許志娟，郝 巍，吳鳳忠，王俊偉

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000; 2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011; 3. 河北省灤平縣中醫(yī)院，河北 承德 068250; 4. 河北省萬(wàn)全縣醫(yī)院，河北 張家口 076250)

肝膽手術(shù)后由于麻醉、消化道結(jié)構(gòu)的改變、胃腸激素紊亂及術(shù)后鎮(zhèn)痛等原因?qū)е禄颊甙榘l(fā)腹脹、胃腸動(dòng)力低下等功能障礙。胃腸功能運(yùn)動(dòng)障礙，可使腸內(nèi)容物滯留，致菌群迅速繁殖，產(chǎn)生內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性介質(zhì)，嚴(yán)重影響手術(shù)切口愈合，嚴(yán)重者可發(fā)生麻痹性腸梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。大承氣湯具有營(yíng)養(yǎng)胃腸黏膜、通下攻里、除滿消脹、行氣通便之功效。筆者采用加味大承氣湯保留灌腸改善肝膽手術(shù)患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省中醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科2013年7 月至2014 年6 月收治的擬行肝膽手術(shù)患者106 例，年齡30 ～60 歲，排除糖尿病患者，均簽署知情同意書(shū)。入選患者中，男56 例，女50 例;年齡33 ～57 歲，平均(46.8±6.2)歲;腹腔鏡膽囊切除術(shù)36 例;肝葉切除術(shù)25 例，膽腸吻合術(shù)21 例，腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)13 例，膽囊癌根治術(shù)11 例;全身麻醉49 例，椎管內(nèi)麻醉57 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組54 例和對(duì)照組52例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療、禁食、胃腸減壓，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;術(shù)后8 h 肌肉注射維生素B1，每日1 次，每次100 mg，連續(xù)治療3 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后當(dāng)天給予加味大承氣湯保留灌腸，組方為大黃、芒硝各30 g，厚樸、枳實(shí)各15 g，腹脹、氣滯甚者加木香、萊菔子各15 g，血瘀者加桃仁15 g，寒盛加制附子15 g，濕熱加黃芩、黃連各10 g;加水500 mL 浸泡2 h，煎煮至200 mL，涼至40 ℃左右通過(guò)注射器連接導(dǎo)管抽取藥液緩慢注入直腸，每日1 次，每次120 ～150 mL，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)與首次肛門排氣時(shí)間，每分鐘聽(tīng)到5 次及以上腸鳴音視為腸鳴音恢復(fù)[2]。于術(shù)前1 d，術(shù)后2 h、1 d、2 d、3 d 分別采靜脈血5 mL，離心后取血漿，置-20 ℃冰箱保存待檢，采用中科中佳GC-1500 γ 放射免疫計(jì)數(shù)器測(cè)定(放射免疫分析法)胃動(dòng)素水平，試劑盒購(gòu)自北京東亞免疫技術(shù)研究所。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量數(shù)據(jù)用± s 表示，采用u 檢驗(yàn);定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 取雙側(cè)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表3。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間比較( ± s，h)

表2 兩組患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間比較( ± s，h)

組別觀察組(n=54)對(duì)照組(n=52)u 值P腹脹消失15.5 ±4.6 19.8 ±5.8 4.219＜0.01腸鳴音恢復(fù)27.3 ±8.4 35.5 ±10.1 4.536＜0.01首次肛門排氣37.2 ±7.9 44.0 ±10.6 3.734＜0.01

表3 兩組患者不同觀察時(shí)點(diǎn)胃動(dòng)素水平比較( ± s，pg/mL)

表3 兩組患者不同觀察時(shí)點(diǎn)胃動(dòng)素水平比較( ± s，pg/mL)

組別觀察組(n=54)對(duì)照組(n=52)u 值P 值術(shù)前1 d 96.7±22.4 92.5±19.5 1.031 0.305術(shù)后2 h 62.5±18.7 64.3±15.4 0.542 0.589術(shù)后1 d 98.8±25.2 74.3±20.5 5.500＜0.01術(shù)后2 d 133.6±34.4 86.1±21.6 8.547＜0.01術(shù)后3 d 120.2±27.5 117.7±30.1 0.446 0.657

