董俊球，劉名峰，劉美琳，黎小雅

(廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院理療科，廣東 佛山 528100)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，女性多于男性，中年以后多發(fā)，40 歲人群患病率為10% ～17%，60 歲以上為50%，而75 歲以上人群則高達(dá)80%，具有一定的致殘率[1-2]。目前其治療方法較多，但治療后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能恢復(fù)均不盡如人意，或治療好轉(zhuǎn)后短期內(nèi)病情又復(fù)發(fā)。筆者觀察了采用銀質(zhì)針加玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇門(mén)診及住院患者70 例，診斷均符合2007 年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及X 線檢查符合①+②或①+③+⑤或①+④+⑤+⑥條，①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X 線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化;③關(guān)節(jié)液(至少2 次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＜2 000 個(gè)/mL;④年齡不低于40 歲;⑤晨僵不超過(guò)30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。排除標(biāo)準(zhǔn):化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎;嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全，血小板低下、凝血功能異常，妊娠、產(chǎn)婦不能耐受銀質(zhì)針治療;腰椎間盤(pán)突出癥或腫瘤等疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛。70 例患者中，男34 例，女36 例;年齡45 ～76 歲，平均55.5 歲;單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變62 例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變8 例;病程均大于3 個(gè)月，最長(zhǎng)20 余年，平均1.6 年;均完成膝關(guān)節(jié)X 線檢查，54例完成膝關(guān)節(jié)MRI 檢查;治療前均接受過(guò)非甾體類抗炎藥治療。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A 組34 例，男16 例，女18 例;B 組36 例，男18 例，女18 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A 組采用銀質(zhì)針聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射?；颊呦リP(guān)節(jié)有嚴(yán)重積液時(shí)，先抽出積液。膝關(guān)節(jié)溫針治療:一般取平臥位，膝關(guān)節(jié)下墊枕，使膝關(guān)節(jié)保持微屈體位;先以髕骨下脂肪墊邊緣部位向上作弧形進(jìn)針點(diǎn)，針距約1 cm，用油性筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，再按照宣蟄人[4]的軟組織治療學(xué)理論，選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶處壓痛點(diǎn)及髕骨周?chē)g隙壓痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，用油性筆標(biāo)記;常規(guī)消毒鋪巾后，對(duì)標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)以利多卡因進(jìn)行皮丘局部麻醉，麻醉后在髕骨下脂肪墊由前下方向后上方斜進(jìn)針，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶處壓痛點(diǎn)及髕骨周?chē)g隙壓痛點(diǎn)則向膝關(guān)節(jié)斜45°進(jìn)針，以觸及骨面或關(guān)節(jié)間隙為度;進(jìn)針后，將針接K 型內(nèi)熱式針灸治療儀，溫度設(shè)為42 ℃，時(shí)間20 min，期間留意患者有無(wú)不適;20 min 后拔針，消毒針口，無(wú)菌紗塊包扎處理，治療床休息30 min 無(wú)不適則可離開(kāi)，治療當(dāng)天避免接觸水，以防感染。玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入治療:一般在膝關(guān)節(jié)溫針治療后進(jìn)行;如膝關(guān)節(jié)有積液，需抽取積液;一般情況下，患者取平臥位或坐位，平臥位時(shí)膝下墊枕，取髕骨內(nèi)外側(cè)間隙或外膝眼為穿刺點(diǎn)，坐位時(shí)屈膝90°并以外膝眼為穿刺點(diǎn);常規(guī)消毒3 次后，鋪無(wú)菌治療單，用5 號(hào)注射針頭快速進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi);確保關(guān)節(jié)積液不多后，注入玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格為每支2.5 mL ∶25 mg)25 mg，注射完畢后囑患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)2 min，每周注射1 次，連續(xù)5 次為1 個(gè)療程。

B 組采用膝關(guān)節(jié)臭氧注入治療。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量積液時(shí)，先抽出積液(方法同A 組)，再注入醫(yī)用臭氧(30 μg/mL)10 mL，每天抽取積液注射臭氧各1 次，直至積液不多時(shí)再注射玻璃酸鈉注射液25 mg，每周1 次，5 次為1 個(gè)療程。膝關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)明顯積液時(shí)，第1 次注射玻璃酸鈉前先注入醫(yī)用臭氧(30 μg/mL)10 mL，每1 ～3 d 1 次，共3 次。然后再注入玻璃酸鈉注射液25 mg，每周1 次，5 次為1 個(gè)療程。

兩組患者如合并有骨質(zhì)疏松癥均聯(lián)合使用降鈣素針、骨化三醇、阿侖膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松藥物，但1 周后避免使用止痛藥，以排除療效干擾;治療時(shí)指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、股四頭肌功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照目前國(guó)際常用的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分[5]及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6]，分別記錄患者隨訪評(píng)分。Lysholm 評(píng)分根據(jù)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、蹲姿、跛行、樓梯攀爬、使用支撐物8 項(xiàng)進(jìn)行，共100 分，91 分以上為臨床控制，75 ～90 分為顯效，50 ～74 分為有效，小于50 分為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 和表2。

