王海霞

廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東中山 528450

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是婦女妊娠期較常見的一種糖代謝功能障礙[1]，一般指妊娠期婦女初次出現(xiàn)或識別到各類糖代謝異常，屬于高危妊娠，對母嬰都會造成嚴重影響[2]。 近年來隨著人們生活水平的提高，GDM 的發(fā)病率也逐年上升。 若妊娠期婦女體內(nèi)胰島素分泌有障礙，易出現(xiàn)糖代謝異常，導致血糖持續(xù)升高，則出現(xiàn)GDM。 目前對于GDM 的病因還有待進一步研究，但一般認為與妊娠中后期胰島素分泌不足、 體內(nèi)較多拮抗胰島素的因素存在、胰島素受體缺陷等因素有關(guān)。GDM 患者需通過合理飲食[3]、適量運動[4]、適量使用胰島素[5]等進行合理的血糖調(diào)節(jié)， 否則對母體和胎兒都會造成嚴重后果[6]。

GDM 會引發(fā)較多產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局， 患者可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、羊水過多、酮癥酸中毒等，發(fā)生早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、巨大兒的概率也會增高；新生兒還可能出現(xiàn)畸形、新生兒合并癥。 因此，GDM 需要及時準確的診斷[7]與監(jiān)控。 現(xiàn)以糖化血紅蛋白（HbA1c）作為檢測GDM 的主要指標[8]，可用于評價較長時間內(nèi)人體的糖代謝水平且不受某些致血糖波動因素的影響。本研究選擇80 例GDM 的患者為研究對象，對其進行嚴格科學的血糖控制，通過檢測HbA1c值并隨訪記錄其不良妊娠結(jié)局，以探究HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)系，現(xiàn)將研究具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013 年11 月～2014 年12 月中山市東鳳人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科住院部收治的80 例GDM 的患者為研究組，再選取我院同期非GDM 的正常孕婦80 例為對照組。研究組患者均經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）確診為GDM。孕齡24～28 周，年齡21～34 歲，平均（25.6±2.8）歲。 對其進行嚴格且科學的血糖控制指導，從飲食、運動、胰島素使用方面對血糖加以控制[9]，對所有患者均進行追蹤研究至終止妊娠，獲得完整的病歷資料。 兩組患者年齡、孕齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除方法

所有研究組患者入組前均按照婦產(chǎn)科學診斷基準，采用OGTT：采集已空腹12 h 患者的肘靜脈血2 mL 以檢測空腹血糖；再采集其服用37.5 g/mL 葡萄糖水后1、2 h 的靜脈血進行血糖測定。 結(jié)果若達到空腹血糖≥5.1 mmol/L、1 h 血糖≥10.0 mmol/L、2 h 血糖≥8.5 mmol/L 中任一項，均可確診為GDM[10]。 根據(jù)相關(guān)標準， 正常人體HbA1c水平為4%～6%，若HbA1c＞6%則為異常。 由于HbA1c水平不受血糖暫時性波動的影響，血糖略有升高時也保持在正常水平，因此不能用于反映較小的高血糖峰，本研究以HbA1c值達6.5%時為評估研究組患者產(chǎn)科妊娠結(jié)局的臨界值。 對照組患者同樣經(jīng)OGTT 檢測， 未被診斷為GDM 且HbA1c≤6.5%。 終止妊 娠前維持HbA1c≤6.5%。

排除妊娠28 周前便行終止妊娠、 院外分娩或由于其他原因造成無法正常二次采血以測定HbA1c值的患者。

1.3 觀察指標

為研究HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)系，對兩組進行追蹤，根據(jù)測得的HbA1c值，觀察患者終止妊娠的周數(shù)、體內(nèi)羊水量、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況。

1.4 檢測方法

所有患者均進行2 次HbA1c水平測定，第1 次為確診GDM 的次日，第2 次為確定終止妊娠后入院次日。兩次HbA1c水平的測定方法[11]如下：研究組患者在確診GDM 后空腹10 h 于次日早晨進行肘靜脈血采集（2 mL），放置于含有EDTA-K2 的抗凝管中，通過離心操作分離出血清、血漿后2 h 內(nèi)采用自動生化分析儀（日立公司，7600 型）分析，再用HbA1c檢測試劑進行HbA1c水平測定（德國Roche 公司）。

