李洪梅

山東省泰安市新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院婦產科，山東泰安 271219

胎盤植入臨床指由患者蛻膜組織缺失，胎盤絨毛組織出現(xiàn)粘連、甚至入侵并刺穿子宮肌層而引起的一種胎盤病理狀態(tài)，常并發(fā)于前置胎盤患者[1-2]。 前置胎盤并胎盤植入為產婦妊娠期少見且嚴重的并發(fā)癥，可引起產婦在分娩前后發(fā)生大出血， 一旦出血不能控制，需切除子宮，情況嚴重時危及母嬰生命，嚴重影響患者的心理、生理健康[3-4]。當前，隨著計劃外妊娠的增多、剖宮產率的增大、產婦生育年齡的升高等，前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率顯著升高。前置胎盤并胎盤植入可引起產后出血、早產、新生兒窒息，并增大了產婦子宮切除的概率。臨床研究顯示，年齡、孕次、孕齡、產次、剖宮產史、流產次數(shù)、前置胎盤類型、分娩方式、產后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結局等在一定程度上對前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入均有一定的影響。因此，探討前置胎盤并胎盤植入對母嬰的影響，并探討其發(fā)病的危險因素，制訂有效的預防措施，對前置胎盤并胎盤植入的預防具有深遠的臨床意義。 基于此，本文回顧性分析了山東省泰安市新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）155 例前置胎盤患者的臨床資料， 分析了31 例前置胎盤并胎盤植入患者母嬰結局，并探討了前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007 年1 月～2014 年12 月在我院分娩的14 062 例單胎產婦的臨床資料， 其中前置胎盤患者155 例， 依據(jù)合并胎盤植入與否分為兩組，其中觀察組為31 例前置胎盤并胎盤植入患者， 年齡23～40歲，產前孕齡（37.1±4.5）周，孕次（2.52±1.43）次。 對照組為124 例前置胎盤未合并胎盤植入患者， 年齡22～40歲，產前孕齡（36.9±4.2）周，孕次（2.43±1.68）次。排除多胎產婦、并發(fā)嚴重其他嚴重疾病、資料不全者。兩組患者年齡、孕齡、孕次比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

前置胎盤[5]：經(jīng)產前超聲、分娩中證實，胎盤的下緣達到甚至覆蓋子宮頸內口。胎盤植入[6]：①超聲檢查結果顯示胎盤后的間隙消失， 且患者子宮-膀胱出現(xiàn)血管異常連接。②分娩時，患者胎盤不能自行剝離，徒手剝離可見胎盤組織和子宮壁粘連。③粘連部位組織病理檢查結果確診。

1.3 方法

組成3 人小組，查閱產婦病歷。 設計危險因素調查表，對前置胎盤產婦的資料進行統(tǒng)計，包括：年齡、孕次、孕齡、產次、剖宮產史、流產次數(shù)、前置胎盤類型、分娩方式、產后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結局等。 收集的指標先進行單因素分析，并將有明顯差異的危險因素指標進行Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差 （±s）， 組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析使用Logistic 回歸分析； 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦結局比較

觀察組產后出血率、子宮切除率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.034、0.008）。 兩組剖宮產率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.334）。 見表1。

表1 兩組產婦結局比較[n（%）]

2.2 兩組嬰兒結局比較

觀察組嬰兒早產率和新生兒窒息率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.012、0.042）。 兩組嬰兒1 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.663）。見表2。

2.3 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析

前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同產次、剖宮產史、流產史、前置胎盤類型的前置胎盤患者胎盤植入的發(fā)生率不同，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.001、0.000、0.027、0.001）。 見表3。

2.4 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素Logistic 回歸分析

對前置胎盤患者胎盤植入危險因素進行了Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，產次、剖宮產史、流產史、前置胎盤類型為前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素 （均P=0.000）。 見表4。

表3 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析[n（%）]

