周 衡

良好的醫(yī)患關(guān)系是實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的重要保障，它必須建立在有效的醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)上，迄今為止，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校還沒有專門設(shè)立醫(yī)患溝通課程，而醫(yī)學(xué)生由于實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的不足，在步入臨床工作時(shí)缺乏相應(yīng)的醫(yī)患溝通技能[1]。為了改變這一現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)院校采取了多種措施，也取得了一定的成果，但如何用量化的標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)患關(guān)系技能培養(yǎng)的效果，一直是困擾教師們的問題。

2001年，Makou編制了SEGUE量表用于評(píng)價(jià)醫(yī)療溝通技能的教學(xué)與培訓(xùn)效果。作為一種教學(xué)工具，SEGUE量表在教學(xué)實(shí)踐中取得了積極的效果，既有穩(wěn)定的可操作性，又在不同的評(píng)估者之間保證了足夠的信度，因而日益得到廣泛的應(yīng)用[2]。本研究通過SEGUE量表評(píng)價(jià)腦血管病臨床見習(xí)課中醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的效果，以期對(duì)今后的教學(xué)工作提出借鑒。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五系2009級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生30名，男生14名，女生16名。

1.2 研究方法

1.2.1 SEGUE基線評(píng)分 在腦血管病見習(xí)課中，邀請(qǐng)腦血管病標(biāo)準(zhǔn)化患者，要求參加本研究的醫(yī)學(xué)生完成從詢問病史、簡單查體到交代病情的過程。根據(jù)每名醫(yī)學(xué)生在溝通技能方面的表現(xiàn)，評(píng)出SEGUE得分并存檔作為基線數(shù)據(jù)。

1.2.2 教學(xué)方法 選擇2名具備中國醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師作為指導(dǎo)教師，選擇中國醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的“醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”系列課程標(biāo)準(zhǔn)教材和中國醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)體系中“與患者及其家屬建立和諧關(guān)系”、“病史采集”、“病情告知”及“解釋病情/制定雙方同意的治療計(jì)劃”4個(gè)模塊作為主要授課內(nèi)容[3]。采取理論課與小組討論、標(biāo)準(zhǔn)化患者實(shí)習(xí)相結(jié)合的方式。

每次理論課之后，組織學(xué)生進(jìn)行分組討論，結(jié)合教材及臨床醫(yī)療實(shí)踐中提供的個(gè)案，引導(dǎo)學(xué)生提出解決醫(yī)患溝通問題的方法并加以點(diǎn)評(píng)，幫助學(xué)生設(shè)計(jì)具有人文精神的醫(yī)患溝通技巧。要求學(xué)生在醫(yī)患溝通的過程中做到以下幾個(gè)要點(diǎn)：①儀表端莊；②事先充分了解患者的背景資料；③應(yīng)用啟發(fā)式的提問方式；④由于腦血管病患者中老年人比較多，有些患者存在不同程度的贅述，給患者充分表達(dá)的機(jī)會(huì)，在合適的機(jī)會(huì)用合適的方法，把患者的敘述引導(dǎo)到正確的方向；⑤充分了解患者的訴求；⑥在交流過程中，及時(shí)做出階段性總結(jié)，并與患者進(jìn)行信息核對(duì)。

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)估 在教學(xué)過程結(jié)束后，再次邀請(qǐng)與基線評(píng)估時(shí)不同的標(biāo)準(zhǔn)化患者，應(yīng)用SEGUE量表對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能進(jìn)行評(píng)測(cè)。該量表包括5個(gè)維度、25個(gè)子項(xiàng)目：即準(zhǔn)備（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patients perspective）、結(jié)束（end the encounter）；在溝通過程中，溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)1次就給分，溝通技巧項(xiàng)有1次沒有做到就不給分。并將評(píng)測(cè)結(jié)果與基線評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有顯著性。

2 結(jié)果

醫(yī)患溝通技能教學(xué)前SEGUE基線評(píng)分（12.42±2.80）；教學(xué)結(jié)束后，SEGUE測(cè)評(píng)得分（17.95±3.56），差異有顯著性（t=4.0，P=0.009）。