3 討論

肝膽手術(shù)無(wú)論是常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)通常在氣管插管全身麻醉或硬膜外復(fù)合麻醉下實(shí)施，麻醉藥物使腸壁內(nèi)源性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到抑制，胃腸道處于暫時(shí)性麻痹狀態(tài)，加上手術(shù)對(duì)胃腸消化道等器官的損傷、牽拉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用等，胃腸蠕動(dòng)減弱，腸腔積氣，患者常表現(xiàn)為腹脹、膈肌上抬致腹式呼吸加強(qiáng)、便秘等，嚴(yán)重者可因腹腔壓力增高影響下肢靜脈回流，形成下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。上述表現(xiàn)均不利于患者腸道吻合口和腹壁切口的愈合[3]。

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)屬“金刃傷”范疇，肝膽手術(shù)致使元?dú)馐軗p，術(shù)后氣血不暢，瘀血內(nèi)停，氣機(jī)瘀滯致氣機(jī)升降失常，胃腸氣機(jī)不利致糟粕積滯，不通則痛，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、便秘等，以通為用、以降為順為基本治則。大承氣湯是祖國(guó)寒下代表方，由大黃、芒硝、枳實(shí)和厚樸4 味中藥組成，具有疏通氣機(jī)、消脹下氣、蕩滌腸胃、消痞除滿之功效。方中，大黃導(dǎo)滯瀉下、清熱瀉火，為蕩滌腸胃結(jié)滯之君藥，有效成分大黃素和大黃鞣酸具有明顯的抑菌作用，能防止腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，減輕內(nèi)毒素血癥[4]，大黃素能提高患者胃和腸黏膜pH 值，且能有效緩解應(yīng)激性潰瘍出血[5];芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥、攻下瀉實(shí)，助大黃瀉熱通便，為臣藥，主要成分結(jié)晶硫化鈉中的硫酸根離子可在腸內(nèi)形成高滲鹽溶液，保持大量水分，機(jī)械性刺激腸管擴(kuò)張，促進(jìn)腸蠕動(dòng);枳實(shí)具有積滯內(nèi)停、破氣消脹之功，有效成分揮發(fā)油、黃酮苷等能增強(qiáng)胃腸道平滑肌的興奮節(jié)律;厚樸有促進(jìn)胃排空、清除腸道實(shí)積之功，其有效成分揮發(fā)油、厚樸酚、異厚樸酚等能有效清除內(nèi)毒素，降低TNF -α、白細(xì)胞介素(IL)-6、氧自由基水平，從而發(fā)揮腸道保護(hù)作用[6];枳實(shí)、厚樸為佐藥，助大黃、芒硝瀉下攻積、蕩滌腸胃。動(dòng)物試驗(yàn)表明，灌喂大承氣湯組燒傷大鼠腸道內(nèi)酚紅距離幽門的推進(jìn)距離為(80 ±12)cm，明顯長(zhǎng)于生理鹽水對(duì)照組的(60 ±14)cm[7]。說(shuō)明該藥具有增進(jìn)胃腸道推進(jìn)功能之效。大承氣湯能顯著降低多器官功能障礙綜合征(MODS)大鼠腸神經(jīng)遞質(zhì)靶細(xì)胞—— Cajal間質(zhì)細(xì)胞的減少幅度，且胃腸動(dòng)力基本功能單位—— 腸神經(jīng)-Cajal 間質(zhì)細(xì)胞-平滑肌網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)較MODS 空白對(duì)照組基本保持完整[8]。基于上述理論，筆者據(jù)患者術(shù)后證候辨證，對(duì)傳統(tǒng)組方大承氣湯進(jìn)行加味，腹脹、氣滯甚者加木香、萊菔子，以加強(qiáng)行氣止痛、蕩積行滯之功;血瘀者加桃仁，主攻活血化瘀，潤(rùn)燥滑腸;寒盛加制附子，補(bǔ)火助陽(yáng)，逐風(fēng)寒濕，濕熱加黃芩、黃連，清熱燥濕，瀉火解毒。

