陳明盈，李 穎，王 力，許保磊，畢 齊

（接上期）

4.9 炎癥和感染

炎癥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化損傷的產(chǎn)生、發(fā)展和穩(wěn)定性具有重要影響。與此同時(shí)，炎癥還具有血栓形成效應(yīng)，使心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）這一主要卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率明顯增高。但是，通過(guò)預(yù)估炎癥狀態(tài)以此估計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)從而優(yōu)化卒中一級(jí)預(yù)防策略的效用仍存在爭(zhēng)議。很多炎性血清標(biāo)志物，包括纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白A、重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2以及白細(xì)胞介素6等都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究證實(shí)了超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-creative protein，hs-CRP）以及重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。除了大量流行病學(xué)研究以及關(guān)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的隨機(jī)臨床試驗(yàn)外，包括醫(yī)師健康研究，世界健康調(diào)查（world health survey，WHS），弗雷明漢心臟研究在內(nèi)的很多流行病學(xué)研究已明確hs-CRP與卒中的關(guān)系。其相對(duì)危險(xiǎn)度（ratio rates，RR）最高與最低三分位數(shù)/四分位數(shù)的范圍1.5～2.0。這種關(guān)聯(lián)在調(diào)整為多危險(xiǎn)因素時(shí)仍存在。但是，hs-CRP在因某些腫瘤或肺部病變而身亡的患者中表現(xiàn)出相似的升高趨勢(shì)，說(shuō)明它并非心血管疾病的特異風(fēng)險(xiǎn)因素?；诟黜?xiàng)復(fù)合前瞻性研究，hs-CRP僅被用于評(píng)估具有中度風(fēng)險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者（應(yīng)用弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分估測(cè)的10年患病人群的10%～20%），hs-CRP作為全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的輔助檢測(cè)用于指導(dǎo)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，充滿(mǎn)脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)物—血漿YKL-40（又名人類(lèi)軟骨糖蛋白-39）的升高，是獨(dú)立于hs-CRP的一項(xiàng)引發(fā)缺血性卒中的因素。他汀用于一級(jí)預(yù)防研究：瑞舒伐他汀療效評(píng)估干預(yù)（Justification for the Use of statins in Prevention：an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）研究是一項(xiàng)通過(guò)比較他汀與安慰劑療效的隨機(jī)試驗(yàn)。該研究入選患者均未罹患心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），且其低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平正常（≤130 mg/dl），但hs-CRP＞2 mg/dl。該研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用他汀治療的患者中，其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括卒中風(fēng)險(xiǎn)［RR 0.52；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），0.34～0.79］降低。該研究設(shè)計(jì)并未納入應(yīng)用同樣治療措施治療低水平hs-CRP患者?，F(xiàn)今尚無(wú)數(shù)據(jù)證實(shí)其他治療手段諸如給予阿司匹林對(duì)此類(lèi)患者的療效。目前關(guān)于hs-CRP用于指導(dǎo)調(diào)整他汀劑量療效以及對(duì)人群篩查評(píng)估的其成本獲益尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中得到預(yù)估。其他炎性標(biāo)志物亦如是。

用來(lái)預(yù)計(jì)炎癥反應(yīng)是卒中危險(xiǎn)因素的方法還有檢測(cè)諸如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）等系統(tǒng)性慢性炎癥疾病患者血管病變的發(fā)生率。大量前瞻性隊(duì)列研究表明RA患者發(fā)生CVD（包括卒中）的風(fēng)險(xiǎn)增高，與未患RA的患者相比，其風(fēng)險(xiǎn)比值比為1.4～2.0。至少50%RA患者因?yàn)镃VD而早逝。在罹患RA的35～55歲的女性患者中其危險(xiǎn)性尤為顯著。在調(diào)整為其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，此種聯(lián)系仍舊存在。同時(shí)，丹麥的全國(guó)性隊(duì)列研究表明RA增加了AF（發(fā)生率為1.42）和卒中（發(fā)生率為1.32）的發(fā)病率，但它們之間的因果關(guān)系尚未明確。SLE患者發(fā)生腦血管病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率極高，為2～52倍。盡管現(xiàn)今尚未評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)率，但一些研究已證實(shí)與對(duì)照組相比，RA和SLE患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯為高。RA和SLE患者可作為發(fā)生腦血管病的高危亞組更深入研究及控制危險(xiǎn)因素。

諸如牙周炎、慢性支氣管炎以及感染幽門(mén)螺旋桿菌、肺炎支原體或巨細(xì)胞病毒等慢性感染性疾病能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成并增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，復(fù)合感染的累積效應(yīng)或傳染病風(fēng)險(xiǎn)，而非單一有機(jī)體與發(fā)生卒中和頸動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但遺憾的是，大量隨機(jī)試驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)給予抗生素治療對(duì)預(yù)防包括卒中在內(nèi)的心血管疾病有益。

