李恬

（安徽師范大學(xué)，安徽 蕪湖 241003）

德日長期護(hù)理保險制度比較及其對我國的啟示

李恬

（安徽師范大學(xué)，安徽 蕪湖 241003）

本文主要對德國和日本的長期護(hù)理保險制度在制度建立背景、制度內(nèi)容、制度實施的成效進(jìn)行介紹和比較，從中探求可借鑒的經(jīng)驗以發(fā)展我國長期護(hù)理保險制度。

德國；日本；長期護(hù)理保險

長期護(hù)理保險（Long-Term Care Insurance)，簡稱LTCI。國際上長期護(hù)理保險制度分為三種：一是以英國、瑞典為代表的長期護(hù)理服務(wù)津貼制度，二是以美國為代表的商業(yè)長期護(hù)理保險制度，三是以德國、日本為代表的社會長期護(hù)理保險制度。本文所介紹的長期護(hù)理保險為社會長期護(hù)理保險（Social Long-Term Care Insurance），其含義是：國家頒布護(hù)理保險法律，以社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理，在一個比較長的時期內(nèi)，需要依賴別人的幫助才能完成日常生活的人所發(fā)生的護(hù)理費用進(jìn)行分擔(dān)給付。[1]

隨著人口老齡化向全球席卷而來，在各國趨勢不斷加深，老年人的生活護(hù)理問題已成為全國關(guān)注的焦點。德國和日本作為發(fā)達(dá)國家先后將長期護(hù)理保險制度納入社會保障體系當(dāng)中，為緩解本國人口老齡化壓力、改善老年人生活有重要意義。

鑒于此，本文將從以下幾個方面對德國和日本的長期護(hù)理制度進(jìn)行簡單介紹，同時將對它們進(jìn)行比較分析，試圖從中探求可借鑒的經(jīng)驗以發(fā)展我國長期護(hù)理保險制度。

一、長期護(hù)理保險制度建立背景

1.德國長期護(hù)理保險制度的建立背景。

自20世紀(jì)70年代末開始，德國人口老齡化程度越來越嚴(yán)重。到80年代后期，大約有37萬的老年人中有70%的老人生活相當(dāng)困難，無法支付醫(yī)院或護(hù)理院日益增加的高昂費用。進(jìn)入90年代，失業(yè)的人群越來越龐大，其中，老年失業(yè)隊伍龐大，而且平均事業(yè)持續(xù)期也從1990年的24周上升為1999年的29.6周。[2]按照1995年的情況來看，65歲以上老年人中的15%以上，65~80歲之間的老年人中有5%、80歲以上的老年人中有20%的人有護(hù)理需求。[3]1994年德國頒布了《護(hù)理保險法》，1995年1月1日正式實施生效，自此開始征收護(hù)理保險的保險費，1995年4月1日開始提供護(hù)理服務(wù)給付。護(hù)理服務(wù)費用高昂，很多當(dāng)事人的家屬要付出的有時不僅僅是高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至是犧牲自己的工作時間，從而也減少了經(jīng)濟(jì)來源和降低了對社會經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)。2008年，德國政府通過了《護(hù)理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，在護(hù)理保險服務(wù)執(zhí)行者、投保人群、護(hù)理投保受益人群、資金籌集、實施過程、監(jiān)督機(jī)制等方面提出詳細(xì)明確的規(guī)定。

2.日本長期護(hù)理保險制度的建立背景。

日本65歲及65歲以上的人口占總?cè)丝诘谋戎兀?970年達(dá)到7.1%，正式進(jìn)入老年型國家的行列，而這個比重上升至14%僅用了24年的時間，老齡化的發(fā)展速度驚人。隨著日本老齡化的加重，老年人的護(hù)理需求也相應(yīng)增加，根據(jù)厚生省的估計，臥床不起的老年人、癡呆性老年人以及身體虛弱的老年人等需要護(hù)理或照料的老年人數(shù)量在2000年達(dá)到280 萬人, 2010年達(dá)到390 萬人, 到2025年將超過500 萬人。[4]為了解決老年人的護(hù)理需求，1995年，日本政府提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險制度”的議案，1997年通過，2000年4月1日開始實施。

二、長期護(hù)理保險制度內(nèi)容

1.長期護(hù)理保險制度的參保人員。

德國法律規(guī)定了“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，即所有醫(yī)療保險的投保人都要參加護(hù)理保險。國家官員、法官和職業(yè)軍人需要護(hù)理時，國家會為他們提供專門人員并且承擔(dān)有關(guān)費用。除此以外的所有公民都被納入法定護(hù)理保險體系，對于沒有收入的參保人的配偶和兒童可免費參加護(hù)理保險。

