李智菊

(四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638500)

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性大腸癌并發(fā)腸梗阻的臨床表現(xiàn)主要為“痛”“嘔”“閉”“脹”等，具有慢性進(jìn)行性梗阻及間歇性發(fā)作的臨床特點(diǎn)[1]。由于大腸癌伴腸梗阻患者多為老年人或晚期腫瘤患者，體質(zhì)往往較虛弱，機(jī)體免疫力差，很難承受手術(shù)對(duì)身體及精神方面的創(chuàng)傷，且采取手術(shù)治療后可能會(huì)帶來(lái)新的粘連而再次梗阻，甚至還有可能引發(fā)腸瘺、短腸、腹腔嚴(yán)重感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，故手術(shù)治療受限[3]。筆者觀察了大承氣湯加減灌腸治療大腸癌伴腸梗阻的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年4 月至2014 年4 月收治的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性大腸癌伴腸梗阻患者64 例，參考《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)、腸鏡或(和)臨床病理學(xué)確診為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性大腸癌;符合惡性腸梗阻相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);未接受過(guò)其他治療方案;由于各種原因而不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療或放化療;無(wú)合并嚴(yán)重痔瘡;患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性差;采取手術(shù)或支架植入術(shù)治療;經(jīng)臨床體征、癥狀及理化檢查、影像學(xué)檢查，疑似或明確為絞窄性腸梗阻。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。64 例患者中，男34 例，女30 例;年齡30 ～87 歲，平均(68.49±12.83)歲;腸梗阻病程3 ～8 d，平均(4.29±0.98)d;完全性腸梗阻7 例，不完全性腸梗阻57 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將64 例患者分為觀察組33 例和對(duì)照組31 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，禁食、胃腸減壓、抗腸道感染、補(bǔ)液，以及給予生長(zhǎng)抑素及其類似物，糾正機(jī)體的酸堿、電解質(zhì)紊亂，給予參芪注射液益氣養(yǎng)陰，視患者情況給予甘油灌腸，連續(xù)治療7 d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大承氣湯加減灌腸，組方為生大黃(后下)、枳實(shí)、厚樸、蒲公英、大腹皮各20 g，萊菔子、木香、延胡索各15 g，芒硝9 g;水煎煮，每日1 劑，每日用量為100 ～200 mL，每日灌腸2 次。兩組連續(xù)治療7 d，比較患者的臨床療效，治療前后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐的計(jì)分情況，以及排氣、排便情況。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

完全緩解:患者腹痛、腹脹均消失，食欲正常、排便正常，且腹部反跳痛、無(wú)壓痛，患者腸鳴音正常且腹部X 線攝片顯示無(wú)異常;好轉(zhuǎn):患者腹痛消失，但仍有輕度腹脹，進(jìn)食半流質(zhì)的飲食后腹脹可能有所加重，但稍作休息后能夠緩解，肛門有排氣和排便，腹部無(wú)壓痛或有輕度壓痛，但無(wú)肌肉緊張及反跳痛，通過(guò)腹部X 線攝片顯示正常或患者腸管有輕度脹氣;無(wú)效:患者腹痛、腹脹無(wú)減輕甚至有所加重，且仍有嘔吐，無(wú)法進(jìn)食，肛門無(wú)排便和排氣，腹部有明顯壓痛感，可伴有反跳痛及肌肉緊張，經(jīng)腹部X 線攝片顯示有明顯的液平面及腸管脹氣存在。總有效=完全緩解+好轉(zhuǎn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中癥狀計(jì)分法對(duì)患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀進(jìn)行評(píng)分。重度:臨床癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)，計(jì)為3 分;中度:臨床癥狀時(shí)輕時(shí)重或間斷出現(xiàn)，計(jì)為2 分;輕度:臨床癥狀較輕或偶爾出現(xiàn)，計(jì)為1 分;無(wú):患者無(wú)相應(yīng)癥狀出現(xiàn)，計(jì)為0 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