急性傳染性疾?。ㄈ缌鞲校┮才c卒中密切相關(guān)。可能的機(jī)制包括此類(lèi)疾病能誘發(fā)凝血急性期反應(yīng)物（如纖維蛋白原）的產(chǎn)生以及使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊失穩(wěn)定。住院治療傳染病被認(rèn)為是卒中的一項(xiàng)短期危險(xiǎn)因素，盡管目前尚未明確其對(duì)患者的影響。流感與心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)系密切。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在流感發(fā)病的最初2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物能使之后6個(gè)月的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的風(fēng)險(xiǎn)率降低28%［危險(xiǎn)比（harzard ratio，HR）0.72；95%CI 0.62～0.82）］。一項(xiàng)病例對(duì)照研究以及一項(xiàng)關(guān)于流感疫苗的隊(duì)列研究證實(shí)接種疫苗與降低卒中風(fēng)險(xiǎn)率相關(guān)。臺(tái)灣的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲的人群接種流感疫苗能降低各類(lèi)病因所致的死亡，包括降低65%的卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.35；95%CI 0.27～0.45）。但因?yàn)榇嬖谄?，仍需展開(kāi)隨機(jī)試驗(yàn)研究。盡管基于包括隨機(jī)試驗(yàn)的各項(xiàng)證據(jù)均建議因流感導(dǎo)致并發(fā)癥的高危人群接種流感疫苗，流感疫苗被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）作為CVD的二級(jí)預(yù)防措施。目前尚無(wú)將流感疫苗作為卒中一級(jí)預(yù)防的推薦，也無(wú)研究證實(shí)接種流感疫苗會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。

炎癥與感染：建議

（1）罹患諸如RA或SLE等慢性炎癥性疾病的患者其卒中風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）具有高危卒中隱患的患者每年定期接種流感疫苗有助于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）對(duì)非CVD患者進(jìn)行諸如hs-CRP或重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等炎性標(biāo)志物的檢測(cè)，能明確其是否存在高危卒中風(fēng)險(xiǎn)，盡管目前在臨床工作中尚未證實(shí)它們的作用（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（4）對(duì)hs-CRP＞2.0 mg/dl的患者給予抑制素治療可能會(huì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（5）暫不推薦給予抗生素治療慢性感染以預(yù)防卒中發(fā)生（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

4.10 抗血小板藥物用于卒中一級(jí)預(yù)防

服用阿司匹林與胃出血的風(fēng)險(xiǎn)增加息息相關(guān)。例如，一項(xiàng)觀(guān)察研究顯示：每1 000例阿司匹林使用者每年整體出血性事件發(fā)生率為5.58（95%CI 5.39～5.77），而不使用阿司匹林的發(fā)生率為3.60（95%CI 3.48～3.72）（相對(duì)發(fā)生率1.55；95%CI 1.48～1.63）。一篇納入50 868例患者、9項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)：阿司匹林對(duì)于卒中（OR 0.919；95%CI 0.828～1.021，P=0.116）的一級(jí)預(yù)防沒(méi)有整體效果，各試驗(yàn)間沒(méi)有異質(zhì)性。相似的，第二篇納入10 0076例患者的9項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)阿司匹林能夠降低缺血性卒中（RR 0.86，95%CI 0.75～0.98）的風(fēng)險(xiǎn)，但是達(dá)到該獲益的同時(shí)會(huì)增加出血性卒中（RR 1.36，95%CI 1.01～1.82）的風(fēng)險(xiǎn)，各試驗(yàn)間沒(méi)有異質(zhì)性。第3篇Meta分析得出了相似的結(jié)果（阿司匹林 vs 對(duì)照的缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.20%/Y vs 0.21%/Y，P=0.4；出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.04%/Y vs 0.03%/Y，P=0.05；其他類(lèi)型卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.16%/Y vs 0.18%/Y，P=0.08）?？傊@些結(jié)果反映出阿司匹林在普通人群的首次卒中預(yù)防中有害無(wú)益。美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組建議每天服用75 mg的阿司匹林對(duì)于45～79歲的男性可以預(yù)防心肌梗死（而不是卒中），對(duì)于有血管危險(xiǎn)和嚴(yán)重胃出血隱患的55～79歲的女性可以預(yù)防卒中。美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組進(jìn)一步指出阿司匹林在10年期的心血管危險(xiǎn)預(yù)防中的獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)且根據(jù)年齡和性別從3%～11%不等。最近的AHA關(guān)于心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防的指南建議冠狀動(dòng)脈心臟病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者可以使用阿司匹林作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防。目前仍無(wú)證據(jù)表明一般人群可以使用抗血小板藥物在低風(fēng)險(xiǎn)的情況下降低卒中的危險(xiǎn)。盡管卒中沒(méi)有作為一個(gè)單獨(dú)的終點(diǎn)事件予以分析，但是減少阿司匹林使用與65歲以上健康男性?xún)?nèi)科醫(yī)生中高達(dá)16%心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)（HR 1.16，95%CI 1.03～1.31）。因此，阿司匹林在卒中一級(jí)預(yù)防中的獲益僅限于小部分患者。一些相關(guān)的試驗(yàn)進(jìn)一步表明使用阿司匹林和其他抗血小板藥物能夠用于卒中一級(jí)預(yù)防。