3 討論

近年來，醫(yī)患矛盾越來越成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)問題[4-5]，而造成醫(yī)患矛盾升級(jí)的一個(gè)主要原因就在于兩者之間缺乏有效的溝通手段[6]。缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生尤其需要在這方面得到引導(dǎo)。已有研究表明，通過正規(guī)而有計(jì)劃的訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧可以得到有效地提高[7]。而良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高患者的醫(yī)療依從度[8]，并有效地避免可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾[9]。

人文醫(yī)學(xué)是對(duì)醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)涵的概括和抽象，它包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)方法學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)學(xué)美學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)邏輯學(xué)等。作為一個(gè)新的學(xué)科群，人文醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)走向成熟的標(biāo)志[10]。人文醫(yī)學(xué)的核心是以人文本，關(guān)注人的社會(huì)屬性。在有限的授課時(shí)間之中，我們提煉了醫(yī)學(xué)心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合實(shí)例，幫助醫(yī)學(xué)生搭建人文醫(yī)學(xué)的理念。此外，我們重點(diǎn)做了以下兩項(xiàng)工作：一是師資選擇，我們選擇了具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)授課，同時(shí)要求授課醫(yī)師經(jīng)過正規(guī)的人文醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，以此保證教學(xué)質(zhì)量；二是選擇適宜的實(shí)習(xí)病種，在神經(jīng)內(nèi)科疾病譜當(dāng)中，腦血管病占據(jù)了相當(dāng)大的比例，這部分患者多集中于中老年，其年齡、病情、癥狀、治療及面對(duì)的心理問題相對(duì)接近。由于腦血管病屬于醫(yī)學(xué)院本科生神經(jīng)病學(xué)課程的重點(diǎn)部分，醫(yī)學(xué)生對(duì)其了解相對(duì)更加深刻，因此，我們以腦血管病為切入點(diǎn)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化患者，將人文醫(yī)學(xué)的理念融入醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)課程之中，通過這一課程，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力有了明顯的提高。

在既往的教學(xué)工作中，如何量化教學(xué)成果一直是困擾教師的一個(gè)問題，尤其是針對(duì)醫(yī)患溝通技巧這類偏重實(shí)際操作的課程，很難用筆試、口試等傳統(tǒng)方式來衡量教學(xué)效果。在本研究中，我們選擇了SEGUE量表來達(dá)到這一目的。

21世紀(jì)初，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)確立了6項(xiàng)指標(biāo)用以評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的各項(xiàng)醫(yī)療實(shí)踐技能[11]，經(jīng)過多年檢驗(yàn)，這幾項(xiàng)指標(biāo)兼具實(shí)用性、有效性及可靠性，SEGUE量表正是其中之一[12]。十余年來，SEGUE的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到了包括在校醫(yī)學(xué)生在內(nèi)的范疇[13]。

SEGUE量表的價(jià)值在于提供了一種用于醫(yī)患溝通技巧這一特殊領(lǐng)域的可以量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]。它的問題設(shè)置簡單明了，可以用“是/不是”這樣的問題來判斷醫(yī)學(xué)生是否完成了醫(yī)患溝通的各項(xiàng)任務(wù)。通過這一量表，不但可以評(píng)價(jià)已有的教學(xué)效果，還可以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患溝通中醫(yī)學(xué)生存在的問題，為今后的教學(xué)提供目標(biāo)[15]。SEGUE量表的優(yōu)點(diǎn)還在于它良好的內(nèi)部連貫性、可靠的信度及較強(qiáng)的實(shí)用性[16]。通過SEGUE量表，教師可以了解教學(xué)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)有的教學(xué)方案是否需要調(diào)整，做到有的放矢。

人文醫(yī)學(xué)的理念可以提高醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)課程的教學(xué)效果，SEGUE量表可以為教學(xué)效果提供有效的評(píng)價(jià)手段。

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