日本的長期護(hù)理保險制度由政府為管理主體，采用強制保險的方式，將40歲以上的老人都納入到護(hù)理保險體系，并以65歲作為界分為第一號被保險者（65歲以上）和第二號被保險者（40歲以上，65歲以下），按一定比例繳納保險費。

2.長期護(hù)理保險的資金來源。

德國護(hù)理保險資金全部來源于保險費。保險費為個人收入的1.95%，由雇傭者負(fù)擔(dān)50%，退休者有年金保險者負(fù)擔(dān)50%，個體經(jīng)營者自己全額負(fù)擔(dān)。[5]

日本護(hù)理保險資金來源分為三個部分即：利用者負(fù)擔(dān)、保險費和公費。其中利用者負(fù)擔(dān)為總護(hù)理費用的10%，除去利用者負(fù)擔(dān)以后的部分分別由保險費和公費各承擔(dān)50%。而保險費中，第一號保險者占18%，第二號保險者占32%。公費負(fù)擔(dān)的比例為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。[5]

2.長期護(hù)理保險的給付。

德國的長期護(hù)理分為在宅護(hù)理和住院護(hù)理兩類。其中在宅護(hù)理包括身體護(hù)理、家務(wù)援助護(hù)理、護(hù)理輔助用具支付、住宅改造費支付以及現(xiàn)金支付?，F(xiàn)金支付根據(jù)護(hù)理需求的分類不同費用不等。住院護(hù)理的給付主要有完全入住設(shè)施護(hù)理和部分入住設(shè)施護(hù)理（短期住院、日間護(hù)理、夜間護(hù)理）。

日本的長期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容主要有三類：一、機(jī)構(gòu)服務(wù)，包括特別護(hù)理安養(yǎng)院、老人保健設(shè)施和老人醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的護(hù)理；二、居家服務(wù)，包括家庭服務(wù)、日間服務(wù)、癡呆老人集體療養(yǎng)院服務(wù)等；三、出借輪椅、特殊床等福利用具。[6]長期護(hù)理給付以直接提供護(hù)理服務(wù)為主，現(xiàn)金給付方式為輔，根據(jù)不同的護(hù)理級別，每級護(hù)理都有固定最高賠償額。

3.長期護(hù)理保險制度的成效。

在德國，截止2005年初，參加法定及私人護(hù)理保險者已分別達(dá)7137萬人好848萬人。[7]目前，德國有210萬人接受護(hù)理給付，其中76%為65歲以上的老人，占老年人口的9.7%。與此同時接收社會救助的三分之二有護(hù)理需求的人已經(jīng)擺脫了社會救助，由此每年可以減少100億馬克的社會救助費用。除此以外，德國的護(hù)理事業(yè)也得到了空前的發(fā)展，護(hù)士就業(yè)人數(shù)顯著增加，護(hù)理管理水平和服務(wù)水平都顯著提高。

日本的長期護(hù)理制度也產(chǎn)生了良好的效果，實施不到一年，就獲得了民眾的大力支持和好評。制度的實施為老年人減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足了護(hù)理需求，使得老年人與子女的關(guān)系更融洽。直接為老年人提供護(hù)理服務(wù)使得老年人不必搬去養(yǎng)老福利院，可以在社區(qū)或自己家里接收護(hù)理服務(wù)，節(jié)省了國家建設(shè)養(yǎng)老院福利院的財政資金。同時，該制度的建立也帶動了日本護(hù)理業(yè)的發(fā)展，培養(yǎng)了新的經(jīng)濟(jì)增長點。

三、德日長期護(hù)理保險制度的比較

德國與日本的長期護(hù)理制度都屬于社會長期護(hù)理保險制度，德國是世界上第一個將護(hù)理保險制度納入社會保障體系的國家，日本隨后也仿照德國建立起長期護(hù)理保險制度，因此在制度體系上，日本很大程度上都借鑒了德國的制度，因此，兩國的制度在某些方面也有著一些異曲同工之處。

首先，德國和日本建立長期護(hù)理保險制度的背景都是由于人口老齡化的壓力，老年人面臨著高昂的醫(yī)療和護(hù)理費用，建立長期護(hù)理保險制度可以在一定程度上緩解了人口老齡化，滿足了德國和日本老年人對護(hù)理的需求。