日本糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防研究（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes，JPAD）試驗(yàn)將2 539例患2型糖尿病但無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化病史（包括卒中）的患者隨機(jī)分成低阿司匹林?jǐn)z入量（81 mg/d或者100 mg/d）和無(wú)阿司匹林?jǐn)z入兩組。主要的結(jié)局是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化事件（致命或非致命的局部缺血性心臟病，致命或非致命的卒中和外周動(dòng)脈疾?。?。阿司匹林在主要終點(diǎn)（HR 0.80；95%CI 0.58～1.10；P=0.16）和卒中事件（攝入阿司匹林組2.2% vs 無(wú)阿司匹林?jǐn)z入2.5%，HR 0.84；95%CI 0.53～1.32；P=0.44）方面無(wú)影響。出血性卒中和嚴(yán)重的消化道出血的合并發(fā)生率差異無(wú)顯著性。小樣本的JPAD試驗(yàn)表明與未降壓治療的糖尿病患者相比，阿司匹林治療（HR 1.64；95%CI 0.83～3.29）可以降低高血壓糖尿病患者［收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg］的腦出血事件發(fā)生率，盡管95%的CI包括阿司匹林無(wú)益處的可能性。

動(dòng)脈疾病和糖尿病進(jìn)展防治試驗(yàn)（Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes，POPADAD）是一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑控制試驗(yàn)，包括1 276例患有1或2型糖尿病和踝肱指數(shù)≤0.99的成人，但無(wú)癥狀性CVD人群隨機(jī)設(shè)計(jì)一個(gè)2×2析因分析，使用100 mg阿司匹林或安慰劑聯(lián)合抗氧化劑或每日安慰劑。該研究有2個(gè)主要終點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈心臟疾病或卒中，心肌梗死或卒中，截肢或踝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重肢體缺血導(dǎo)致死亡；冠狀動(dòng)脈心臟疾病或卒中導(dǎo)致死亡。阿司匹林和抗氧化劑之間無(wú)相互作用。阿司匹林對(duì)主要復(fù)合終點(diǎn)（HR 0.98，95%CI 0.76～1.26，P=0.86），或冠狀動(dòng)脈心臟疾病或卒中導(dǎo)致死亡方面無(wú)影響。阿司匹林對(duì)致命性卒中（HR 0.89，95%CI 0.34～2.30，P=0.80），或非致命性卒中（HR 0.71，95%CI 0.44～1.14，P=0.15）無(wú)影響。胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)顯著性（HR 0.90，95%CI 0.53～1.52，P=0.69）。在上述觀(guān)察研究中發(fā)現(xiàn)，缺乏糖尿病患者使用阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)（阿司匹林使用者與非使用者發(fā)生率1.09，95%CI 0.97～1.22）。無(wú)論是否使用阿司匹林，糖尿病與重大出血風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)（RR 1.36，95%CI 1.28～1.44）。對(duì)糖尿病患者使用阿司匹林效果進(jìn)行的7項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析（11 618例研究對(duì)象）發(fā)現(xiàn)9%治療相關(guān)的減少主要為心血管事件（RR 0.91，95%CI 0.82～1.00），但是在卒中上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯減少（RR 0.84，95%CI 0.64～1.11）。四篇其他的薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中使用阿司匹林沒(méi)有減少卒中發(fā)生。

一篇關(guān)于患糖尿病人群心血管疾病一級(jí)預(yù)防的集中多地區(qū)的區(qū)域性報(bào)告分析這些因素，和其他的研究和建議低劑量阿司匹林用于患糖尿病10年心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大于10%（50歲以上的男性和60歲以上的女性至少有1個(gè)額外的主要危險(xiǎn)因素，如吸煙，高血壓，血脂異常，遺傳性心血管疾病史，或蛋白尿）者，無(wú)阿司匹林相關(guān)并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)者。建議阿司匹林不用于糖尿病低風(fēng)險(xiǎn)患者的心血管疾病預(yù)防，可考慮用于中間風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年發(fā)病率5%～10%）。