表4 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

前置胎盤臨床指胎盤附著在患者子宮下段處，甚至胎盤的下緣覆蓋宮頸內口， 位置低于胎先露部，多由人流、子宮畸形、宮腔內感染、多胎妊娠等因素引起，是患者妊娠晚期出血的主要原因[7-8]。 前置胎盤發(fā)生后，患者子宮下段和宮頸被覆蓋處子宮肌層的彈性和收縮降低，不能有效對迫胎盤剝離后開放的血竇進行收縮壓迫，易引發(fā)生產后出血；合并胎盤植入后，患者胎盤絨毛會侵入甚至刺穿肌層組織，嚴重影響肌層的收縮功能，在進行剝離時，易起大出血[9-10]。 當前，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胎盤前置合并胎盤植入的發(fā)病率是過去50 年的10 倍以上，由于該病預后效果差，且對母嬰影響很大， 因此受到了臨床醫(yī)師和患者的廣泛關注。 探討前置胎盤并胎盤植入對母嬰的影響，及其發(fā)病的危險因素，對于前置胎盤并胎盤植入的預防具有深遠的臨床意義。 竇曉青[11]的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤并胎盤植入患者產后出血率達到了56.0%。 本研究結果也顯示，觀察組產后出血率（58.1%）顯著高于對照組的36.8%。 患者臨床發(fā)生產后大出血時，先給予保守治療，一旦治療無效需及時給予子宮切除以挽救患者生命。 多數(shù)前置胎盤患者出現(xiàn)產后出血時，給予保守治療即可控制出血，但合并胎盤植入后，保守治療效果很差，這也是前置胎盤并胎盤植入患者高產后子宮切除率的主要原因[12-13]。 本組中，觀察子宮切除率為19.4%，顯著高于對照組的4.0%。 王明等[14]的研究中，前置前置胎盤并胎盤植入患者子宮切除率為25.42%，與本組結果一致。 前置胎盤并胎盤植入后，胎盤血供變差，會引起胎兒宮內窘迫，并易造成早產和感染[15]。Yeniel 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤產婦早產率顯著增大，且胎兒體重較低。本組中，觀察組嬰兒早產率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對照組的30.6%、18.5%。 結果提示，前置胎盤本身就嚴重影響胎兒健康，合并胎盤植入后，對胎兒的影響更大。鑒于前置胎盤并胎盤植入的高危險性，醫(yī)師應給予高度的重視，早期對前置胎盤產婦進行診斷非常重要。

