劉東濤，周立春

中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南推薦意見[1]：對于非心源性栓塞性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板二級預防治療，氯吡格雷（75 mg/d）或者阿司匹林（50～325 mg/d）。2014年短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識推薦：具有高復發(fā)風險的急性非心源性TIA或輕型卒中急性期患者應盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林21 d治療，隨后氯吡格雷單藥治療，總療程90 d[2]。但部分患者長期應用抗血小板聚集藥物尤其雙抗治療增加出血風險，因此臨床上應該根據患者具體情況制訂個體化的抗血小板聚集藥物治療策略，以期達到最佳臨床效果，同時避免出血風險。本研究在急性非心源性卒中患者急性期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，急性期之后根據血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）結果選擇敏感抗血小板聚集藥物治療，隨訪3個月后的臨床預后及并發(fā)癥情況，以便為臨床提供最佳抗血小板聚集藥物治療方案。

1 材料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2013年1月至2014年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)神經內科住院的根據急性卒中治療org 10 172試驗（Trial of org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型選擇急性非心源性卒中患者162例，分為個體化治療組（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷14 d，后根據TEG結果選擇阿司匹林或氯吡格雷）54例、阿司匹林組54例、氯吡格雷組54例，所有入選患者均行TEG檢測。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 ①所有入選患者均經頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實為急性缺血性卒中患者；②發(fā)病48 h以內；③年齡18～75歲，性別不限；④神志清楚；⑤均服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d或同時服用兩種抗血小板藥物時間7 d以上；⑥患者或監(jiān)護人簽署知情同意書，能夠配合檢查并完成3個月隨訪者。

1.3 排除標準 ①有急慢性血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾??；②嚴重肝腎功能不全患者；③凝血功能異常者；④血小板計數(shù)＜100×109L或＞450×109L；⑤溶栓患者；⑥研究者認為不適宜參加臨床試驗患者。

1.4 基礎資料收集及隨訪 由神經內科醫(yī)師收集入組患者基線資料，包括年齡、性別、卒中危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、既往卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史）。由一名神經內科醫(yī)師完成門診隨訪，進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scal，NIHSS）評分及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評分。

1.5 主要試劑及儀器 血栓彈力圖分析儀（thrombelastograph analyzer）（Haemoscope公司生產型號：GE5000）進口試劑包括高齡土促進劑（1%高嶺土液）及原廠質控（對照）、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢ a因子混合而成）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）。美國BD公司生產的真空抽血管包括肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管；阿司匹林為拜耳醫(yī)藥保健公司生產。氯吡格雷為杭州賽諾菲公司生產。

1.6 主要檢測方法 所有入組患者服用阿司匹林和（或）氯吡格雷第7天清晨抽取肘正中靜脈血以檢測AA途徑誘導血小板抑制率、ADP途徑誘導血小板抑制率。使用4個通道進行檢測：高嶺土、F、F+AA、F+ADP。清晨空腹抽取靜脈全血包括1個肝素化抗凝管和1個枸櫞酸抗凝管，在取血后2 h內檢測。枸櫞酸抗凝管要＞15 min后檢測，第1通道，從枸櫞酸管中抽1 ml血樣加入到高嶺土管。再吸取340μl的高嶺土處理過的血樣注入已預熱的藍色試杯（事前加入0.2 mol/L氯化鈣20μl）其余3通道吸10μl的測試劑F到2、3、4通道的普通杯。加10μl的ADP到通道3的小杯中；加10μl的AA到通道4的空白試杯中。吸取360μl肝素化的全血注入通道到2、3、4通道的普通杯，反復吸取試杯中的血樣3次使之混合。TEG軟件根據檢測結果自動計算出血小板ADP抑制率和AA抑制率。

1.7 評定標準 AA途徑抑制率（AA%）≥50%為敏感，20%～49%為中介，≤20%為耐藥。ADP途徑抑制率（ADP%）≥30%為敏感，10%～29%為中介，＜10%為耐藥[3-4]。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理和統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組比較Wilcoxon秩和檢驗，多組比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，用卡方檢驗或Fisher確切檢驗分析。所有統(tǒng)計分析均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般基線特征 三組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、既往卒中史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、吸煙和飲酒以及入院時NIHSS評分、ADL評分情況比較差異無顯著性（表1）。