阿司匹林有助于預(yù)防冠狀動(dòng)脈心臟病但對(duì)不能減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中納入的女性患者相對(duì)很少。WHS最初隨機(jī)對(duì)39 876例有癥狀的45歲以上婦女，間隔幾天服用100 mg阿司匹林或安慰劑，并監(jiān)測(cè)其10年來(lái)主要血管情況（非致死性心肌梗死或非致死性卒中，或心血管病死亡）。不同于早期研究主要關(guān)于男性的數(shù)據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)在女性中主要復(fù)合終點(diǎn)事件中未能顯著地減少9%（RR 0.91；95%CI 0.80～1.03；P=0.13），但卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低了17%。這一情況是基于缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低了24%（RR 0.76；95%CI 0.63～0.93；P=0.009）并且出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增加（RR 1.24；95%CI 0.82～1.87；P=0.31）。使用阿司匹林治療的女性整體平均卒中率為0.11%／Y，使用安慰劑治療的女性則為0.13%/Y對(duì)（RR 0.02%/Y；需要治療的人數(shù)為5 000）。消化道出血需要輸血在用阿司匹林組更頻繁出現(xiàn)（RR 1.40；95%CI 1.07～1.83；P=0.02）。使用阿司匹林治療的平均消化道出血率為0.06%/Y，而安慰劑為0.05%/Y（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加為0.01%/Y；受傷害人數(shù)為10 000）。阿司匹林最一致的獲益是入組時(shí)年齡≥65歲的女性，其主要心血管情況的風(fēng)險(xiǎn)概率降低了26%（RR 0.74；95%CI 0.59～0.92；P=0.008），還包括在缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)概率降低了30%（RR 0.70；95%CI 0.49～1；P=0.05）；但是，只有一種趨勢(shì)在所有類(lèi)型的卒中風(fēng)險(xiǎn)總體降低情況（RR 0.78；95%CI 0.57～1.08；P=0.13），可能與腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加情況相關(guān)。亞組分析顯示對(duì)那些患有高血壓病史（RR 0.76；95%CI 0.59～0.98；P=0.04），高脂血癥（RR 0.62；95%CI 0.47～0.83；P=0.001），或糖尿病（RR 0.46；95%CI 0.25～0.85；P=0.01）或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%（RR 0.54；95%CI 0.30～0.98；P=0.04）的女性可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。WHS進(jìn)一步的事后亞組分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的整體上不能減緩女性偏頭痛患者的情況（有或無(wú)先兆），但使用阿司匹林與增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，尤其是在那些有先兆的偏頭痛患者（RR 3.72；95%CI 1.39～9.95），這個(gè)意外發(fā)現(xiàn)可能是巧合。關(guān)于預(yù)防女性心血管疾病，AHA循證指南也支持高風(fēng)險(xiǎn)的女性除非禁忌，≥65歲女性如在控制血壓和缺血性卒中及心肌梗死預(yù)防獲益方面超過(guò)胃腸道出血和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，可以使用阿司匹林；在65歲以下女性中，預(yù)防缺血性卒中的獲益可能大于并發(fā)癥。

還有其他幾項(xiàng)服用阿司匹林的亞組提示可能對(duì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是有益。踝臂指數(shù)降低的患者患有血管問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了在篩選患有低踝臂指數(shù)的人群隊(duì)列中阿司匹林的獲益。在降低致命或非致命性冠狀動(dòng)脈事件，或卒中，或血運(yùn)重建術(shù)（HR 1.03；95%CI 0.84～1.27）事件中，阿司匹林的效果并不顯著。一篇Meta分析分別對(duì)3 782、1 187和705例患有外周動(dòng)脈疾病，腦血管疾病，和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的患者服用西洛他唑與安慰劑的效果進(jìn)行評(píng)估。治療組比安慰劑組血管事件發(fā)生率低（RR 0.86；95%CI 0.74～0.99；P=0.038），包括低發(fā)生率的腦血管事件（RR 0.58；95%CI 0.43～0.78；P＜0.001），沒(méi)有增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥（RR 1；95%CI 0.66～1.51；P=0.996）。一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的人群并不是不單獨(dú)地進(jìn)行分析；但是，這些試驗(yàn)間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在高血壓最佳治療亞組分析試驗(yàn)（Hypertension Optimal Treatment，HOT）中，腎功能衰竭者［腎小球?yàn)V過(guò)率小于45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］使用阿司匹林可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.21；95%CI 0.06～0.75）。此外，總死亡率減少了一半（H R 0.51；95%CI 0.27～0.94）而且心血管病死亡率減少為64%（HR 0.36；95%CI 0.14～0.90）。然而，這些結(jié)果基于一項(xiàng)析因分析。鑒于少數(shù)的參與者處在慢性腎臟疾病的4期或5期［腎小球?yàn)V過(guò)率小于30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。在高血壓最佳治療試驗(yàn)中，這部分人群的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和服用阿司匹林獲益是不確定的。

抗血小板藥物和阿司匹林：總結(jié)和差距

以往的指南支持在預(yù)防心臟疾病中使用阿司匹林，而不用于臨床上沒(méi)有癥狀的男性卒中的預(yù)防，這些男性獲益風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。這些建議的提出是基于減少男性冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)和女性卒中概率的研究。

因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)試驗(yàn)，除了阿司匹林和西洛他唑用于卒中一級(jí)預(yù)防外，仍然缺少證據(jù)（除了西洛他唑用于外周動(dòng)脈疾?。﹣?lái)支持其他抗血小板藥物的使用。

抗血小板藥物和阿司匹林：推薦

（1）阿司匹林的使用對(duì)于心血管疾?。òǖ皇翘囟ㄓ糜谧渲校┑姆乐?，在那些風(fēng)險(xiǎn)足夠高的人群是有效的（10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%）。一個(gè)計(jì)算10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算器可以在這個(gè)網(wǎng)站下載http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）阿司匹林（81 mg/d或100 mg/d）對(duì)于女性卒中一級(jí)預(yù)防是有意義的，包括那些患有糖尿病的女性，其患病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）阿司匹林可能會(huì)被認(rèn)為對(duì)患有慢性腎臟疾病的人群卒中一級(jí)預(yù)防有益［即，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。該建議并不適用于嚴(yán)重的腎臟疾病患者［腎功能不全4期或5期；估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。