表1 兩組患者Lysholm 評(píng)分比較( ± s，分)

表1 兩組患者Lysholm 評(píng)分比較( ± s，分)

注:與治療前相比，＊P ＜0.05;與A 組治療后同時(shí)點(diǎn)相比，#P ＜0.05。下表同。

組別A 組(n=34)B 組(n=36)治療前46.9 ±6.8 47.8 ±7.2治療1 周80.4 ±7.2＊54.6 ±6.2＊#治療2 周84.6 ±8.8＊66.9 ±8.6＊#治療3 周86.2 ±6.7＊72.4 ±8.3＊#治療4 周88.7 ±8.2＊76.7 ±7.8＊#治療5 周90.2 ±8.2＊79.8 ±8.6＊#治療3 個(gè)月92.2 ±7.3＊82.3 ±8.4＊#

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較( ± s，分)

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較( ± s，分)

組別A 組(n=34)B 組(n=36)治療前7.2 ±0.3 7.0 ±0.4治療1 周3.5 ±0.5＊6.6 ±0.5＊#治療2 周2.8 ±0.4＊5.6 ±0.6＊#治療3 周2.5 ±0.3＊4.8 ±0.5＊#治療4 周2.2 ±0.2＊4.4 ±0.4＊#治療5 周2.0 ±0.5＊4.0 ±0.6＊#治療3 個(gè)月1.1 ±0.7＊3.4 ±0.7＊#

3 討論

傳統(tǒng)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。目前認(rèn)為，是其關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨等損傷及骨贅形成并伴有周?chē)∪?、肌腱、筋膜、脂肪墊等損傷造成的慢性疼痛。宣蟄人[7]認(rèn)為，慢性疼痛是因?yàn)轶x骨下脂肪墊附著處的“慢性無(wú)菌性炎癥”引起的，故確立了“祛痛致松，以松致痛”的治療原則。王福根[8]認(rèn)為，疼痛與髕骨下脂肪墊的無(wú)菌性炎癥和膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的慢性損傷有關(guān)。劉傳圣[9]認(rèn)為，銀質(zhì)針具有消除炎性反應(yīng)，增加局部血運(yùn)，松解肌肉痙攣，解除疼痛，將關(guān)節(jié)周?chē)尺B的肌腱、韌帶等軟組織分離或松解的作用。本研究結(jié)果顯示，治療組治療第1 周，無(wú)論是Lysholm 評(píng)分，還是VAS評(píng)分，患者膝關(guān)節(jié)的疼痛均表現(xiàn)出迅速緩解，注射玻璃酸鈉和功能恢復(fù)后明顯改善，3 個(gè)月后基本達(dá)到臨床控制?？梢?jiàn)，膝關(guān)節(jié)密集型銀質(zhì)針可迅速消除髕下脂肪墊及周?chē)∪狻㈨g帶的無(wú)菌性炎癥，以及松解肌肉、韌帶的粘連，增加膝關(guān)節(jié)血運(yùn)，達(dá)到快速而持久的止痛效果。說(shuō)明玻璃酸鈉在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)上效果明顯。

玻璃酸鈉廣泛存在于細(xì)胞外基質(zhì)，現(xiàn)代研究認(rèn)為，其不僅對(duì)關(guān)節(jié)有潤(rùn)滑作用，還可抑制前列腺素E2水平，抑制炎性細(xì)胞的趨化及移動(dòng)，抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制氧自由基的產(chǎn)生[10]。玻璃酸鈉對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制主要表現(xiàn)為潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和緩沖應(yīng)力，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)濃度，減少炎性細(xì)胞的數(shù)量，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉的合成[11]。本研究中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者均使用了玻璃酸鈉，區(qū)別在于治療組聯(lián)合了銀質(zhì)針，對(duì)照組聯(lián)合了醫(yī)用臭氧。醫(yī)用臭氧同樣具有殺菌、消炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等生物效應(yīng)，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效明確[12]。治療組的疼痛緩解速度遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，且3 個(gè)月后總體評(píng)分可達(dá)到臨床控制。

本研究結(jié)果顯示，A 組第1 周可迅速緩解疼痛，到3 個(gè)月后患者基本無(wú)疼痛，可達(dá)到臨床控制的良好效果;B 組疼痛緩解較A 組緩慢，到3 個(gè)月后膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果才較明顯，但未普遍達(dá)到臨床控制?？梢?jiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛是由關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎，關(guān)節(jié)軟骨損傷、破壞和膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織無(wú)菌性炎癥、慢性損傷所致。膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織慢性損傷和無(wú)菌性炎癥的有效消除對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)性節(jié)炎十分重要。銀質(zhì)針消除膝關(guān)節(jié)周?chē)臒o(wú)菌性炎癥作用明顯，玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅可近期迅速緩解患者疼痛，而且在中期促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用明顯。二者聯(lián)用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其中玻璃酸鈉中遠(yuǎn)期療效的優(yōu)勢(shì)可對(duì)銀質(zhì)針的治療形成互補(bǔ)作用，故此方法值得推廣。

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