1.5 診斷標準

早產(chǎn)[12]：在妊娠期28～37 周進行分娩的產(chǎn)婦；羊水過多[13]：分娩前進行最后一次超聲波檢測，顯示產(chǎn)婦腹部四象限羊水池深度綜合≥18 cm 或四象限中最大羊水池深度≥8 cm； 或分娩之后收集的羊水量＞2000 mL。 巨大兒[14]：體重＞4000 g 的新生兒。 胎膜早破[15]：鄰近分娩前（即強烈且有規(guī)律的子宮收縮每間隔5 min 持續(xù)半分鐘及以上，同時出現(xiàn)行進性宮頸管消失、子宮口擴張及胎兒先露部位下降時）胎膜破裂的產(chǎn)婦。胎兒宮內(nèi)窘迫：連續(xù)10 min 胎心率＞180 次/min或＜120 次/min，胎心監(jiān)護[16]呈現(xiàn)重度變異減速及持續(xù)的晚期減速。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c 水平的變化情況

兩組均進行了2 次HbA1c水平的測量，初次測量時，研究組患者HbA1c水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；經(jīng)過一段時間科學的血糖控制，第2 次測量時，研究組HbA1c水平仍明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 而研究組、對照組的二次測量HbA1c水平均低于初次測量值，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組糖化血紅蛋白水平比較（%，±s）

表1 兩組糖化血紅蛋白水平比較（%，±s）

組別 例數(shù) 初次測量 二次測量 t 值 P 值研究組對照組t 值P 值80 80 6.24±0.39 5.75±0.72 11.23＜0.05 5.84±0.76 5.37±0.82 8.07＜0.05 21.01 17.98＜0.05＜0.05

2.2 兩組及以6.5%為界不同糖化血紅蛋白水平的患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

對照組早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組胎膜早破發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。以6.5%為評估產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局的HbA1c的臨界值。研究顯示，研究組GDM 患者經(jīng)過一定時間的血糖控制， 二次測量后研究組患者中HbA1c＞6.5%者發(fā)生早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、宮內(nèi)窘迫的概率明顯高于HbA1c≤6.5%的患者 （P ＜0.05）， 但研究組HbA1c≤6.5%患者胎膜早破發(fā)生率與HbA1c＞6.5%者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），且對照組胎膜早破的發(fā)生率與研究組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 以6.5%為界不同糖化血紅蛋白水平的患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 不同糖化血紅蛋白水平患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較

為進一步探究GDM 患者血液HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)系， 按HbA1c水平進行分組：≤6.0%、＞6.0%～6.5%、＞6.5%～7.0%和＞7.0%，分別對不同HbA1c水平下GDM 患者產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率進行統(tǒng)計比較， 結(jié)果顯示，GDM 患者早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均隨HbA1c水平的升高而顯著增大， 差異均有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）； 胎膜早破發(fā)生率未隨HbA1c水平的升高而增加，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表4。