（4）西洛他唑也是一種可以用于卒中一級(jí)預(yù)防的藥物。它對(duì)外周動(dòng)脈疾病的預(yù)防也有一定效果。

（5）阿司匹林對(duì)于卒中低風(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防無(wú)效（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（6）阿司匹林對(duì)于患有糖尿病但缺乏高風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)必然條件的人群的卒中一級(jí)預(yù)防無(wú)效（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。

（7）阿司匹林對(duì)患有糖尿病和無(wú)癥狀外周動(dòng)脈疾病的患者（定義為無(wú)癥狀的踝肱指數(shù)≤0.99的情況下）卒中一級(jí)預(yù)防無(wú)效（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

（8）對(duì)于其他具體情況（如AF，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄），對(duì)于阿司匹林的使用會(huì)在相關(guān)章節(jié)中討論。

（9）由于缺乏相關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果，除了阿司匹林和西洛他唑之外的抗血小板治療方案，不建議用于卒中一級(jí)預(yù)防（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

5 急診室的一級(jí)預(yù)防

對(duì)數(shù)百萬(wàn)的美國(guó)人而言，急診室是他們默認(rèn)的安全防護(hù)網(wǎng)。然而，當(dāng)越來(lái)越多的美國(guó)人選擇到急診室進(jìn)行緊急治療和一級(jí)預(yù)防時(shí)，全美急診室的數(shù)量卻在持續(xù)減少。眾所周知，急診室有受過(guò)快速診療訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員、先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，可以為不同身體狀況的患者提供治療。急診室有能力診斷和治療那些嚴(yán)重的危及生命的疾病，但越來(lái)越多的人要求急診室提供與初級(jí)治療相關(guān)的服務(wù)。對(duì)眾多經(jīng)常到急診室尋求醫(yī)療服務(wù)的人來(lái)說(shuō)，急診室似乎還具有養(yǎng)生保健和疾病預(yù)防的功能，包括治療卒中。

以上是急診室就醫(yī)的主要原因。除此之外，急診室就醫(yī)還可以加強(qiáng)醫(yī)療保健，診斷和治療原發(fā)病，提供即時(shí)的疾病監(jiān)測(cè)（二級(jí)預(yù)防），鼓勵(lì)和促進(jìn)疾病管理，還可以使患者接觸初級(jí)治療的醫(yī)護(hù)人員，從而實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有疾病的后續(xù)管理（三級(jí)預(yù)防）。越來(lái)越多的美國(guó)人，尤其是那些社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位比較低的人，將急診室作為他們進(jìn)行初級(jí)治療的場(chǎng)所，這對(duì)急診室來(lái)說(shuō)或許是一個(gè)可以減少心腦血管疾病的機(jī)會(huì)。

人們熱衷于把急診室當(dāng)作提供一級(jí)和二級(jí)預(yù)防服務(wù)的場(chǎng)所，然而，這種熱情必須通過(guò)提高就醫(yī)價(jià)格來(lái)調(diào)節(jié)，因?yàn)榫歪t(yī)人數(shù)過(guò)多要求提高醫(yī)護(hù)人員的效率，以減少患者的等待時(shí)間，降低未得到治療就離開(kāi)醫(yī)院的患者比例，整體的排號(hào)時(shí)間以及資源消耗。盡管在前言中提到，卒中的高危因素中有很多是可以改變的，但急診室的防范策略并不能評(píng)估和檢驗(yàn)出所有的可變因素。暫且不論資源的可用性，要想有效地實(shí)施初級(jí)防范策略，急診室的醫(yī)護(hù)人員必須了解各種疾病的高危因素，例如卒中的高危因素；必須能夠提供合適的干預(yù)措施；必須能夠安排初級(jí)治療后的隨訪(fǎng)，從而對(duì)預(yù)防性干預(yù)措施的有效性進(jìn)行評(píng)估。面對(duì)現(xiàn)在的情形，急診室采取了越來(lái)越多的強(qiáng)制性干預(yù)措施，要想讓急診室承擔(dān)起初級(jí)治療和一級(jí)預(yù)防的職責(zé)，就必須吸引和啟用那些已得到廣泛認(rèn)可的急診專(zhuān)家。