由于肝膽手術(shù)患者術(shù)后須胃腸減壓，且考慮到口服藥物會(huì)影響消化道切口愈合，甚至造成吻合口瘺等病癥，筆者采取肛門給藥保留灌腸方式用藥。直腸有豐富的靜脈叢，直腸壁又是具有選擇性吸收和排泄功能的半透膜，藥物可通過(guò)門靜脈、下腔靜脈避過(guò)肝臟而進(jìn)入體循環(huán)[9]。保留灌腸后藥液可通過(guò)直腸吸收后達(dá)到全身，較口服藥物起效更快，且灌腸可直接刺激直腸壁感受器，加強(qiáng)腸管蠕動(dòng)，增強(qiáng)排空效果[10]。腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣等是反映胃腸道節(jié)律性蠕動(dòng)的最直觀指標(biāo)，觀察組術(shù)后采用保留灌腸，其腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次肛門排氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。此外，胃動(dòng)素是由十二指腸和近端空腸黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的氨基酸多肽，主要作用是誘導(dǎo)胃腸道移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ相的出現(xiàn)，從而誘發(fā)胃和小腸的節(jié)律性舒縮[11]。觀察組灌腸后胃動(dòng)素達(dá)峰時(shí)間較對(duì)照組提前，且術(shù)后1，2 d 胃動(dòng)素濃度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明中藥灌腸后有增強(qiáng)胃動(dòng)素分泌的功效。

綜上所述，肝膽手術(shù)后在常規(guī)禁食、胃腸減壓基礎(chǔ)上聯(lián)合加味大承氣湯保留灌腸能有效改善胃腸道蠕動(dòng)功能，縮短胃動(dòng)素分泌達(dá)峰時(shí)間，有助于術(shù)后腸道動(dòng)力的恢復(fù)。

[1] 李 強(qiáng). 大承氣湯灌胃法治療術(shù)后胃癱綜合征18 例分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(3):319 -320.

[2] 王 爭(zhēng)，王曙東，侯中華. 石菖蒲成分及藥理作用的研究概況[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2012，21(11):1 -2.

[3]譚李軍，尹秀芬. 腹部手術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(9):114 -115.

[4] 鐘鐵剛，林嬪容，張誠(chéng)華. 大承氣湯聯(lián)合電針在治療肝移植術(shù)后腹內(nèi)高壓中的應(yīng)用效果[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2014，54(7):29 -31.

[5] 符 坤，陳 心. 復(fù)方大承氣湯聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19(7):107 -108.

[6] 于海龍，于志國(guó). 大承氣湯治療結(jié)腸癌術(shù)后患者腹脹125 例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥信息，2012，29(6):75 -76.

[7] 劉 勇，岑 瑛，盧元?jiǎng)?，? 大承氣湯對(duì)嚴(yán)重?zé)齻笫笤缙谀c道組織結(jié)構(gòu)和蠕動(dòng)功能的影響[J]. 中華燒傷雜志，2012，28(5):384-385.

[8] 謝明征. 大承氣湯修復(fù)多器官功能障礙綜合癥腸神經(jīng)-CAJAL 間質(zhì)細(xì)胞-平滑肌細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)損傷實(shí)驗(yàn)研究[D]. 大連:大連醫(yī)科大學(xué)，2009.

[9] 閆淑玲. 小兒藥物保留灌腸與靜脈輸液治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病療效觀察比較[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(6):50 -51.

[10] 高 妍，盧東方. 中藥灌腸與微波治療慢性盆腔炎療效比較[J]. 河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，28(2):21 -22.

[11] 賈利輝. 加味大承氣湯對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸動(dòng)力的影響及臨床療效研究[D]. 石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2007.