張 晨

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述 評

唇裂術(shù)后鼻畸形的矯正：如何做到更好

張 晨

唇裂； 鼻畸形； 修復(fù)

近年來，整形外科領(lǐng)域有許多突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，但唇裂術(shù)后鼻畸形的矯正仍然是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。盡管醫(yī)師們做出了極大的努力，但術(shù)后裂側(cè)與健側(cè)的對稱性以及與正常鼻部的相似性尚存在差距[1-2]。那么，如何才能使這個手術(shù)做的更好呢? 要想完整地回答這個問題，我們需要知道唇裂術(shù)后鼻畸形都有哪些表現(xiàn)？這些臨床表現(xiàn)的病理解剖基礎(chǔ)是什么？這些病理改變是如何導(dǎo)致畸形的？只有弄清楚這些問題，才會為手術(shù)提供充分的治療依據(jù)。治療上包括通過手術(shù)恢復(fù)正常的解剖關(guān)系、良好形態(tài)、通氣功能及術(shù)后采用何種措施輔助治療。這些方面的不斷深入研究，將會使唇裂鼻畸形的治療效果越來越好。

1 唇裂術(shù)后鼻畸形的臨床表現(xiàn)

實踐證明，在修復(fù)唇裂的同時對導(dǎo)致鼻部畸形的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚瑫蟠蟮馗纳票遣啃螒B(tài)。為Ⅱ期修復(fù)提供更好的條件。盡管如此，唇裂修復(fù)術(shù)后仍會遺留不同程度的鼻畸形。單側(cè)唇裂鼻畸形的主要特點是雙側(cè)不對稱，其畸形包括：⑴從仰頭位看，鼻小柱短小、偏斜，鼻小柱底部偏向健側(cè)，頂部偏向裂側(cè)，兩側(cè)鼻孔不對稱，裂側(cè)鼻孔橫徑過長；⑵從正面看，兩側(cè)鼻翼不對稱，裂側(cè)鼻翼低平，向外下移位，鼻翼底部較健側(cè)凹陷；⑶裂側(cè)鼻孔內(nèi)可見自外而內(nèi)的鼻前庭脊；⑷裂側(cè)鼻孔緣簾狀下垂；⑸裂側(cè)鼻孔底部向尾側(cè)傾斜，個別患者存在口鼻瘺；⑹鼻尖兩側(cè)不對稱，裂側(cè)鼻尖穹窿扁平，鼻尖表現(xiàn)點向尾側(cè)及外側(cè)移位；⑺鼻中隔偏曲，尾側(cè)鼻中隔偏向健側(cè)；⑻裂側(cè)下鼻甲肥大；⑼裂側(cè)上頜骨發(fā)育不全；⑽裂側(cè)上頜骨牙槽突移位[3-4]。而雙側(cè)唇裂鼻畸形除了對稱性較單側(cè)唇裂好一些，其他與單側(cè)唇裂相差不多。更有甚者，其鼻小柱短縮，鼻尖突度嚴(yán)重不足，為治療上帶來更大的困難。

2 唇裂鼻畸形的病理解剖與發(fā)病機制

唇裂鼻畸形的病理基礎(chǔ)有兩部分組成，一部分是鼻部本身的畸形，另外一部分則繼發(fā)于唇裂的畸形。前者裂側(cè)鼻孔緣簾狀下垂，此類畸形即使在鼻部其他畸形及周邊相關(guān)病理解剖得到修復(fù)后，仍然難以改善；但絕大部分畸形由唇裂的病理解剖導(dǎo)致。其中最主要的因素包括：⑴裂隙兩側(cè)的肌肉止點移位導(dǎo)致的動力不平衡；⑵裂側(cè)上頜骨、顎骨等發(fā)育不全；⑶裂隙兩側(cè)骨骼不對稱[5-10]。尹寧北等[6-9]的研究深刻闡明了唇裂裂側(cè)口輪匝肌的病理形態(tài)變化及肌肉張力帶的破壞在唇裂相關(guān)畸形產(chǎn)生上所起的作用。Park等[10]的研究表明，裂側(cè)大翼軟骨在橫向、縱向兩個維度及組織學(xué)方面均與健側(cè)相似。從反面說明唇裂鼻畸形主要為裂開的肌肉牽拉所致。重建肌肉的平衡體系可以從病因上解除導(dǎo)致兩側(cè)不對稱的根本原因。裂側(cè)上頜骨、顎骨等發(fā)育不全，使裂側(cè)軟組織失去了應(yīng)有的支撐，加之缺少肌肉張力的合攏作用，使鼻翼在移位骨塊的牽拉下移位變形[8,11]。由此可見，唇裂鼻畸形主要由裂側(cè)骨性和肌肉組織發(fā)育不良和牽拉移位及其固有畸形共同形成。