急診室就醫(yī)可以篩選無(wú)癥狀性高血壓患者，并給他們提供潛在治療。急診室治療的患者患無(wú)癥狀性高血壓的比例是5%。盡管有些患者的高血壓是無(wú)癥狀的，但是大多數(shù)患者的癥狀能通過(guò)某些器官的損壞表現(xiàn)出來(lái)。急診室一組黑人患者都患有高血壓，其中90%的患者患有亞臨床高血壓性心臟病。急診室中有確診患有新型高血壓或慢性未治療高血壓的患者，對(duì)這些患者進(jìn)行器官損壞篩查實(shí)驗(yàn)或者對(duì)選定的部分患者進(jìn)行高血壓病因確認(rèn)都是可取的。大部分無(wú)癥狀高血壓患者不會(huì)要求急性降壓，或主動(dòng)采取長(zhǎng)期降壓治療。對(duì)大部分確診了無(wú)癥狀性高血壓患者來(lái)說(shuō)（雖然不一定），急診室就醫(yī)能讓轉(zhuǎn)診患者享受到門(mén)診患者的初級(jí)治療，同時(shí)改變患者生活方式。急診室醫(yī)護(hù)人員可以檢測(cè)出患者的高血壓病史，但不能違背他們的藥物治療方案，患者需要繼續(xù)之前的藥物治療。急診室檢測(cè)高血壓具有可行性和有效性。一旦檢測(cè)出高血壓患者，急診室的醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)其進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)其養(yǎng)成健康的生活方式，從而治療高血壓，并依照聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于門(mén)診患者的指導(dǎo)方針對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

糖尿病的發(fā)病率在過(guò)去的兩年間已超過(guò)之前的2倍，還有數(shù)以百萬(wàn)的糖尿病癥狀患者仍未確診。在篩選糖化血紅蛋白和空腹血糖的基礎(chǔ)上，國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)美國(guó)未確診糖尿病的患病率為總?cè)丝诘?.8%。同高血壓相似，急診室人群中未確診的糖尿病患者有更高的發(fā)病率。盡管對(duì)急診室患者進(jìn)行即時(shí)的血糖和糖化血紅蛋白測(cè)試是可行的，但是此種篩選方法的成本效益仍需研究。目前，急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)或其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不建議使用沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真選擇的毛細(xì)血管血糖篩查或糖化血紅蛋白測(cè)量方法，但是急診內(nèi)科醫(yī)師支持高血糖人群的進(jìn)一步識(shí)別和確診。確診的糖尿病患者通常在急診室對(duì)糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行急性治療，很多患者會(huì)表現(xiàn)出很差的血糖控制能力。這些遭遇為鼓勵(lì)用藥依從性、飲食管理、生活方式的改善和門(mén)診隨訪(fǎng)提供了機(jī)會(huì)。

盡管公共健康干預(yù)措施實(shí)施多年，吸煙在美國(guó)仍是可預(yù)防死亡的一個(gè)主要原因，占每年死亡人數(shù)的1/5。意識(shí)到這是一個(gè)持續(xù)性的難題，美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)建議進(jìn)行急診室干預(yù)措施旨在戒煙。大量研究表明急診室通過(guò)自助式便利站、適當(dāng)?shù)奈幕墨I(xiàn)、短暫的干預(yù)和推薦門(mén)診治療等形式為戒煙干預(yù)措施提供了一個(gè)大有前途的場(chǎng)所。隨著與吸煙有關(guān)疾病帶來(lái)的急診室就診的盛行，這些事件提供了杰出的“樂(lè)教時(shí)刻”來(lái)鼓勵(lì)戒煙。

使用口服抗凝藥物用于預(yù)防卒中患者的非瓣膜性AF仍然是卒中預(yù)防的基石。美國(guó)全國(guó)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療調(diào)查顯示，美國(guó)AF急診就醫(yī)同比增長(zhǎng)88%，而AF就診很可能增加。盡管充足的證據(jù)表明，在選定的AF患者，前來(lái)急診的約有12%～34%可以接受華法林，但要么沒(méi)有完全處理或未經(jīng)處理。急診代表了確定患者新發(fā)AF的重要地點(diǎn)，并計(jì)劃開(kāi)啟治療。類(lèi)似已知高血壓和糖尿病患者，已知的AF患者，他們的急診遭遇為促進(jìn)更好地遵守用藥，并確保獲得門(mén)診治療提供機(jī)會(huì)。

飲酒是急診就醫(yī)的主要原因之一。為了應(yīng)對(duì)酒精引起的流行性傷害和疾病，大量的急診干預(yù)措施正在被研究。美國(guó)急診醫(yī)師大學(xué)開(kāi)發(fā)了一個(gè)簡(jiǎn)短的飲酒干預(yù)手冊(cè)，不需要顯著資源就能生產(chǎn)或分發(fā)，但其本身被認(rèn)為只能在勉強(qiáng)有效的情況下推薦的戒煙咨詢(xún)。更具交互性的急診干預(yù)需要更多的資源，但更可能產(chǎn)生持久的獲益。整合健康促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目課程將有助于克服很多執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)與酒精有關(guān)的干預(yù)措施的懷疑。

營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和藥物濫用是預(yù)防卒中的行為干預(yù)范圍內(nèi)潛在的生活方式目標(biāo)的首要措施。這些問(wèn)題，只有替代物濫用掃描和干預(yù)的可行性和有效性在成人急診成套設(shè)備中已被研究過(guò)，最近有報(bào)道稱(chēng)雖然在兒科急診的肥胖篩查研究中，有超過(guò)一半的兒童超重或肥胖。肥胖案例經(jīng)常出現(xiàn)在急診醫(yī)療狀況中，并且可能使醫(yī)療干預(yù)措施復(fù)雜化。許多醫(yī)生都不愿意討論與患者體重有關(guān)的問(wèn)題，患者很少被邀請(qǐng)參與討論。沒(méi)有研究調(diào)查將急診作為營(yíng)養(yǎng)和飲食咨詢(xún)的場(chǎng)所?？傊m然急診醫(yī)師認(rèn)識(shí)到需要促進(jìn)健康，很少真正對(duì)患者進(jìn)行例行檢查和問(wèn)診，因此許多人對(duì)急診的健康促進(jìn)效果持懷疑態(tài)度。

