趙海生+張曉華

[摘要] 目的 探討老年患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的效果。 方法 回顧性分析2007～2012年我院行腹腔鏡膽總管切開取石治療的老年患者128例，設(shè)立為觀察組，另選擇2007～2012年應(yīng)用開腹取石術(shù)治療的老年患者100例作為對(duì)照組。 結(jié)果 與開腹膽總管切開取石術(shù)比較，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；膽道鏡；腹腔鏡下膽道鏡膽總管切開探查取石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-198-03

膽總管結(jié)石是臨床常見的肝膽外科疾病之一，傳統(tǒng)治療方法以開腹膽總管切開取石術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多；老年患者重要器官功能發(fā)生退行性變化，且常合并不同程度的慢性疾病，手術(shù)耐受性下降；隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展和完善，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。2007～2012年我院應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石治療老年膽總管結(jié)石患者128例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007～2012年我院行腹腔鏡膽總管切開取石治療的老年患者128例，設(shè)立為觀察組，術(shù)前均行CT、B超影像學(xué)檢查確診。既往均有不同程度的右上腹疼痛病史，無嚴(yán)重的合并癥及腹部手術(shù)史。多數(shù)合并高血壓、心臟病、糖尿病，慢性支氣管哮喘等。其中男68例，女60例。年齡60～90歲，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)4例；其中急性化膿性膽管炎14例，單純膽總管結(jié)石合并膽囊炎73例，膽總管結(jié)石合并膽原性胰腺炎32例，合并左肝外側(cè)葉切除8例，肝右后葉切除1例。另選擇2007～2012年應(yīng)用開腹取石術(shù)治療的老年患者100例作為對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組術(shù)中經(jīng)切開的膽總管進(jìn)鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用取石網(wǎng)套或在膽道鏡指導(dǎo)下取石。所有患者術(shù)中留置T管，126例術(shù)后6～8周返院行T管造影，經(jīng)竇道膽道鏡檢查取石后，放置引流管夾閉，無腹痛、寒熱、黃疸后拔管。1例因拒絕再次膽道鏡檢查而在3周拔管出院，1例外院膽道鏡檢查，隨訪不成功。腹腔鏡進(jìn)鏡方式：臍下弧形切口、劍突下2橫指切口，右側(cè)肋緣下2個(gè)切口分別長度：10mm、10mm、5mm、5mm。對(duì)照組行開腹取石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量資料采用（）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組128例中轉(zhuǎn)開腹4例，其中開展早期中轉(zhuǎn)開腹2例，另2例中轉(zhuǎn)開腹：1例因既往腹部手術(shù)史兩次，術(shù)中膽總管辨認(rèn)困難，而中轉(zhuǎn)開腹；1例為有膽囊切除病史，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化病史，膽總管前方有冠狀血管擴(kuò)張呈漫狀，行中轉(zhuǎn)開腹；觀察組一次性取石率達(dá)97.0%（125/128），術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管或肝總管結(jié)石117例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石68例。對(duì)照組一次性取石率達(dá)93.3%（112/120），兩組比較差異不顯著。拔T管前膽道鏡檢查，其中膽道鏡分次取石54例，均為膽總管多發(fā)性結(jié)石病歷，部分伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中4例術(shù)前為膽總管結(jié)石，術(shù)中取盡結(jié)石，術(shù)后檢查（B超及膽道造影）均未見結(jié)石，但膽道鏡術(shù)后再次檢查取出結(jié)石。術(shù)后觀察組發(fā)生膽瘺1例，再次膽道感染1例。對(duì)照組發(fā)生膽瘺6例，再次膽道感染4例。兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較見表1。觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。但觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組。

3 討論

3.1 膽道鏡直視下取石的優(yōu)勢(shì)及經(jīng)驗(yàn)

