趙冰，劉建國(guó)，李俊峽，鮑宏剛

· 論著 ·

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈止血器臨床應(yīng)用

趙冰，劉建國(guó)，李俊峽，鮑宏剛

目的觀察急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術(shù)后采用橈動(dòng)脈止血器壓迫止血的臨床效果及安全性。方法選擇124例成功進(jìn)行急診PCI采用橈動(dòng)脈徑路的患者，術(shù)前給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，直接PCI術(shù)后留置橈動(dòng)脈鞘管6 h，應(yīng)用瑞翁株式會(huì)社生產(chǎn)的RDP700前臂用直型橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，評(píng)價(jià)其臨床效果及安全性，觀察性別、年齡、體重及替羅非班對(duì)止血器壓迫時(shí)間及肢體遠(yuǎn)端腫脹消退時(shí)間的影響。結(jié)果124例橈動(dòng)脈徑路患者壓迫止血器均可于術(shù)后即刻成功止血，平均止血壓迫時(shí)間為（9.9±3.5）h，遠(yuǎn)端腫脹平均消退時(shí)間為（32.4±8.7）h。共有3例（2.4%）發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞， 5例（4.0%）出現(xiàn)穿刺局部皮膚損害。與男性患者相比，女性患者直接PCI術(shù)后橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間顯著延長(zhǎng)，撤除止血器后遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)（P均＜0.01）。年齡≥60歲、體重＜65 kg患者橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間及遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間較年齡≥60歲、體重≥65 kg明顯延長(zhǎng)（P均＜0.01）。直接PCI術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班患者橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間較未應(yīng)用者顯著延長(zhǎng)，撤除止血器后遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)（P均＜0.01）。結(jié)論急診橈動(dòng)脈徑路行PCI術(shù)患者應(yīng)用橈動(dòng)脈止血器壓迫止血安全有效，性別、年齡、體重及應(yīng)用鹽酸替羅非班影響止血器壓迫止血時(shí)間及遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；橈動(dòng)脈；止血器

目前，橈動(dòng)脈徑路已成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈疾病介入（PCI）操作常規(guī)選擇，相比股動(dòng)脈徑路其具有止血方便，患者可早期下床活動(dòng)，血管并發(fā)癥少等特點(diǎn)，越來(lái)越受到患者及術(shù)者青睞。直接PCI傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)股動(dòng)脈入路，隨著越來(lái)越多術(shù)者于直接PCI術(shù)時(shí)采用橈動(dòng)脈徑路，抗血小板及抗凝治療強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，但在急性ST段抬高型心肌梗死患者中應(yīng)用橈動(dòng)脈止血器的臨床效果及安全性報(bào)道較少，本研究對(duì)北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所急診PCI術(shù)采用橈動(dòng)脈徑路患者應(yīng)用橈動(dòng)脈止血器臨床效果進(jìn)行分析，以指導(dǎo)進(jìn)一步臨床應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選擇2012年3月至2014年2月于北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所行急診PCI術(shù)患者124例，所有患者均為急性ST段抬高型心肌梗死，經(jīng)心電圖及心肌損傷標(biāo)記物檢測(cè)符合直接PCI標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)禁忌癥，均采用橈動(dòng)脈徑路。其中男性75例，年齡31～82歲（58.2±6.5歲），女性49例，年齡53～78歲（67.3±8.6歲）。所有患者于急診綠色通道完成病史采集、查體及心電圖、血常規(guī)、急診生化、凝血及超聲心動(dòng)圖，其中合并2型糖尿病37例，合并高血壓52例。

