描述不符合邏輯等問題。

2.2 敏感缺陷

2.2.1 單項(xiàng)否決病歷比例大中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)在病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)中，將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門的各項(xiàng)規(guī)定提煉出30個(gè)單項(xiàng)否決條目，是病歷書寫的最基本要求。對(duì)照30個(gè)單項(xiàng)否決條目，2013年度102份病歷中有18份病歷發(fā)生了單項(xiàng)否決問題，占17.6%。如果上述病歷發(fā)生了醫(yī)患糾紛，將會(huì)使司法鑒定部門、患方增添主觀上的責(zé)任分擔(dān)。

2.2.2 護(hù)理級(jí)別與病情演變不對(duì)應(yīng)檢查發(fā)現(xiàn)部分病歷護(hù)理級(jí)別低于病情需要的護(hù)理等級(jí)，非猝死患者，死亡前二級(jí)護(hù)理，無病重、病危醫(yī)囑。因護(hù)理級(jí)別跟不上，容易出現(xiàn)病情觀察不到位、應(yīng)對(duì)措施不及時(shí)、醫(yī)護(hù)關(guān)注度不夠等安全隱患，也是患方在患者出現(xiàn)死亡后較難接受的重要原因。

2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和有效預(yù)防落實(shí)不力手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)不強(qiáng)，或者缺乏?？漆t(yī)生評(píng)估，導(dǎo)致手術(shù)雖然成功，但還是患者死亡后果，誘發(fā)醫(yī)患糾紛。腫瘤術(shù)后常規(guī)化療的老年患者，因心肺功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防不到位，化療過程患者猝死，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.2.4 病情告知制度不落實(shí)在患者病情變化前，有較多病歷的病程記錄未體現(xiàn)出告知內(nèi)容，盡管醫(yī)師在患者診療期間可能與患方家屬進(jìn)行了多次交流，但病情急劇變化時(shí)患方亦很難接受，如果嚴(yán)格執(zhí)行告知制度并及時(shí)簽字，在一定程度上豐富了醫(yī)師自我保護(hù)措施。如，一位85歲高齡患者夜間出現(xiàn)心衰、死亡，其長子陪護(hù)在旁，表示放棄氣管插管、電除顫等急救措施，但未簽署相應(yīng)知情同意書，被隨后趕來的子女質(zhì)疑院方搶救不力，院方則喪失書證，輸?shù)艄偎尽?/p>

3 討論

因受醫(yī)務(wù)人員接受教育層次不均、工作經(jīng)驗(yàn)不足等影響，在醫(yī)療行為過程中發(fā)生醫(yī)療缺陷是難免的，雖然很多醫(yī)療缺陷與患者死亡構(gòu)不成因果關(guān)系，但由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛確使院方蒙受很大損失。通過定期組織缺陷分析，梳理減少或避免缺陷的措施，應(yīng)列為醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3.1 要高度重視病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)病歷是醫(yī)務(wù)人員客觀、完整記錄患者診療過程的重要文件，是進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研、教育訓(xùn)練的基礎(chǔ)資料，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[3]。病歷資料中要素條件、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、行文格式等都有其明確要求，熟悉掌握病歷書寫規(guī)范，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員分級(jí)管理、按程序診療、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身保護(hù)均具有積極的意義。從上述分析中可看出，部分醫(yī)師對(duì)入院記錄、病程記錄基本要求掌握不清，出現(xiàn)較多缺陷。職能部門、質(zhì)控部門要持續(xù)關(guān)注病歷書寫新要求，每年組織兩次以上規(guī)范化培訓(xùn)及考核，提高各級(jí)醫(yī)師病歷書寫水平。

3.2 要不斷強(qiáng)化基本理論持續(xù)性學(xué)習(xí)基本理論是病歷質(zhì)量的有力支撐，也是提升診療思維模式、科學(xué)預(yù)斷病情發(fā)展的基礎(chǔ)。隨著目前醫(yī)療設(shè)備、診療設(shè)備的換代更新，部分醫(yī)師對(duì)醫(yī)技檢驗(yàn)檢查的依賴性衰減了對(duì)基本理論學(xué)習(xí)掌握的熱情，時(shí)有顧此失彼，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上發(fā)生問題。在上述病歷中，發(fā)生了因心功能評(píng)價(jià)不到位，預(yù)防措施不完善，導(dǎo)致患者死亡的糾紛案例。

3.3 要定期組織醫(yī)療制度警示性教育要通過經(jīng)常性地開展“規(guī)章制度學(xué)習(xí)月”、“醫(yī)療損害之法制講堂”、“模擬法庭”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，增強(qiáng)自我質(zhì)控和自我防護(hù)能力。另一方面，也要進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)的宣傳教育，組織相關(guān)專題培訓(xùn)，時(shí)刻提醒每名醫(yī)務(wù)工作者樹立“大質(zhì)量觀”的概念[4]。

3.4 要持續(xù)強(qiáng)化環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量監(jiān)控依托醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，利用病歷全程動(dòng)態(tài)質(zhì)控體系[5]，加大對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量的監(jiān)督檢查。通過醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)要求自我質(zhì)控、上級(jí)醫(yī)師和科主任及時(shí)審簽、質(zhì)控專家時(shí)時(shí)監(jiān)控反饋及持續(xù)跟蹤，減少病歷書寫錯(cuò)誤及不足。同時(shí)，職能管理部門要有效跟進(jìn)，支持質(zhì)控專家嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)查出問題，減少檢查人員與被檢人員矛盾。

3.5 要切實(shí)加大病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲力度通過每周病歷講評(píng)、每月質(zhì)控通報(bào)、每季度病歷質(zhì)量分析等形式，糾錯(cuò)促優(yōu)，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，罰到明處，獎(jiǎng)到面上。上級(jí)醫(yī)師和科室領(lǐng)導(dǎo)作為一線把關(guān)專家，要承擔(dān)一定比例的連帶責(zé)任，同獎(jiǎng)同罰，共同促進(jìn)。對(duì)科室領(lǐng)導(dǎo)不重視，醫(yī)務(wù)人員屢禁不改人員，職能部門帶質(zhì)控專家蹲點(diǎn)指導(dǎo)，表明職能部門抓病歷質(zhì)量的態(tài)度，濃厚全院重視醫(yī)療質(zhì)量的氛圍。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉旭，張慧民，楊杰.死亡病歷檔案管理存在的問題及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009，7(6)：56-57.

[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2013.

[3]許鋒.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院67份死亡病歷質(zhì)量分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(7)：657-658.

[4]劉長偉.某醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷分析[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(5)：45-47.

[5]周軍，劉勁紅，陳黎.加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1)：32-33.

Medical negligence，medical nursing errors，medical problems and the medical nursing defects that occur in the daily medical work are collectively known as medical defects.Under the current situation of the worsening relations between patients and doctors，the hospital death is more likely to give rise to medical disputes.Therefore，strengthening the defect analysis of medical death records and improving consciousness of self-control and self-discipline of medical staff should be placed in the outstanding position of hospital quality management.The paper systematically reviews the quality control point deduction items of 102 medical death records in an army central hospital in 2013，which aims to figure out the common defects and the sensitive statements that can easily cause doctor-patient disputes in medical records and put forward the corresponding measures.

Medical record；Defect analysis；Countermeasures

2015-01-15)

1005-619X(2015)10-1112-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.050

250031濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院

紀(jì)永水