2.2 不同分組抗血小板聚集抑制率比較 個體化治療組AA途徑誘導的血小板抑制率中位數(shù)為93.2%（77.45%，98.35%），阿司匹林組AA途徑誘導的血小板抑制率中位數(shù)為73.05%（40.8%，92.75%），兩者相比差異有顯著性（P＜0.05）。個體化治療組ADP途徑誘導的血小板抑制率中位數(shù)為50.4%（27.62%，67.25%），氯吡格雷組ADP途徑誘導的血小板抑制率中位數(shù)為20.5%（5.1%，53.5%），兩組相比差異有顯著性（P＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者神經功能缺損情況比較 三組患者入院第14天及3個月NIHSS及ADL評分比較差異有顯著性（P＜0.05），應用Mann-Whitney U進一步進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)個體化治療組組優(yōu)于阿司匹林組或氯吡格雷組（P＜0.05），阿司匹林組與氯吡格雷組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 三組患者臨床基線資料[n=54（%）]

表2 三組患者抗血小板聚集抑制率比較

表3 三組患者預后分析比較

3 討論

循證醫(yī)學證據表明抗血小板聚集藥物可以降低心腦血管血栓性疾病的發(fā)病率和死亡率，阿司匹林和氯吡格雷是國內外缺血性卒中急性期及二級預防指南推薦的常用抗血小板聚集藥物。但臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者雖然長期服用阿司匹林或氯吡格雷，仍然再發(fā)卒中，稱為“阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）”或“氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR）”，提示抗血小板治療具有個體差異性[5]。研究報道[6-7]阿司匹林抵抗能夠增加卒中患者再發(fā)卒中和其他血管病事件發(fā)生風險，并增加缺血性卒中的嚴重性和梗死面積；氯吡格雷抵抗同樣增加缺血性血管事件的發(fā)生率[8]。因此，如何正確地選擇抗血小板聚集藥物，對減少卒中和卒中復發(fā)至關重要。近期眾多臨床研究證實卒中早期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板聚集較單藥治療，能提高患者的臨床預后、降低卒中的復發(fā)率、減少患者臨床惡化的發(fā)生率，并不增加出血風險[9-11]。但同樣有些研究發(fā)現(xiàn)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗較單用阿司匹林或氯吡格雷相比，雙抗組明顯增加主要和嚴重出血事件的發(fā)生，并不增加臨床獲益[12-13]。因此，在抗栓治療中如何獲得臨床凈獲益是平衡缺血與出血問題的重點，臨床醫(yī)生應該在了解指南和循證證據的基礎之上，給予患者個體化的治療。

TEG分析儀是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等方面動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的監(jiān)測儀，國際上已廣泛用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療、評估血小板活性和抗血小板效果等方面[14-15]。本研究通過TEG檢測阿司匹林或氯吡格雷誘導的AA或ADP途徑血小板抑制率，根據檢測結果選擇敏感的抗血小板聚集藥物，并評估臨床治療效果。本研究結果顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療7天后AA途徑及ADP途徑誘導的血小板抑制率高于阿司匹林組或氯吡格雷組，差異有顯著性（P＜0.05）。國內學者邱石[16]采用Meta分析的方法分析阿司匹林、氯吡格雷及兩者聯(lián)合應用抗血小板作用的效果，研究共納入5篇病例對照研究，其中阿司匹林組206例，氯吡格雷組205例，聯(lián)合應用組300例，研究提示常規(guī)劑量阿司匹林（100 mg）抗血小板作用優(yōu)于常規(guī)劑量氯吡格雷（75 mg），阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用抗血小板具有協(xié)同作用，與本研究結果一致。雙抗組血小板抑制率較高，提示雙抗對AA或ADP途徑誘導血小板抑制作用具有協(xié)同效應，可能與抑制不同路徑的血小板聚集具有互相促進作用相關。Hobson等[17]發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷具有獨立以及協(xié)同阿司匹林促進花生四烯酸途徑抑制血小板聚集的作用，可以增強阿司匹林抗血小板能力，并且可以提高阿司匹林抵抗患者對于阿司匹林的反應性 其協(xié)同作用機制可能與氯吡格雷參與血小板激活中顆粒釋放的過程，增強了阿司匹林抑制血小板聚集的下游進程有關。