其次，德國與日本建立長期護(hù)理保險制度都頒布了相關(guān)法律。德國1994年頒布《護(hù)理保險法》，于1995年1月1日正式實施生效。日本政府1995年提出“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險制度”的議案，1997年通過，并于2001年4月1日正式實施。相關(guān)法律的頒布以法律形式明確規(guī)定了參與者的權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系和內(nèi)容，能夠讓制度更穩(wěn)定有序地實行。

再次，德國與日本的長期護(hù)理保險制度都對長期護(hù)理進(jìn)行了等級的劃分，便于在支付護(hù)理給付時按照等級來提供相應(yīng)的服務(wù)。德日兩國的長期護(hù)理服務(wù)都包括了居家型服務(wù)和住院型的服務(wù)，德國與日本的長期護(hù)理服務(wù)鼓勵居家型服務(wù)，因為該護(hù)理服務(wù)更有利于節(jié)省政府財政負(fù)擔(dān)。

盡管德國與日本的長期護(hù)理保險制度有眾多相似之處，但兩國的國情不同，在制度的具體構(gòu)建以及實施過程中，也存在著一定的差別。

首先，德國的參保人員覆蓋面比日本參保人員的覆蓋面大。德國的國家官員、法官和職業(yè)軍人由國家負(fù)責(zé)，因此患病和所需的護(hù)理費用都由國家承擔(dān)，除此以外的所有公民都屬于參保人員，因此德國的長期護(hù)理保險制度幾乎覆蓋了所有公民。而日本只是將40歲以上的老年人納入到保險制度當(dāng)中，還以65歲為界限，規(guī)定了不同繳費標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋面不及德國的廣。

其次，德國與日本長期護(hù)理保險制度的繳費率及護(hù)理的給付也有差別。德國的護(hù)理制度全民參保，只提供基本保障，繳費率低，但對給付對象要求嚴(yán)格，并且提供的服務(wù)的種類較少，現(xiàn)金給付標(biāo)準(zhǔn)較低。該制度提供的服務(wù)比日本護(hù)理制度的種類少，管理起來更節(jié)省成本，也正因如此，德國的護(hù)理制度從實行以來，13年個人繳費從未上調(diào)，制度穩(wěn)定發(fā)展。日本的護(hù)理制度提供的服務(wù)種類多，對給付對象要求較低，給付標(biāo)準(zhǔn)較高，從給付對象占老年人口的比例來看，日本高達(dá)16.4%。然而，日本的國家財政、地方財政負(fù)擔(dān)以及個人繳費的水平都較高。在面對日益增長的護(hù)理費用，日本對制度進(jìn)行了預(yù)防型的改革，有效的抑制了護(hù)理費用的持續(xù)增長。

再次，日本的長期護(hù)理保險制度相對于德國在制度設(shè)計上更為詳盡、嚴(yán)格。在日本，為了獲得長期護(hù)理服務(wù)，要履行一些手續(xù)。1.老年人需要提出的申請。由本人、家屬或護(hù)理

保險代辦處向所居住的市町村護(hù)理保險機(jī)構(gòu)提出申請，市町村接到申請后，派調(diào)查員訪問老年人的家庭，調(diào)查員可以是市町村護(hù)理保險機(jī)構(gòu)的職員，也可以是受市町村委托的“護(hù)理士”。調(diào)查員對老年人的視力、步行能力、能否自己翻身等 85 項進(jìn)行調(diào)查，把調(diào)查表輸入到計算機(jī)，用統(tǒng)一的特定軟件進(jìn)行分析，推算出需要護(hù)理的時間。2.“護(hù)理認(rèn)定審查會”由 5 人左右的保健、醫(yī)療、福利方面專家組成，負(fù)責(zé)作出第二次判定。在第一次計算機(jī)判定基礎(chǔ)上，參考主治醫(yī)生的意見書及訪問調(diào)查時的記錄，進(jìn)行審查。判定結(jié)果為“符合”和“不符合”。第二次判定為最終決定。3.若審查結(jié)果為“不符合”，則被認(rèn)定為申請人具備自理生活能力，而不能接受護(hù)理保險所提供的服務(wù)。申請人對判定結(jié)果有異議，還可以向都道府縣的“護(hù)理保險審查會”提出申訴。4.對老年人的護(hù)理認(rèn)定，原則上每6個月為一周期。5.如果審查判定結(jié)果為申請人“符合”接受護(hù)理保險所提供的護(hù)理服務(wù)的條件，則對其護(hù)理程度作出按“護(hù)理需求的分類”劃分的6個等級的區(qū)分。[8]