近年來，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，腹腔鏡和膽道鏡等在導(dǎo)管結(jié)石的手術(shù)中的使用得到了推廣[2-3]。老年患者體質(zhì)較弱，應(yīng)當(dāng)采取創(chuàng)傷更小的方式，應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)，其中膽道鏡直視下取石準(zhǔn)確可靠，根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度的不同可到達(dá)肝臟的不同分級(jí)膽管，并可沖洗膽道，減少結(jié)石復(fù)發(fā)和殘石率；同時(shí)可檢查膽管的其他病變，可觀察判斷膽總管下端是否通暢，奧狄氏括約肌收縮功能，反流情況。但術(shù)中要充分考慮到腹腔鏡戳卡和T管放置位置、腹腔內(nèi)T管的長度曲度，以免對(duì)二次竇道膽管取石有一定影響，T管放置要求應(yīng)同樣要求腹內(nèi)段盡量短（在保證腹壁縫合牽拉有一點(diǎn)富裕的前提下，避免T管從膽管內(nèi)拉出），一方面有助于竇道形成，另一方面也有助與膽道鏡使用；同時(shí)T管應(yīng)盡量與膽總管、肝總管保持垂直，避免形成角度過小，導(dǎo)致膽道鏡再次取石進(jìn)入困難，或網(wǎng)籃無法進(jìn)入通道打折處，導(dǎo)致操作困難。T管要充分符合膽總管直徑要求，避免T管臂段較長、過大，阻塞部分膽管，導(dǎo)致黃疸發(fā)生。對(duì)于直徑過細(xì)膽總管，或與術(shù)前檢查不相符的情況，術(shù)中剪開或電凝溝切開膽總管時(shí)，避免有與方向把握不準(zhǔn)而導(dǎo)致切開大部分膽總管周徑，加之T管放置困難，牽拉，膽總管周徑離斷大于1/2，膽總管術(shù)后狹窄，或完全離斷膽總管，需行膽腸吻合的情況[4-6]。

3.2 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)

觀察組早期中轉(zhuǎn)開腹2例，LCBDE術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹常見于二次手術(shù)、伴有肝硬化及膽總管表面布有明顯冠狀靜脈曲張網(wǎng)；膽囊已切除，膽囊三角處致密粘連、解剖困難，無法辨認(rèn)膽總管；或發(fā)生副損傷需開腹處理；發(fā)生氣腹等影響其他臟器功能的如心肺功能改變，不能支持等，因此適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是術(shù)者明智的選擇，任何不顧患者的局部情況，企圖依靠腹腔鏡完成手術(shù)的觀點(diǎn)都是危險(xiǎn)的；對(duì)全身情況較差，為回避風(fēng)險(xiǎn)，可考慮行膽道穿刺引流，暫緩解癥狀，擇期手術(shù)也是相當(dāng)不錯(cuò)的選擇[7-8]。endprint

3.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估與處理

（1）漏膽：①T管的短臂最好>1.5cm；②縫合最好使用無損傷細(xì)針，針距1.5～2mm，間斷縫合；③縫合完畢后向T管注水檢查有無滲漏；④為防止針眼漏膽，縫合處可噴涂醫(yī)用生物凝膠后，用大網(wǎng)膜粘貼；⑤拔T管時(shí)間最好長于6周，對(duì)于糖尿病、飲食和營養(yǎng)情況較差、高齡等患者需適當(dāng)延遲[9-14]。（2）殘石：對(duì)于膽總管殘余結(jié)石術(shù)后可經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石，結(jié)石大時(shí)可通過液電碎石后取石；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下端狹窄，可術(shù)中或術(shù)后行EST。

綜上所述，腹腔鏡和膽道鏡取石術(shù)對(duì)老年患者是有效的和安全的，是老年患者治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有效的方法之一，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周利人.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（32）：59-60.

[2] 余守江，王國興，張?jiān)シ?腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合在膽管結(jié)石手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，1（2）：58-59.

[3] 蔡忠方，王惠春，戚曉亮.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].山東醫(yī)藥，2011，51（34）：57.

[4] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al.Laparoscopiccommon bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2165.

[5] 王舟翀，羅浩.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)的現(xiàn)況與進(jìn)展[J].肝膽外科雜志，2012，20（4）：313-314.

[6] 鄧和軍，李慶東，冉崇新，等.開腹膽道手術(shù)器械在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜 志，2006，11（1）：57.

[7] 孫文郁，姜曉峰，姜洪磊，等.腹腔鏡和十二指腸及膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石26例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13（2）：160-161.

[8] 陳剛紅，馬學(xué)強(qiáng)，朱鐵明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（8）：692-694.

[9] 袁增江，秦瑞峰.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)36例臨床經(jīng)驗(yàn)與分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010（7）：834-835.

[10] 李崗山，劉云，周劍寅，等.腹腔鏡膽總管探查的若干問題探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（12）：1312-1315.

[11] 陳榮海，李富生.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)的臨床療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（5）：628-630.

[12] 賈智碩.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)和T管引流術(shù)的比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（9）：97-98.

[13] 袁增江，秦瑞峰.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)36例臨床經(jīng)驗(yàn)與分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010（7）：834-835.

[14] 劉郁，于亮，段紹斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（10）：40-42.

（收稿日期：2014-08-28）endprint