蔣 華，顏 宇，馬紅兵，曾 勇，徐 兵，王俊瑞

(1. 四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017; 2. 四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

氨甲環(huán)酸主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血[1-2]，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強(qiáng)烈吸附，阻止纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，強(qiáng)烈抑制由纖溶酶所致纖維蛋白分解，從而達(dá)到止血目的。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療多種癥狀性關(guān)節(jié)病(如骨性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)的終極解決方案，手術(shù)創(chuàng)傷大，廣泛軟組織剝離，截骨平面多，滑膜切除較多，均是引起術(shù)中出血、術(shù)后失血、需要輸血的客觀原因。局部使用氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后失血量，減少術(shù)后輸血概率[3-5]。筆者對(duì)收治的73 例TKA 患者術(shù)后靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸的總失血量、凝血功能檢測(cè)、深靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2012 年8 月至2014 年10 月收治的擬行TKA患者73 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:年齡60 ～78 歲;體重指數(shù)(BMI)小于35 kg/m2;身體一般狀況良好，無明顯心、肺功能異常，無藥物過敏史;退變性骨性關(guān)節(jié)炎病史2 年以上，保守治療效果差，初次行TKA;均簽署知情同意書，試驗(yàn)內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:血栓栓塞性疾病史;外腦卒中、缺血性心肌病史;獲得性、遺傳性凝血功能障礙;腎功能損害及抗凝治療;對(duì)氨甲環(huán)酸過敏。73 例患者中，男19 例，女54 例，遵循隨機(jī)對(duì)照原則，隨機(jī)分為靜脈滴注組(對(duì)照組)40 例和腔內(nèi)使用組(治療組)33 例。

1.2 方法

全部手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師操作，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中使用氣囊止血帶，壓力恒定，根據(jù)體重、大腿周徑調(diào)整壓力為35 ～40 kPa;采用相同術(shù)式，膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，保留正?；?，不置換髕骨，髓腔開孔封堵。腔內(nèi)使用組(治療組)在關(guān)節(jié)囊縫合完成后，使用氨甲環(huán)酸注射液(商品名捷凝，長(zhǎng)春天誠藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每瓶1 g ∶50 mL，批號(hào)為20111010 ～20140404)100 mL 關(guān)節(jié)腔注射[7-9]，夾閉血漿引流管1 h，逐層關(guān)閉切口，松止血帶，棉墊加壓包扎。靜脈滴注組(對(duì)照組)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液(生產(chǎn)廠家及生產(chǎn)批號(hào)同治療組)10 mg /kg，最大劑量不超過1.0 g，其余步驟相同。兩組患者術(shù)后12 h 使用低分子肝素[10-12](如克賽，30 mg)，術(shù)后24 h按1 mg/kg 的劑量皮下注射依諾肝素，每日1 次;連續(xù)使用14 d后，改為口服利伐沙班5 mg /d，連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后失血量:總失血量[13-14]即圍術(shù)期失血量，為術(shù)中失血量與術(shù)后失血量之和，術(shù)后失血量為顯性失血量與隱性失血量之和。顯性失血量為患者術(shù)后血漿總引流量減去術(shù)中關(guān)節(jié)腔局部注射的50 mL 液體，加術(shù)后更換敷料上的出血量;隱性失血量可根據(jù)Gross[15]的循環(huán)血量計(jì)算方程式計(jì)算。根據(jù)Nadler 等[16]提出的方程式計(jì)算術(shù)前患者總血容量(PBV)，根據(jù)原衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行輸血。凝血功能檢測(cè):術(shù)后24 h 檢測(cè)凝血功能，指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。深靜脈血栓(DVT)[17-18]發(fā)生率:術(shù)后第7 天行雙下肢血管彩超檢查，觀察下肢DVT 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。兩組患者手術(shù)切口愈合較好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，各有1 例術(shù)后健側(cè)下肢DVT 形成，積極對(duì)癥治療，恢復(fù)較好;其余患者術(shù)后第7 天均行雙下肢血管彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)雙下肢DVT 形成，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后失血量比較( ± s，mL)

表1 兩組患者術(shù)后失血量比較( ± s，mL)

指標(biāo)治療組(n=33)對(duì)照組(n=40)P＜0.05＜0.05 t 值P術(shù)后引流量252.22 ±63.99 545.56 ±61.87 9.88＜0.01隱性失血量603.78 ±59.95 882.11 ±114.38 6.46＜0.01

表2 兩組患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果比較( ± s)

表2 兩組患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果比較( ± s)

指標(biāo)治療組(n=33)對(duì)照組(n=40)t 值P PT(s)13.39 ±1.12 12.77 ±0.84 1.32＞0.05 APTT(s)32.02 ±2.1 33.37 ±1.81 1.45＞0.05 INR 1.03 ±0.14 1.06 ±0.13 0.66＞0.05

表3 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況比較[例(% )]

3 討論

TKA 術(shù)中因股骨開洞擴(kuò)髓、截骨、滑膜切除等操作，出血面較廣，出血量大，術(shù)后持續(xù)滲血需要重視并解決，而止血帶的使用會(huì)造成下肢血管的缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放組織纖維蛋白溶解酶原激活物，促進(jìn)纖溶反應(yīng)發(fā)生，增加出血量[19]，需根據(jù)出血的原因積極采取治療措施。

局部關(guān)節(jié)腔注射和靜脈滴注氨甲環(huán)酸使用均較廣泛[20]。本研究中術(shù)后出血的治療方案，靜脈使用6 h 后血藥濃度會(huì)降低至能維持纖溶平衡最小值之下;而局部使用由于吸收、代謝緩慢，有效作用時(shí)間延長(zhǎng)，且減少乃至消除藥物全身應(yīng)用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，理論上對(duì)凝血影響更小，對(duì)下肢DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)更低。

本研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔局部用藥的治療組在不影響凝血功能的情況下可顯著減少術(shù)后失血量，降低輸血率，術(shù)后DVT 發(fā)生率與對(duì)照組相比差異不明顯。廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及藥典，氨甲環(huán)酸作為一種長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床的藥物，TKA 局部使用是最近幾年新的方法，可阻止纖溶酶降解纖維蛋白，且不增加纖維蛋白合成。張福江等[21]報(bào)道，2 g 氨甲環(huán)酸抗纖溶治療不影響凝血，不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，局部使用氨甲環(huán)酸能控制術(shù)后失血量，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，是一種行之有效且安全的治療方法。因本研究納入的樣本量較少，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心對(duì)照研究。

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