1.2 冠狀動(dòng)脈介入及抗栓治療方法所有患者癥狀發(fā)作至來(lái)院時(shí)間＜12 h，術(shù)前抗栓：年齡＜75歲，阿司匹林片300 mg+硫酸氫氯吡格雷片600 mg嚼服；年齡≥75歲阿司匹林片300 mg +硫酸氫氯吡格雷片300 mg。術(shù)中抗凝：應(yīng)用肝素鈉 80～100 iu/kg抗凝，根據(jù)全血凝固時(shí)間（ACT）值追加肝素用量，血栓負(fù)荷重者冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班注射液15 ml（鹽酸替羅非班 5 mg/100 ml）；術(shù)后抗栓：血栓負(fù)荷輕者給予雙聯(lián)抗血小板+低分子肝素，血栓負(fù)荷重者雙聯(lián)抗血小板+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑持續(xù)靜脈泵入24 h（鹽酸替羅非班：0.15μg/kg?min）。患者均采用橈動(dòng)脈徑路，多功能造影導(dǎo)管多體位行冠狀動(dòng)脈造影后，常規(guī)行梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）血栓抽吸，抽吸后仍殘余狹窄大于70%者給予球囊擴(kuò)張后置入藥物洗脫支架，支架置入后常規(guī)行高壓后擴(kuò)張，患者Doorto-balloon時(shí)間均少于90 min，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者置入IABP輔助循環(huán)。

1.3 橈動(dòng)脈壓迫止血方法直接PCI術(shù)后留置橈動(dòng)脈鞘管6 h，觀察患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常及胸痛復(fù)發(fā)者撤除橈動(dòng)脈鞘管，應(yīng)用瑞翁醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)的RDP700前臂用直型橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，將止血器的加壓膠墊中心對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，拔出鞘管按壓穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者手腕粗細(xì)選擇彈力帶的大小并調(diào)節(jié)松緊度至合適，然后定時(shí)放松彈力帶，按參考文獻(xiàn)[1]方法，監(jiān)測(cè)壓迫側(cè)指端血氧飽和度指導(dǎo)調(diào)整止血器壓力。

1.4 止血效果及并發(fā)癥評(píng)價(jià)所有患者壓迫止血器均可于術(shù)后即刻成功止血，此后每1 h定時(shí)放松彈力帶，如無(wú)明顯滲血待彈力帶壓力為初始10%即試撤除止血器，記錄止血器撤除時(shí)間，如仍有局部快速滲血，則繼續(xù)維持止血器原松緊度，延長(zhǎng)止血器減輕彈力帶壓迫時(shí)間，直至無(wú)滲血后撤除止血器，局部繃帶包扎。并發(fā)癥觀察包括：壓迫遠(yuǎn)端的腫脹、血腫、淤青及皮膚的損害，橈動(dòng)脈閉塞及其他嚴(yán)重?fù)p害。術(shù)后48 h穿刺側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失判定為橈動(dòng)脈閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般情況所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈徑路成功行直接PCI干預(yù)IRA，Door-to-balloon時(shí)間（72.6±11.4）min，其中IRA為前降支57例，回旋支31例，右冠狀動(dòng)脈36例。IRA血栓負(fù)荷較輕者46例，直接PCI術(shù)后未應(yīng)用鹽酸替羅非班，余78例IRA負(fù)荷較重者常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班注射液15 ml后，持續(xù)靜脈泵入鹽酸替羅非班注射液24 h。

2.2 橈動(dòng)脈止血器止血效果及并發(fā)癥分析124例橈動(dòng)脈徑路患者壓迫止血器均可于術(shù)后即刻成功止血，平均止血壓迫時(shí)間為（9.9±3.5）h，遠(yuǎn)端腫脹平均消退時(shí)間為（32.4±8.7）h。有3例發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，發(fā)生率為2.4%，該3例患者橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間均＞12 h，且體重＜65 kg。5例患者出現(xiàn)穿刺局部皮膚損害，如水泡、淤青者，發(fā)生率為4.1%，在撤除止血器壓迫后局部給予0.5%聚維酮碘溶液外敷后暴露，均迅速愈合。無(wú)前臂骨筋膜綜合征、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 年齡、性別、體重及應(yīng)用鹽酸替羅非班對(duì)撓動(dòng)脈止血器止血壓迫時(shí)間及效果的影響 與男性患者相比，女性患者直接PCI術(shù)后橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間顯著延長(zhǎng)，撤除止血器后遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)（P均＜0.01）。年齡≥60歲、體重＜65 kg患者橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間及遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間較年齡≥60歲、體重≥65 kg明顯延長(zhǎng)（P均＜0.01）。直接PCI術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班患者橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間較未應(yīng)用者顯著延長(zhǎng)，撤除止血器后遠(yuǎn)端組織腫脹消退時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)（P均＜0.01，表1）。