表4 不同糖化血紅蛋白水平患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

妊娠是一段特殊時期，婦女的身體會出現(xiàn)一系列的生理變化，而此期間內(nèi)的糖代謝變化即是一項重要的生理改變。 一般情況下，妊娠期間婦女的空腹血糖會低于非妊娠期， 妊娠初階段空腹血糖會減少大約10%，中、晚孕期空腹血糖還會進一步下降，此階段是GDM 的高發(fā)期。 血糖減少與兩個因素有關(guān)，一方面胎兒的生長發(fā)育會消耗母體大量的血糖； 另一方面，妊娠期婦女空腹時，胰島素能極大地促進葡萄糖進入血液組織中，使其血糖明顯下降，其尿液中含糖量較高也對其空腹血糖下降有一定影響。 有研究顯示，正常妊娠期婦女在食用一定量碳水化合物后，血糖峰值較非妊娠婦女更高且更緩慢到達，恢復正常血糖水平也更慢； 進食后體內(nèi)胰島素含量的變化規(guī)律與之類似，提示妊娠期婦女體內(nèi)存在較多拮抗胰島素的因素，使得正常妊娠期婦女對胰島素的敏感性弱于非妊娠期[17]。 因此為了更好地進行糖代謝、維持健康代謝狀態(tài)，妊娠期婦女需要分泌更多的胰島素，最終使血液中胰島素水平上升，繼續(xù)起到降血糖作用。 但對胰島素分泌有障礙的妊娠期婦女來說，這一生理過程不能順利進行便使得其妊娠期糖代謝出現(xiàn)異常，導致血糖持續(xù)升高，故出現(xiàn)GDM。 GDM 是在妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，多項循證醫(yī)學的研究已證明其是一種較嚴重的疾病， 如不能及時診斷并通過合理治療調(diào)控血糖，會引發(fā)多種產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局，影響母體與胎兒健康[17]。 現(xiàn)今臨床上主要以HbA1c為評價一段時間內(nèi)血糖控制水平的金指標進行血糖監(jiān)測， 主要因為HbA1c形成相當緩慢且一般不可逆轉(zhuǎn)， 經(jīng)血紅蛋白與糖類物質(zhì)作用生成[18]，維持在紅細胞生命周期120 d內(nèi)，其生成速度與紅細胞周圍環(huán)境中的血糖濃度呈正相關(guān)。因此，HbA1c水平可用于反映人體1～3 個月內(nèi)平均血糖濃度且不受某些因素波動的影響，能幫助醫(yī)師了解GDM 患者的病情、監(jiān)測某些不良妊娠結(jié)局，從而及時改善治療方法?？梢姡琀bA1c作為臨床血糖控制重要的監(jiān)測指標，影響GDM 的治療、預(yù)后判定等多個方面，本研究從HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的角度入手， 研究GDM 患者產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生率與HbA1c水平的關(guān)系。 目前，GDM 患者較長出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局有早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、胎膜早破及胎兒宮內(nèi)窘迫[19]。 目前，對于某些不良妊娠結(jié)局的發(fā)生機制已有相關(guān)報道，如羊水過多是因為胎兒長期暴露于高血糖環(huán)境中自身血糖也升高， 血液呈高滲、尿液增多，過量羊水主要為胎兒尿液，其次才為羊膜產(chǎn)生；胎兒宮內(nèi)窘迫則是由于GDM 患者受高血糖刺激，胎盤毛細血管壁受損引起血管痙攣， 由于血管腔狹小、血流量下降，導致胎盤供養(yǎng)供血出現(xiàn)異常，最終GDM 患者更易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫[20-21]。

本研究結(jié)果中，研究組患者經(jīng)過一段時間的血糖控制后，HbA1c水平由（6.24±0.39）%下降為（5.84±0.76）%，變化具有顯著性（P ＜0.05），顯示GDM 患者經(jīng)有效的血糖控制措施，可達到顯著降低血糖的效果。 對于早產(chǎn)、羊水過多、干預(yù)后巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫這樣的產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局，GDM 患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率都明顯高于對照組（P ＜0.05），且在研究組內(nèi)部，不同HbA1c水平下GDM 患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率也不盡相同，呈現(xiàn)出隨HbA1c水平升高不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加的現(xiàn)象（P ＜0.05）。僅對于胎膜早破，研究組與對照組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）且該不良妊娠結(jié)局發(fā)生比率與HbA1c水平無關(guān)（P ＞0.05）。因此，臨床上可通過測定HbA1c值對潛在的不良妊娠結(jié)局進行預(yù)測、判定并進一步深化治療，降低疾病風險。

通過對GDM 患者HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)系的研究，揭示了HbA1c在GDM 診斷、檢測、預(yù)后等多方面的重要臨床意義，結(jié)果說明，隨著HbA1c水平升高，GDM 患者早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加， 提示在臨床中需加強HbA1c的監(jiān)測，對相應(yīng)的不良妊娠結(jié)局做好預(yù)判[22]、治療工作，減少GDM 對母嬰的傷害，保證母嬰平安。

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