谷紅明

(四川綿陽四〇四醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽黏膜的惡性腫瘤，我國的發(fā)病率居世界首位[1]。放射治療(簡稱放療)是目前最常用、最有效的方法，但由于放射線選擇性低，在殺死癌細(xì)胞的同時也易損害人體正常細(xì)胞，引起多種不良反應(yīng)、降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的治療信心[2]。臨床主要給予含漱劑、抗生素等予以緩解，效果有限。中藥在增強放療的敏感性、減輕不良反應(yīng)等方面顯示出了良好的作用[3]。筆者觀察了給予霧化吸入自擬清熱養(yǎng)陰湯和維生素C 注射液，并配合適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)防治鼻咽癌患者，放療致口腔不良反應(yīng)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年1 月至2014 年10 月收治的鼻咽癌患者60 例，參考《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn):無其他腫瘤病史或重大慢性疾病史;具有放療適應(yīng)證，且為首次接受放療;神志清楚，有足夠的理解能力;患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦;伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，糖尿病，血液性疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變;過敏體質(zhì)。60 例患者中，男42 例，女18 例;年齡24 ～70 歲，平均(45.2±9.1)歲;病理類型角化性癌2 例，非角化性癌58 例;病理分期Ⅰ期9 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期6 例。隨機分為對照組和觀察組，各30 例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用西醫(yī)放療，均給予抗感染、止痛、營養(yǎng)支持等綜合對癥治療，常規(guī)護理內(nèi)容包括放療前認(rèn)真做好口腔檢查，積極治療患牙、牙周炎，清除牙垢、保持口腔清潔;放療后囑咀嚼吞咽疼痛的患者進食易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，飯后多飲水，以達(dá)到補充水分和清潔口腔的雙重目的。觀察組患者采用一次性SW-Ⅱ型射流式醫(yī)用霧化器(廣西柳州凱發(fā)公司)，將自制清熱養(yǎng)陰湯霧化吸入劑(組方:浙貝母20 g，玄參、白芍各15 g，生地黃、麥冬、牡丹皮、薄荷各10 g，生甘草6 g)20 mL 及維生素C 注射液(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61023561，規(guī)格為每支2.5 mL ∶1 g)2.5 mL 置壓力霧化器小藥杯內(nèi)，一般先采取小霧化量，待患者適應(yīng)后逐漸調(diào)大霧化量，每次15 ～20 min，每日2次，從放療第1 天起開始直至放療結(jié)束。觀察組配合護理干預(yù)，對第1 次接受霧化吸入治療的患者應(yīng)詳細(xì)告知吸入方法、所用藥物、治療次數(shù)及時間等基本情況;針對部分患者存在的緊張和焦慮情緒，護士應(yīng)安慰、疏導(dǎo)患者，使其配合治療;囑患者霧化吸入前半小時禁食禁飲;治療時，一般取坐位，年老體弱、咳嗽無力者取半臥位，意識模糊者取側(cè)臥位，適當(dāng)搖高床頭30°～45°，患者用口含住含嘴約1 /2 ～2 /3 的長度，不可漏氣，用口緩慢、有節(jié)律性地深吸氣，同時用手指堵住氣孔，屏氣數(shù)秒鐘后用鼻呼氣，同時手指移離氣孔;囑患者不可傾斜霧化器，以免藥物外漏或霧化不全。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

觀察患者放療急性毒性反應(yīng)，選擇5 項主要的口腔不良反應(yīng)作為觀察指標(biāo)，包括口干(唾液腺受損)、味覺改變、吞咽困難、口咽部疼痛、口腔黏膜反應(yīng)，分為0 ～Ⅳ級。0 級:正常;Ⅰ級:輕微口干及味覺改變，輕微吞咽困難，需半流質(zhì)飲食，黏膜紅斑，輕微疼痛需一般止痛藥(非麻醉藥鎮(zhèn)痛);Ⅱ級:中度口干、味覺明顯改變，中度吞咽困難，需流質(zhì)飲食，斑點狀黏膜炎伴漿液性滲出，疼痛加重需麻醉藥鎮(zhèn)痛;Ⅲ級:完全口干，嚴(yán)重吞咽困難，脫水或體重下降，融合纖維黏膜炎，疼痛劇烈需麻醉藥;Ⅳ級:急性唾液腺壞死，咽部阻塞、潰瘍、穿孔、竇道，黏膜潰瘍、出血、壞死。記錄放療不良反應(yīng)出現(xiàn)時間、放療結(jié)束后的恢復(fù)時間;放療結(jié)束時采用卡氏生活質(zhì)量評分(KPS)評價生存質(zhì)量。記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。觀察組患者未發(fā)生與自制清熱養(yǎng)陰湯霧化吸入劑及維生素C 注射液相關(guān)的不良反應(yīng)，兩組患者放療和化學(xué)治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組患者放療Ⅱ級以上急性不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n=30]