通過血小板功能檢測以預測患者不良心腦血管事件的風險有著重要的臨床意義，而如何在血小板功能檢測的指導下推進個體化抗血小板治療也逐漸成為臨床關注的熱點問題。目前，臨床應用多種檢測血小板功能的方法，超過20 000例患者的研究報告證實，血小板功能檢測提示高殘余血小板活性（high residual platelet reactivity，HRPR）與包括冠脈支架術后支架血栓形成在內的心血管事件風險增高顯著相關。通過血小板功能檢測篩查出HRPR患者，從而調整治療方案，包括使用更大劑量的氯吡格雷或換用新型抗血小板藥物（如普拉格雷或替格瑞洛等），達到更強的血小板抑制作用，從而減少缺血事件，改善臨床預后。目前通過血小板功能檢測指導個體化抗血小板聚集治療更多應用于急性冠脈綜合征患者[18]，在腦血管病方面的研究較少。本研究根據急性缺血性卒中的特點，在急性期之內應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，急性期之后根據TEG結果選擇敏感藥物單抗治療，以期達到最大的臨床獲益，同時避免出血風險。研究得出，根據TEG結果選擇敏感抗血小板聚集藥物能提高患者14 d和3個月的NIHSS評分及ADL評分，并不增加出血的風險。

總結，抗血小板聚集治療是卒中二級預防的三大基石之一，卒中急性期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療能提高患者的預后，但長期應用雙抗治療能增加臨床出血風險。本研究得出在非心源性卒中患者急性期應用雙抗治療，之后選擇敏感的抗血小板聚集藥物安全有效。本研究不足之處在于樣本例數(shù)較少，尚需收集更多樣本進行進一步研究。

1 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010[J]. 中華神經科雜志,2010, 43:154-160.

2 短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組. 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(2014)[J].中華醫(yī)學雜志, 2014, 94:2092-2096.

3 Carroll RC, Worthington RE, Craft RM, et al. Post interventional cardiology urinary thromboxane correlates with PlateletMapping detected aspirin resistance[J]. Thromb Res, 2010, 125:e118-122.

4 Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, et al. Clopidogrel for coronary stenting:Response variability, drug resistence, and the effect of pretreatment platelet reactivity[J]. Circulation, 2003, 107:2908-2913.

5 Topcuoglu MA, Arsava EM, Ay H. Antiplatelet resistance in stroke[J]. Expert Rev Neurother, 2011, 11:251-263.

6 Yi X, Zhou Q, Lin J, et al. Aspirin resistance in Chinese stroke patients increased the rate of recurrent stroke and other vascular events[J]. Int J Stroke, 2013,8:535-539.

7 Zheng AS, Churilov L, Colley RE, et al. Association of aspirin resistance with increased stroke severity and infarct size[J]. JAMA Neurol, 2013, 70:208-213.

8 Szapáry L, Koltai K, Tibold A, et al. Clopidogrel resistance in cerebrovascular disease - results of one year follow up[J]. Orv Hetil, 2015, 156:53-59.

9 Wang C, Yi X, Zhang B, et al. Clopidogrel Plus Aspirin Prevents Early Neurologic Deterioration and Improves 6-Month Outcome in Patients With Acute Large Artery Atherosclerosis Stroke[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2014, 21:453-456.

10 He F, Xia C, Zhang JH, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke[J].J Clin Neurosci, 2015, 22:83-86.

11 Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med, 2013, 369:11-19.

12 Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH):randomised, doubleblind, placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2004,364:331-337.

13 SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al.Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke[J]. N Engl J Med, 2012,367:817-825.

14 Swallow RA, Agarwala RA, Dawkins KD, et al.Thromboelastography:potential bedside tool to assess the effects of antiplatelet therapy[J]. Platelets, 2006,17:385-392.

15 Hobson AR, Petley GW, Dawkins KD, et al. A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombelastography[J].Platelets, 2007, 18:497-505.

16 邱石, 苗鳳茹, 吳濤, 等. 阿司匹林與氯吡格雷抗血小板作用的Meta分析[J]. 山東醫(yī)藥, 2014, 22:40-43.

17 Hobson AR, Qureshi Z, Banks P, et al. Effects of clopidogrel on aspirin specific pathways of platelet inhibition[J]. Platelets, 2009, 20:386-390.

18 王婧, 袁晉青. 血小板功能檢測指導下個體化抗血小板治療的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志, 2013,7:5507-5509.

【點睛】本研究提示急性非心源性卒中患者急性期給予雙抗治療后，根據TEG結果選擇敏感抗血小板聚集藥物能改善患者臨床預后，不增加出血風險。