3 術(shù)前評估與診斷

術(shù)前仔細(xì)評估患者的畸形非常重要。通過術(shù)前仔細(xì)的觀察、測量、對比面部兩側(cè)的不同，輔以對各個角度的照片進(jìn)行測量，非常有助于發(fā)現(xiàn)畸形所在。局部檢查本著先整體后局部的原則，從前額、中面部、下面部認(rèn)真檢查與記錄兩側(cè)面部的不同。很多情況下會發(fā)現(xiàn)除鼻部和唇部以外的畸形及不對稱，如下頦偏斜等。檢查的重點在中面部，唇裂的患者存在裂側(cè)上頜骨退縮和發(fā)育不全。仔細(xì)觀察是否存在齒槽裂及裂側(cè)梨狀孔邊緣向外下退縮、凹陷，只有在全面檢查面部以后，才能再對鼻部進(jìn)行檢查[12]。

鼻部檢查同樣自上而下。首先評估鼻骨是否兩側(cè)對稱。鼻骨兩側(cè)不對稱部位距離中線的距離；向下檢查側(cè)鼻軟骨是否塌陷；大翼軟骨兩側(cè)形態(tài)及強度。對鼻尖要評估健側(cè)鼻尖的形態(tài)、位置，再觀察裂側(cè)與健側(cè)的不同。側(cè)位觀察鼻根高度、有無駝峰、鼻尖突度及鼻唇角；基底位觀察鼻尖、鼻尖下小葉的形態(tài)與位置、鼻小柱縱軸的位置、兩側(cè)鼻孔形態(tài)、鼻孔長軸走向、鼻坎形態(tài)、鼻翼與面部所成角度等；鼻孔內(nèi)注意觀察內(nèi)外鼻閥的形態(tài)、大小及吸氣時形態(tài)的變化。通過仔細(xì)觀察會發(fā)現(xiàn)鼻部的畸形，并為分析畸形的原因與治療奠定良好的基礎(chǔ)[12]。

4 唇裂鼻畸形的手術(shù)治療

唇裂鼻畸形治療的主要目的是實現(xiàn)面部中線兩側(cè)的對稱，同時矯正裂側(cè)上頜退縮。對于唇裂鼻畸形的治療，不同國家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件仍然影響著醫(yī)師的手術(shù)方式。在發(fā)展中國家，許多唇裂的患者得不到規(guī)范化的序列治療，這為后期鼻部畸形的矯正帶來很大困難[13]；相反，在發(fā)達(dá)國家，唇裂的序列治療及早期骨性平臺的治療，為后期鼻部整形奠定了良好的基礎(chǔ)[4]。

在切口選擇方面，多數(shù)專家建議采用直視切口(open approach) 。主要考慮到直視下可以更加明確畸形的表現(xiàn)，同時，直視下也便于對畸形進(jìn)行修復(fù)[4,13]。