表2 兩組患者放療不良反應(yīng)出現(xiàn)時間、恢復(fù)時間及生存質(zhì)量比較( ± s)

表2 兩組患者放療不良反應(yīng)出現(xiàn)時間、恢復(fù)時間及生存質(zhì)量比較( ± s)

組別對照組(n=30)觀察組(n=30)不良反應(yīng)出現(xiàn)時間(d)4.5 ±1.6 7.5 ±1.9＊恢復(fù)時間(d)9.1 ±4.7 12.3 ±3.6＊KPS 評分(分)64.7 ±13.8 52.1 ±13.2＊

3 討論

目前，放療是治療鼻咽癌的主要方法，效果較好，但可引起急性毒性反應(yīng)，口腔不良反應(yīng)發(fā)生率最高，可達(dá)97%[6]，表現(xiàn)為口干、咽痛、口腔黏膜紅腫以至破潰、吞咽困難等癥狀。此外，放療會抑制全身免疫系統(tǒng)，降低機體抵抗力，引起繼發(fā)性口腔潰瘍。這些不良反應(yīng)是影響鼻咽癌患者生存質(zhì)量的主要因素。因此，減少放療急性不良反應(yīng)能提高生存質(zhì)量，增強患者的治療信心，有利于治療的順利進行[7]。目前，臨床多采用局部給予含漱劑或潤喉劑等藥物防治放療口腔不良反應(yīng)，能在一定程度上消炎止痛、止血、防止感染，但對唾液腺損傷和黏膜放射性反應(yīng)的改善作用有限[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻咽癌的病機多屬熱毒蘊結(jié)，放射線作為一種熱性殺傷劑，會使內(nèi)外熱毒結(jié)合，化火灼津，損傷正氣，造成人體邪盛正虛[9]。自擬清熱養(yǎng)陰湯中，浙貝母清熱解毒，玄參涼血降火，生地黃和麥冬生津滋陰，與其余藥物配伍，能有效防治放療引起的口腔不良反應(yīng)。

霧化吸入使藥液直接作用于患處，具有局部濃度高、起效快、用藥量小及全身反應(yīng)輕等優(yōu)點，進入黏膜表皮細(xì)胞后能抗感染、止痛，并能促進黏膜修復(fù)，非常適合于放療不良反應(yīng)的治療[10]。此外，霧化吸入操作簡便，價格經(jīng)濟，能減少抗菌藥物的使用，降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。具體操作時應(yīng)注意以下事項:加強對護士的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是年輕護士和新轉(zhuǎn)入護士，需加強對氧氣霧化吸入的技術(shù)培訓(xùn)，要求其熟悉藥物的性能與不良反應(yīng)，掌握氧氣霧化吸入術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)，判斷療效，熟悉術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并給患者正確指導(dǎo)，保證治療按質(zhì)按量按療程完成。治療時，有的患者無法較長時間地緩慢深呼吸，不可強求，應(yīng)以患者本人感覺舒服為主，患者不能獨立完成時應(yīng)由護士或家屬協(xié)助完成。氧流量應(yīng)適當(dāng)，過小影響藥液的分散及吸收，延長霧化時間;過大易導(dǎo)致患者咽部不適，引起嗆咳，也易引起霧化器與流量表連接處的脫管。護士要注意觀察患者的心率、心律、血氧飽和度、神志、面色等，保證呼吸順暢，呼叫器應(yīng)放置在患者觸手可及的地方。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組出現(xiàn)Ⅱ級以上口干、味覺改變、吞咽困難、口咽部疼痛、口腔黏膜反應(yīng)等急性不良反應(yīng)的患者均較少，放療不良反應(yīng)出現(xiàn)較晚，恢復(fù)較快，生存質(zhì)量較優(yōu)(P ＜0.05)。觀察組患者未發(fā)生與自擬清熱養(yǎng)陰湯和維生素C 注射液相關(guān)的不良反應(yīng)，放療不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相當(dāng)(P ＞0.05)。

綜上所述，霧化吸入自擬清熱養(yǎng)陰湯和維生素C 注射液配合護理能預(yù)防鼻咽癌患者放療并發(fā)癥，減緩不良反應(yīng)出現(xiàn)時間，減輕口腔黏膜反應(yīng)程度，提高生存質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣。

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