陶艾彬+陶天娜+郭俊芳+真亞+鮑中華

[摘要]目的 觀(guān)察腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的血壓變化及用藥情況，觀(guān)察該手術(shù)對(duì)血壓的影響。 方法 對(duì)比觀(guān)察15名于本院行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月血壓變化，觀(guān)察術(shù)后血壓達(dá)標(biāo)率；對(duì)比觀(guān)察術(shù)前術(shù)后藥物使用種類(lèi)及并發(fā)癥。 結(jié)果 患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月收縮壓分別為（164±14）mm Hg、 （138±11）mm Hg、（138±8）mm Hg、（135±7）mm Hg；舒張壓分別（98±10）mm Hg、（84±9）mm Hg、（83±7）mm Hg、（81±8）mm Hg；收縮壓和舒張壓術(shù)前與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)率分別為66.7%、80.0%、86.7%?；颊叻幏N類(lèi)由術(shù)前的（3.6±0.9）種降至術(shù)后的（2.4±0.8）種（P<0.05）；所有患者均未發(fā)現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)論 腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓有效、安全；術(shù)后降壓效應(yīng)有一定的時(shí)間延續(xù)性。

[關(guān)鍵詞]腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)；頑固性高血壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-34-03

高血壓在成人中發(fā)病率約為25%，根據(jù)人口總數(shù)及高血壓中心推算，約有30%的高血壓患者在改善生活方式基礎(chǔ)上，同時(shí)規(guī)范、足量使用3種不同機(jī)制降壓藥物（包含利尿劑）血壓仍不達(dá)標(biāo)，或需要使用4種或者以上的藥物方能使血壓達(dá)標(biāo)，這稱(chēng)之為頑固性高血壓[1]。重要的是，即使輕微的血壓值降低，都將使得心血管病發(fā)病率與死亡率的顯著降低，因此對(duì)頑固性高血壓患者的血壓控制顯得尤為重要。本研究選取2012年9月～2013年12月于本院行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)（renal sympathetic denervation，RDN）15名患者，觀(guān)察其血壓變化，以觀(guān)察手術(shù)對(duì)頑固性高血壓患者血壓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀(guān)察對(duì)象

選取2012年9月～2013年12月于本院行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)其中的15名頑固性高血壓患者為觀(guān)察對(duì)象。所有患者均為原發(fā)性高血壓，符合頑固性高血壓定義（入選患者均服用包括利尿劑在內(nèi)的3種及以上降壓藥物，血壓仍未控制達(dá)標(biāo)者，使用4種降壓藥物，血壓控制達(dá)標(biāo)者目前本科室尚未行手術(shù)治療）。其中男9名，女6名，年齡35～69歲。其中兩名患者合并2型糖尿病，1名患者合并室性心動(dòng)過(guò)速行ICD植入，術(shù)后電風(fēng)暴。

1.2 主要手術(shù)器械

圣尤達(dá)公司6FJR4.0造影導(dǎo)管；美敦力公司7F冷鹽水消融導(dǎo)管；強(qiáng)生公司射頻消融儀及冷鹽水灌注泵。

1.3 腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)

均以右側(cè)股動(dòng)脈為手術(shù)路徑；行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影提示腎動(dòng)脈均無(wú)狹窄，不存在多條腎動(dòng)脈，其腎動(dòng)脈主干直徑>4 mm且長(zhǎng)度>20 mm。在嗎啡鎮(zhèn)痛下，予以選擇能量8～10W，40℃，分別由左、右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端至近端螺旋形選擇6個(gè)消融點(diǎn)進(jìn)行消融，每點(diǎn)消融時(shí)間80s；每點(diǎn)選擇時(shí)均予以冷鹽水消融導(dǎo)管尾部注入照影劑，以確保每個(gè)消融電不重復(fù)且貼靠良好；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，出現(xiàn)迷走反射時(shí)使用阿托品拮抗。消融后復(fù)行雙腎動(dòng)脈造影，排除醫(yī)源性腎動(dòng)脈夾層、狹窄后撤管、拔鞘。見(jiàn)圖1。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

觀(guān)察術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），收縮壓<140mm Hg及舒張壓<90mm Hg為血壓達(dá)標(biāo)，統(tǒng)計(jì)血壓達(dá)標(biāo)率；記錄術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月服藥種類(lèi)，觀(guān)察術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以（）表示，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)不同時(shí)間段血壓值是否符合正態(tài)性分布。不同時(shí)間段血壓及腎功能變化比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月患者應(yīng)用的藥物種類(lèi)比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平比較

15例患者行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)后血壓有進(jìn)行性下降趨勢(shì)，術(shù)后1、3、6個(gè)月血壓分別下降26/14mm Hg、26/15mm Hg、29/17mm Hg，較術(shù)前血壓相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血壓達(dá)標(biāo)率

本科所行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)患者均為血壓未達(dá)標(biāo)患者，術(shù)后1個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)患者為10例，至術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)患者分別為12例、13例，達(dá)標(biāo)率分別為66.7%、80.0%、86.7%，分別較術(shù)前增高（P<0.05），其中術(shù)后6個(gè)月達(dá)標(biāo)率較術(shù)后1個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且有進(jìn)行性增高趨勢(shì)。

2.3 服藥種類(lèi)

患者術(shù)前服藥種類(lèi)為（3.6±0.9）種，術(shù)后為（2.4±0.8）種，較術(shù)前有減少（P<0.05）；其中1名患者在術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)完全停用降壓藥物，家庭監(jiān)測(cè)血壓正常。

2.4 腎功能指標(biāo)

所有患者術(shù)前行腎功能檢測(cè)均正常，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪(fǎng)腎功能均無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