癌性腸梗阻與其他腸梗阻的臨床癥狀相似，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便。大腸癌伴腸梗阻患者的一般情況較差，不宜進(jìn)行外科手術(shù)治療，主要以內(nèi)科對(duì)癥治療為主，以緩解患者的癥狀[5-6]。惡性腸梗阻屬中醫(yī)“反胃”“關(guān)格”的范疇，為中醫(yī)的一種六腑急癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“六腑以通為用”，惡性腸梗阻的主要病機(jī)為瘀毒水濕互結(jié)，腑氣不通，機(jī)體不通則痛，故發(fā)展為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀[7-8]。治療當(dāng)以行氣通腑及化瘀解毒為治療原則，本研究中選取大承氣湯加減方。

表3 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較( ± s，分)

表3 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較( ± s，分)

注:與對(duì)照組同期比較，＊P ＜0.05。

組別觀察組(n=33)對(duì)照組(n=31)時(shí)間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P腹痛2.43±0.72 0.41±0.09＊15.992＜0.05 2.39±0.64 0.97±0.28 11.621＜0.05腹脹2.78±0.85 0.82±0.27＊12.625＜0.05 2.83±0.92 1.26±0.41 8.679＜0.05惡心2.16±0.62 0.34±0.11＊16.604＜0.05 2.14±0.73 0.68±0.25 10.535＜0.05嘔吐1.94±0.70 0.15±0.31＊13.432＜0.05 1.89±0.81 0.52±0.46 8.189＜0.05

表4 兩組患者有排氣、排便情況比較(例)

大承氣湯出自于張仲景《傷寒雜病論》，本研究中依據(jù)原發(fā)用藥情況加減。大黃生用，雖用藥劑量較大，但由于為局部灌腸用藥，故對(duì)于素體虛弱的患者也無(wú)虞;厚樸燥濕除滿、行氣消積;枳實(shí)破氣消積;大腹皮下氣寬中;萊菔子消積除脹;延胡索活血祛瘀、行氣止痛;木香行氣止痛;蒲公英消腫散結(jié)、清熱解毒。以上諸藥合用，共奏化瘀解毒、行氣通腑之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，表明大承氣湯加減灌腸治療大腸癌腸梗阻其臨床療效顯著提高，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相吻合[9-10]。從腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排氣、排便臨床癥狀改善情況來(lái)看，觀察組患者改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，表明大承氣湯加減灌腸治療大腸癌腸梗阻患者能顯著改善患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用大承氣湯加減灌腸治療大腸癌腸梗阻時(shí)輔以如下護(hù)理措施，療效更佳。心理護(hù)理:由于患者腹痛、腹脹、大便不通，再加上禁食，患者多有緊張、恐懼心理，故在治療前應(yīng)向患者耐心細(xì)致地講解治療目的、方法及重要性，與患者進(jìn)行有效溝通，消除患者的顧慮，保持最佳的心態(tài)配合治療。灌腸護(hù)理:囑患者排空大便，并用液狀石蠟油將肛管潤(rùn)滑，再將藥液充分搖勻，灌腸時(shí)患者采取左側(cè)臥位，然后用小枕頭將患者的臀部胎高約15 cm，灌腸管插入深度約為30 ～35 cm，注意灌腸藥液溫度以39 ～40 ℃為宜，注入速度以15 ～20 mL/min 為宜。灌腸時(shí)囑患者進(jìn)行深呼吸，以降低腹壓，避免引起排便反射。在灌腸過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，并嚴(yán)密觀察患者的病情，若發(fā)現(xiàn)患者出冷汗、面色蒼白、劇烈腹痛等情況，則立即停止灌腸，并及時(shí)告知醫(yī)師處理。灌腸后護(hù)理:灌腸完畢后幫助患者輕輕按揉肛門，臀部繼續(xù)抬高15 min，以盡可能延長(zhǎng)保留時(shí)間，利于藥物的充分吸收。由于肛門多次受刺激，灌腸完成后需要用清水擦洗，記錄患者臨床癥狀及排氣、排便情況。在治療期間，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

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