除了個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素教育和整體健康生活方式宣傳，急診可以作為教育患者關(guān)于卒中的癥狀和體征，以及需要及時(shí)就醫(yī)的有效場(chǎng)合。曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)一次使用卒中教育視頻的試點(diǎn)研究，用到印刷的卒中教育材料和一對(duì)一咨詢(xún)這些方式。與沒(méi)有任何參與的對(duì)照組相比，參與組在課程結(jié)束后表現(xiàn)出對(duì)卒中有更好的意識(shí)。但此后3個(gè)月，雖然數(shù)據(jù)上比對(duì)照組了解更多，但測(cè)試成績(jī)有所下降，表明有必要加以鞏固。參與并不影響吸煙率或在飲食和身體活動(dòng)的積極變化。急診可以是一個(gè)教育和加強(qiáng)這些關(guān)鍵信息的更廣泛的系統(tǒng)的一部分。

醫(yī)療保健，特別是急救，正在發(fā)生巨大的變化。不斷增長(zhǎng)的對(duì)于急救和初級(jí)保健的需求將鍛煉很多急診的能力，甚至提供對(duì)急性患者基本的緊急護(hù)理。為了有效地將預(yù)防服務(wù)納入日常急診實(shí)踐中，必須對(duì)每次干預(yù)認(rèn)真審查可行性和成本效益，并再次假設(shè)有足夠的資源可用。一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)有效預(yù)防卒中都可能發(fā)生在急診，但重要的醫(yī)療保健組織的變化是必需的。這些變化必須解決目前的健康促進(jìn)訓(xùn)練限制，不管是為了醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目資金、資源的可用性，還是為了及時(shí)得到轉(zhuǎn)診縱向護(hù)理的機(jī)會(huì)。

急診室的初級(jí)預(yù)防：總結(jié)和差距

通過(guò)篩選、簡(jiǎn)短的干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療，尤其是在這些獨(dú)特的可教時(shí)刻，急診室可作為提供健康提升和疾病預(yù)防服務(wù)的一個(gè)重要部分。這個(gè)確定卒中危險(xiǎn)因素和開(kāi)始一級(jí)預(yù)防的機(jī)會(huì)需要進(jìn)一步研究資源使用、療效、有效性和成本。

急診室的初級(jí)預(yù)防：推薦

（1）推薦急診室為基礎(chǔ)的戒煙計(jì)劃和干預(yù)措施（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

（2）建議在急診室中確認(rèn)AF和進(jìn)行抗凝評(píng)估（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

（3）篩選急診室中的高血壓人群是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

（4）當(dāng)一個(gè)患者被確定為有吸毒或酗酒時(shí)，急診室轉(zhuǎn)診給予合適的治療方案是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

（5）在急診室，對(duì)糖尿病以及生活方式中的卒中危險(xiǎn)因素（肥胖、酗酒/藥物濫用、久坐不動(dòng)的生活方式）的篩選、簡(jiǎn)短干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療尚未明確（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

6 改善預(yù)防性血管健康服務(wù)的策略

只有推薦轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐時(shí)，循證指南才是有用的。血管一級(jí)預(yù)防在一般實(shí)踐中并未充分利用。以1927年為例，在美國(guó)，6%的成年人有未確診的高血壓，盡管有血壓?jiǎn)栴}的患者被治療到推薦目標(biāo)的人數(shù)已從27%（1988-1994）增加到50%（2007-2008），質(zhì)量上的巨大差距仍然存在。改善預(yù)防性服務(wù)的機(jī)會(huì)在血管危險(xiǎn)因素的整個(gè)范圍。在美國(guó)，血管健康在50個(gè)州存在很大差異，但總體而言，只有3%的成年人在定義的7個(gè)領(lǐng)域內(nèi)有理想的血管健康：高血壓，高血脂，吸煙，體重指數(shù)，糖尿病，身體活動(dòng)，水果和蔬菜消費(fèi)。