2.5 其他

1名合并2型糖尿病患者術(shù)后停用三餐前阿卡波糖（其他降糖藥物未減量）后血糖亦能控制理想，1名ICD術(shù)后電風(fēng)暴患者術(shù)后起搏器程控隨訪(fǎng)未有事件發(fā)生。所有手術(shù)患者均未有腎動(dòng)脈夾層、狹窄，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，血腫等近期并發(fā)癥，未有持續(xù)性、間隙性腰痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

交感神經(jīng)活性增加可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、腎素等分泌，促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)一步激活，水鈉潴留增加，是頑固性高血壓發(fā)生和維持的重要機(jī)制之一[2]。同時(shí)，對(duì)腎動(dòng)脈的解剖研究明確，約50%的腎交感神經(jīng)分布在腎動(dòng)脈內(nèi)壁 0.5～1.0mm 的管壁中，而近 80%的腎交感神經(jīng)分布在腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)端，這為RDN手術(shù)提供了相關(guān)解剖學(xué)依據(jù)[3]。RDN術(shù)可通過(guò)損傷腎動(dòng)脈壁周?chē)慕桓袀鞒?、傳入纖維，減低交感神經(jīng)活性。2009年Symplicity HTN-1 （Symplicity Hypertension）研究結(jié)果顯示，RDN術(shù)可使頑固性高血壓患者血壓有效降低，部分患者降壓效果可持續(xù)24個(gè)月，明確了RDN手術(shù)臨床應(yīng)用的有效性及可行性[4]。隨后多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究Symplicity HTN-2進(jìn)一步確定了RDN術(shù)在頑固性高血壓中的降壓效果[5]。在一項(xiàng)納入10個(gè)行RDN手術(shù)中心的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，RDN術(shù)對(duì)頑固性高血壓有明確的降壓作用，且術(shù)前基礎(chǔ)血壓越高、RDN術(shù)后降壓幅度越明顯[6]。本研究發(fā)現(xiàn)RDN能有效降低頑固性高血壓患者的收縮壓及舒張壓，且降壓達(dá)標(biāo)率有進(jìn)行性增高趨勢(shì)，與上述研究結(jié)果一致。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)采用7F冷鹽水消融導(dǎo)管消融安全、有效，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，消融過(guò)程中采用冷鹽水尾管注入造影劑的方法有助于判斷消融點(diǎn)位置及與腎動(dòng)脈內(nèi)壁貼靠狀況，更利于有效消融。有回顧性分析顯示，在頑固性高血壓患者采用RDN術(shù)后，約10%～20%的患者可減少降壓藥物數(shù)量，但仍有10%～25%的患者需要增加用藥數(shù)量[7]。本研究所觀(guān)察的頑固性高血壓患者RDN術(shù)后降壓藥物使用種類(lèi)均有降低，但剩余藥物使用劑量較術(shù)前無(wú)變化。endprint

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓合并2型糖尿病患者，在RDN術(shù)后，可減少降糖藥物使用，其機(jī)制與增加胰島素敏感性有關(guān)[8]。在豬的心肌缺血/再灌注模型中，RDN術(shù)可有效減少室性早搏及室顫的發(fā)生率；本研究中亦發(fā)現(xiàn)行RDN術(shù)后可減少I(mǎi)CD術(shù)后電風(fēng)暴發(fā)生，其機(jī)制可能與降低交感活性有關(guān)[9-10]。

綜上所述，RDN術(shù)對(duì)頑固性高血壓患者的短期降壓效果是明確的，但降壓效果不能100%達(dá)標(biāo)，且不能完全替代藥物治療，其長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀(guān)察[11]。RDN術(shù)對(duì)糖代謝及心律失常的治療顯示出一些有益作用，但具體療效及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究明確[12]。

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（收稿日期：2014-10-05）endprint

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓合并2型糖尿病患者，在RDN術(shù)后，可減少降糖藥物使用，其機(jī)制與增加胰島素敏感性有關(guān)[8]。在豬的心肌缺血/再灌注模型中，RDN術(shù)可有效減少室性早搏及室顫的發(fā)生率；本研究中亦發(fā)現(xiàn)行RDN術(shù)后可減少I(mǎi)CD術(shù)后電風(fēng)暴發(fā)生，其機(jī)制可能與降低交感活性有關(guān)[9-10]。

綜上所述，RDN術(shù)對(duì)頑固性高血壓患者的短期降壓效果是明確的，但降壓效果不能100%達(dá)標(biāo)，且不能完全替代藥物治療，其長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀(guān)察[11]。RDN術(shù)對(duì)糖代謝及心律失常的治療顯示出一些有益作用，但具體療效及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究明確[12]。

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（收稿日期：2014-10-05）endprint

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓合并2型糖尿病患者，在RDN術(shù)后，可減少降糖藥物使用，其機(jī)制與增加胰島素敏感性有關(guān)[8]。在豬的心肌缺血/再灌注模型中，RDN術(shù)可有效減少室性早搏及室顫的發(fā)生率；本研究中亦發(fā)現(xiàn)行RDN術(shù)后可減少I(mǎi)CD術(shù)后電風(fēng)暴發(fā)生，其機(jī)制可能與降低交感活性有關(guān)[9-10]。

綜上所述，RDN術(shù)對(duì)頑固性高血壓患者的短期降壓效果是明確的，但降壓效果不能100%達(dá)標(biāo)，且不能完全替代藥物治療，其長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀(guān)察[11]。RDN術(shù)對(duì)糖代謝及心律失常的治療顯示出一些有益作用，但具體療效及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究明確[12]。

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