在畸形修復(fù)方面，除了采用傳統(tǒng)的局部皮瓣移植及移位軟骨的懸吊與固定，近年來更多借用了鼻整形術(shù)上所采用的技術(shù)，如縫合技術(shù)、軟骨移植技術(shù)等[14-19]。這些技術(shù)最常用的是鼻中隔延伸移植技術(shù)和鼻中隔支撐桿技術(shù)。通過這兩種移植物強力的支撐，使偏曲的鼻中隔和鼻小柱得以復(fù)位；同時也為兩側(cè)大翼軟骨對稱性的固定提供穩(wěn)定的中線固定點。這些都是實現(xiàn)中線兩側(cè)對稱的重要方法。所采用的軟骨來源于自體鼻中隔軟骨、耳軟骨及肋軟骨。

此外，人工材料在唇裂鼻畸形的治療中也有應(yīng)用。常規(guī)的材料是硅膠假體和膨體聚四氟乙烯用于鼻背增高[20]，但也有在人工大翼軟骨等方面的探索。Gosain等使用可吸收材料片(聚L乳酸、聚D乳酸和聚聚乙醇酸交酯聚合物)模仿大翼軟骨形狀植入到裂側(cè)大翼軟骨和鼻黏膜之間，材料在術(shù)后2～3年吸收。16例6～8歲的兒童接受了手術(shù)，經(jīng)術(shù)后平均9.6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后的裂側(cè)鼻孔在鼻孔測量的各項參數(shù)上，都較術(shù)前有很多好轉(zhuǎn)[21]；同樣材料用于鼻小柱支撐桿，經(jīng)過術(shù)后10～78個月的長期觀察，鼻尖突度和鼻孔高度較術(shù)前均有很大好轉(zhuǎn)[22]。

5 東方人唇裂鼻畸形修復(fù)的特點

今年國際上兩本著名的整形外科雜志PRS及APS，均大版面發(fā)表了亞洲美容外科專家在亞洲美容外科發(fā)展趨勢及注射填充材料在面部應(yīng)用的專家共識[23-24]。這說明亞洲人在面部結(jié)構(gòu)上的特點及針對這些特點而開展的整形美容手術(shù)，越來越得到國際上同行們的認(rèn)可。

同樣，在唇裂鼻畸形的治療方面，我國的學(xué)者也有自己的見解。石冰[25]認(rèn)為，目前所有唇裂鼻畸形的整復(fù)方法幾乎均由歐美學(xué)者以大多數(shù)西方人鼻形態(tài)特征為目標(biāo)設(shè)計而成。按照這種方式手術(shù)，術(shù)后的鼻形態(tài)常表現(xiàn)為裂側(cè)鼻翼外形扁平；鼻小柱雖然可以有所延長，但其中部唇向突度不足，縱軸常常發(fā)生偏斜等“西方化”傾向。Liu等[26]發(fā)現(xiàn)，典型的中西方人群鼻形態(tài)在鼻中份寬度與鼻翼寬度的比例關(guān)系、鼻孔形態(tài)及鼻孔軸與面中線夾角均明顯不同。據(jù)此，他設(shè)計了符合中國人的唇裂鼻整形術(shù)。

6 如何做到更好？

對唇裂鼻畸形的修復(fù)已從過去鼻孔內(nèi)切口盲視下手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹币曄碌木?xì)手術(shù)，而且手術(shù)的內(nèi)容更加全面和注重細(xì)節(jié)。注重細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)是對唇裂相關(guān)病理解剖的深入研究與認(rèn)識，同時更加重視面部的整體觀。鼻整形外科技術(shù)的進(jìn)步，同時推動了唇裂鼻畸形治療的進(jìn)步，將許多鼻整形外科的技術(shù)和理念借用到唇裂鼻畸形的治療上。人工材料的快速發(fā)展為手術(shù)提供了更加安全、快捷、有效的移植材料。通過深入研究東方人鼻部及唇裂鼻畸形的特點，將歐美的唇裂修復(fù)理念與東方人的特點相結(jié)合，同時采用循證醫(yī)學(xué)手段，科學(xué)地評估手術(shù)效果并認(rèn)真地加以改進(jìn)，唇裂鼻畸形的手術(shù)就會越做越好。

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116021 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科 作者簡介：張 晨(1963-),河北撫寧人,主任醫(yī)師,教授,醫(yī)學(xué)博士.

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