雖然預(yù)防性血管服務(wù)是初級(jí)保健醫(yī)生的一個(gè)核心活動(dòng)，專(zhuān)家也有機(jī)會(huì)和責(zé)任去鑒別卒中危險(xiǎn)因素，確保患者接受了推薦的治療方法，并鼓勵(lì)堅(jiān)持治療干預(yù)。幫助臨床醫(yī)生實(shí)施指南建議的策略往往旨在改變與風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防相關(guān)的醫(yī)師行為。通常需要把技術(shù)結(jié)合起來(lái)去改善卒中預(yù)防保健，包括醫(yī)生的教育，審計(jì)和高質(zhì)量信息的反饋，以及清單的使用。盡管一些改善卒中預(yù)防保健的策略比較昂貴，但是更有效率，包括電子病歷；基于計(jì)算機(jī)的臨床提醒系統(tǒng)；定制的、多方面的方案。其他策略著重于改變進(jìn)行護(hù)理的組織或情景，包括把預(yù)防性服務(wù)轉(zhuǎn)交給非醫(yī)師人員（例如，護(hù)士或藥師），群體來(lái)訪(fǎng)的使用，或致力于篩選和預(yù)防性服務(wù)的診所的實(shí)施。質(zhì)量改進(jìn)努力包括著重于系統(tǒng)、供應(yīng)商和患者的活動(dòng)，以及這些領(lǐng)域內(nèi)的服務(wù)協(xié)調(diào)，這些努力往往是最有效的。檢查卒中教育項(xiàng)目有效性的研究通常認(rèn)定在患者知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)感知，或健康理念方面有適度的影響。然而，研究已經(jīng)表明了致力于改善血管危險(xiǎn)因素控制的特定的患者自我管理項(xiàng)目的有效性。集中于改善血管預(yù)防質(zhì)量的綜合醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)證明在設(shè)備或系統(tǒng)層面上的各種卒中危險(xiǎn)因素上有改善。在系統(tǒng)層面上實(shí)現(xiàn)血管預(yù)防保健質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)可能需要多維干預(yù)措施，包括實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，正在進(jìn)行的性能測(cè)試，在文化上的改變，以及經(jīng)濟(jì)刺激的并行。卒中預(yù)防服務(wù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加的人數(shù)（例如，年齡＞50歲的患者）是最具成本效益的。

預(yù)防性健康服務(wù)：總結(jié)和差距

雖然卒中危險(xiǎn)因素的護(hù)理質(zhì)量在提高，在卒中一級(jí)預(yù)防護(hù)理方面仍然有重大差距?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)包括前瞻性試驗(yàn)和觀(guān)察性研究，都旨在驗(yàn)證提供血管預(yù)防服務(wù)的各種方法的有效性。已經(jīng)設(shè)計(jì)了這些研究來(lái)評(píng)估一級(jí)預(yù)防服務(wù)對(duì)危險(xiǎn)因素控制，如高血壓，而不是卒中發(fā)生率的效果。多方面的、量身定制的質(zhì)量改進(jìn)策略似乎是最有效的。未來(lái)的研究應(yīng)確定實(shí)施策略，這些策略與預(yù)防卒中方面最大的持續(xù)改善相關(guān)。

預(yù)防性健康服務(wù)：建議

（1）針對(duì)所有存在卒中危險(xiǎn)患者的危險(xiǎn)因素實(shí)施系統(tǒng)性的識(shí)別和治療方案是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。

7 總結(jié)/結(jié)論

在本版最新的指南中重復(fù)，醫(yī)師和科學(xué)家應(yīng)該因預(yù)防卒中的持續(xù)工作取得的進(jìn)展而感到自豪?？刂蒲獕杭把乃幬铩F高?；颊叩目鼓委煛⒃偻ㄖ委?、戒煙治療、飲食治療和運(yùn)動(dòng)是普遍廣泛適用于公眾的干預(yù)方法。在這么多方法中，最優(yōu)化的預(yù)防個(gè)體卒中，需要系統(tǒng)的照顧，確認(rèn)危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，然后安全、迅速、有效地加以控制。取得照顧是必要的但是對(duì)于確保最好的卒中預(yù)防是不夠的。也應(yīng)該考慮到結(jié)合院內(nèi)及門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目，和物質(zhì)刺激鼓勵(lì)有效預(yù)防卒中。最新的建議和重要的復(fù)習(xí)總結(jié)見(jiàn)表5。

作為健康專(zhuān)業(yè)人士，我們確保這個(gè)預(yù)防卒中的過(guò)程并不能滿(mǎn)足我們的需要。我們必須聲明一些建議仍然是模糊的，因?yàn)榕R床試驗(yàn)證據(jù)并不理想，進(jìn)一步考慮，可能會(huì)因?yàn)檫^(guò)時(shí)而變得不相關(guān)。藥物和器械如飲食和鍛煉一樣是眾所周知的挑戰(zhàn)。說(shuō)服患者服藥比從根本上改變他或她的生活方式要容易。盡管如此，我們必須期待生活方式干預(yù)有同樣標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。器械，如頸動(dòng)脈狹窄支架和卵圓孔未閉封堵器應(yīng)該達(dá)到患者滿(mǎn)意的效果，如預(yù)防卒中的發(fā)生，而不僅僅是達(dá)到擴(kuò)張管腔和封堵漏洞的作用。舊的對(duì)照組顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療非癥狀性狹窄的獲益竟然和當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)非藥物治療一樣?，F(xiàn)代環(huán)境再通是否仍然有關(guān)是值得期待的重點(diǎn)。

表5 2014版指南新增和更新的推薦

表5 續(xù)1

表5 續(xù)2