當前，前置胎盤尤其是合并胎盤植入的發(fā)病機制尚不明確， 很多因素都對該疾病的發(fā)生有著影響，因此，深入探討前置胎盤并胎盤植入的危險因素，對早期進行防治具有深遠意義。 患者年齡、孕次、孕齡、產次、剖宮產史、流產次數(shù)、前置胎盤類型、分娩方式、產后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結局等臨床資料都在一定程度上對前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入概率有一定的影響。本研究對前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險因素進行了探討， 單因素和Logistic 回歸分析結果顯示：產次、剖宮產史、流產史、前置胎盤類型為前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險因素。剖宮產史是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的高危因素，剖宮產后患者切口處子宮內膜組織易發(fā)生異常生長，甚至出現(xiàn)炎性反應，并易造成蛻膜血管的損傷，進而發(fā)生子宮瘢痕，當再次受孕時，胚胎受壓迫出現(xiàn)著床位置下移，出現(xiàn)胎盤剝離、肌層薄弱等，增大了胎盤絨毛穿透子宮肌層的概率。 有研究顯示[17]，產婦經(jīng)剖宮產后再次懷孕者，發(fā)生前置胎盤的概率隨剖宮產次數(shù)的增加而提升，發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率也顯著增大，1次剖宮產產婦發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率為11%～27%，而超過4 次剖宮產產婦發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率達到了67%。 李青等[18]對17 例前置胎盤并胎盤植入患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)前置胎盤并胎盤植入與剖宮產史、產次、流產史密切相關，其中0、1、≥2 次剖宮產史前置胎盤產婦出現(xiàn)胎盤植入的概率為6.5%、42.1%、60.0%， 可以看出剖宮產史產婦發(fā)生胎盤植入的概率顯著上升， 并與剖宮產次數(shù)呈正相關。本研究對兩組患者首先進行了單因素分析，發(fā)現(xiàn)觀察組有剖宮產史患者比例明顯高于對照組，進一步Logistic 分析發(fā)現(xiàn)： 剖宮產史是前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素（OR=5.317，P=0.018）。 產次多、流產史是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的高危因素，這是由于流產和分娩都會造成患者子宮內膜和肌層出現(xiàn)局部損傷，引起內膜發(fā)生萎縮，再次懷孕時，內膜的增長受影響，導致子宮蛻膜血管生長出現(xiàn)缺陷，進而增加了前置胎盤和胎盤植入的概率。 陳祿英等[19]在其研究中， 對24 例前置胎盤并胎盤植入患者進行了分析發(fā)現(xiàn)： 前置胎盤并胎盤植入患者孕次為 （3.2±1.2）次，顯著高于前置胎盤患者的（2.1±1.1）次；前置胎盤并胎盤植入患者≥3 次流產史的比例為66.7%， 顯著高于前置胎盤患者的24.7%，差異顯著。 本組單因素分析發(fā)現(xiàn)：觀察組產次多、流產史患者比例均顯著高于對照組，進一步Logistic 分析發(fā)現(xiàn)：產次多、流產史是患者發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素（OR=6.942，P=0.000；OR=16.847，P=0.000）。 前置胎盤類型是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的高危因素， 臨床研究顯示：中央性前置胎盤在子宮內壁上覆蓋的面積有限，易發(fā)生血供不足，從而造成胎盤侵入子宮肌層，以獲得足夠血供。 竇曉青[11]通過分析25 例前置胎盤并胎盤植入患者的資料，前置胎盤并胎盤植入患者中央性前置胎盤的比例為64.00%，顯著高于僅置胎盤患者的31.33%；邊緣性、部分性前置胎盤的比例（24.00%、12.00%）顯著性低于僅置胎盤患者（55.42%、13.25%）。 Esakoff 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)多產、流產史等是前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險因素；Rosenberg 等[21]的研究發(fā)現(xiàn)剖宮產史是前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險因素，胎盤植入的發(fā)生率隨剖宮產次數(shù)增加而增大。 本組單因素分析發(fā)現(xiàn)：觀察組中央性前置胎盤患者比例明顯高于對照組，進一步Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)： 中央性前置胎盤是患者發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素（OR=10.761，P=0.000）。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤患者年齡和孕齡并不是發(fā)生胎盤植入的危險因素。但魏琳琳等[22]通過對137例胎盤前置患者和24 例合并胎盤植入患者的分析發(fā)現(xiàn)：胎盤前置并胎盤植入患者年齡為（29.06±5.23）歲，顯著高于僅胎盤前置患者的（26.98±4.89）歲；尤其是前置胎盤產婦年齡＞35 歲時，發(fā)生胎盤植入的概率較很大，而本研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險因素，分析原因：這可能是由于入選患者存在一定個體差異引起的。

綜上所述， 前置胎盤并胎盤植入易引發(fā)產后出血、早產、新生兒窒息，并增大了產婦子宮切除的概率；多產次、多剖宮產史、多流產次、中央性前置胎盤是前置胎盤患者出現(xiàn)胎盤植入的危險因素。 臨床上，應重視前置胎盤并胎盤植入的高危影響因素，做好預防工作，強化計劃生育宣教，指導女性進行正確避孕，降低女性宮腔操作，分娩前準確診斷，并及時處理以確保母兒的安全[23]。

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