四、德日長期護(hù)理保險制度比較對我國的啟示

我國同樣面臨著老齡化的巨大壓力，并且與德國日本相比，有過之而無不及，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示到2025年，我國將迎來老齡化的高峰期。鑒于德日長期護(hù)理保險制度在緩解老齡化、滿足老年人護(hù)理需求取得了很好的成效，我國也應(yīng)重視長期護(hù)理制度的作用，大力發(fā)展護(hù)理事業(yè)。根據(jù)德國和日本長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗，本文總結(jié)了其對我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的一些啟示。

第一，長期護(hù)理保險制度有助于緩解人口老齡化的壓力，在我國發(fā)展長期護(hù)理保險制度，勢在必行。我國第六次人口普查結(jié)果顯示，人口老齡化趨勢正在加劇，老年人的生活成為全國關(guān)注的焦點。老年人的慢性疾病患病率較高，當(dāng)今家庭結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致老年人的護(hù)理需求越來越高，因此，長期護(hù)理制度在我國也是勢在必行。同時，我國與日本的人口老齡化有些相同點，表現(xiàn)在進(jìn)入老齡化國家的時間晚，發(fā)展迅速，高齡化趨勢明顯。日本通過發(fā)展長期護(hù)理保險制度緩解了老齡化壓力，老年人的生活得到了改善，在中國發(fā)展該制度也應(yīng)能達(dá)到相同的效果。

第二，德國和日本的長期護(hù)理保險制度穩(wěn)定發(fā)展的前提是法律保障，我國要發(fā)展長期護(hù)理保險制度也應(yīng)該立法先行，以法律作為堅強后盾，保障制度的穩(wěn)定運行。德國和日本先后都制定了護(hù)理保險法，法律明確規(guī)定了參與者的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。有了法律的準(zhǔn)繩才能保證相關(guān)政策可以穩(wěn)定實施，才能為護(hù)理制度提供規(guī)范和保護(hù)。我國當(dāng)前的護(hù)理制度沒有相關(guān)法律規(guī)范，導(dǎo)致很多實施路徑模糊，制定相關(guān)法律法規(guī)是我國長期護(hù)理制度發(fā)展的一個迫不及待的重要前提。

第三，建立長期護(hù)理制度要根據(jù)本國的國情，建立適合自己的最合理有效的制度。日本的長期護(hù)理保險制度很大程度上借鑒了德國，但是卻有適合自己國情的制度構(gòu)建，根據(jù)本國的國情，日本的給付審核設(shè)計得更嚴(yán)苛，并且與德國不同的是，日本的護(hù)理制度給付以護(hù)理服務(wù)供給為主，現(xiàn)金為輔。中國的長期護(hù)理保險制度可以借鑒其他保險制度，根據(jù)本國的國情，采用先試點后全面推廣的方式實施。

第四，德國和日本的護(hù)理服務(wù)都包括了機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)，中國發(fā)展護(hù)理制度應(yīng)該發(fā)展以居家護(hù)理服務(wù)為主的多元化的護(hù)理服務(wù)。居家型的護(hù)理服務(wù)適合中國的文化傳統(tǒng)，同時可以節(jié)省政府的財政負(fù)擔(dān)。因此，我國應(yīng)該以社區(qū)護(hù)理和居家型護(hù)理服務(wù)為主大力發(fā)展長期護(hù)理保險制度，這樣既便利了老人的護(hù)理，又避免了住院和護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理所帶來的高額費用問題。

第五，鑒于德國的“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，我國也可以將醫(yī)療保險的參保人都納入到長期護(hù)理保險體系中來。在資金來源方面采用國家、單位、個人三者共同承擔(dān)保險費用，國家承擔(dān)一定比例的繳費，減輕個人繳費的負(fù)擔(dān)，同時多元化的資金來源也可以節(jié)省政府財政支出。

[1]戴衛(wèi)東.中國長期護(hù)理保險制度構(gòu)建研究[M].北京：人民出版社.2012，5：8。

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[3]戴衛(wèi)東.德國護(hù)理保險介紹[J].中華護(hù)理雜志.2007，1：42-1。

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This paper focuses on the long-term care insurance system in Germany and Japan in the system to create a background system content, effectiveness of the implementation of the system is introduced and compared, from which to explore the useful experience for the development of China's long-term care insurance system.

Germany; Japan; long-term care insurance

F841

：A

：1671-864X（2015）09-0040-03