3 討論

由于橈動(dòng)脈內(nèi)徑適合大多數(shù)行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的要求，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路具有壓迫準(zhǔn)確，止血方便，易于操作；橈動(dòng)脈止血器由透明材料制成，可直接觀察穿刺點(diǎn)是否有出血滲血等情況，從而降低并發(fā)癥的發(fā)病率。不影響抗凝藥物的連續(xù)使用及病人術(shù)后活動(dòng)，從而提高了患者的舒適性及依從性，且有研究中心嘗試應(yīng)用新型殼聚糖止血敷料的橈動(dòng)脈止血器，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)目前已在臨床上廣泛應(yīng)用[2,3]。

研究顯示經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈急性閉塞的主要危險(xiǎn)因素為女性、壓迫時(shí)間延長(zhǎng)、肝素用量少、多次經(jīng)橈動(dòng)脈行介入[4]等。本研究中3例橈動(dòng)脈閉塞患者橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間均＞12 h，證實(shí)壓迫時(shí)間延長(zhǎng)為急性橈動(dòng)脈閉塞的主要危險(xiǎn)因素；而壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)，本研究的結(jié)果顯示女性、年齡＞60歲、體重＜65 kg及應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑均可延長(zhǎng)橈動(dòng)脈壓迫止血時(shí)間。分析上述影響因素，女性、低體重患者可能橈動(dòng)脈管徑相對(duì)細(xì)小，因此經(jīng)橈動(dòng)脈徑路介入治療后壓迫時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)；而隨著患者年齡增加，動(dòng)脈硬化程度增加，順應(yīng)性降低，從而撤除血管鞘管后動(dòng)脈彈性回縮能力減弱，橈動(dòng)脈穿刺口閉合延遲，橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。

研究表明GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑更容易引起介入術(shù)后出血、血腫等風(fēng)險(xiǎn)[5,6]，使得橈動(dòng)脈徑路介入術(shù)后壓迫止血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，本研究的結(jié)果與此一致，壓迫時(shí)間延長(zhǎng)遠(yuǎn)端組織腫脹增加，腫脹消退時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)，因而患者痛苦相應(yīng)增加，雖未有病例指端缺血表現(xiàn)，但過(guò)度腫脹有引發(fā)掌部神經(jīng)、肌肉缺血可能，需在進(jìn)一步臨床實(shí)踐中在保證止血效果基礎(chǔ)上，盡量縮短橈動(dòng)脈止血器壓迫時(shí)間。

表1 年齡、性別、體重及應(yīng)用鹽酸替羅非班對(duì)止血器壓迫止血時(shí)間及效果的影響

本研究在直接PCI中采用橈動(dòng)脈徑路，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血后急性橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相比未見(jiàn)明顯增加[4]，亦無(wú)嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)安全有效，值得在有條件冠狀動(dòng)脈介入中心推廣使用。

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Clinical application of radial hemostat after emergency percutaneous coronary intervention

ZHAO Bing*, LIU Jian-guo, LI Jun-xia, BAO Hong-gang.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of radial hemostat for pressure hemostasis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after direct emergency percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe patients (n=124) with successful emergency PCI by radial approach were given aspirin and clopidogrel loading before PCI and radial sheath was kept for 6 h after direct PCI. RDP700 forearm straight radial hemostat (produced by Zeon Corporation) was used for pressure hemostasis, and the clinical efficacy and safety were reviewed. The influences of sex, age, weight and tirofiban on pressure time of hemostat and swelling subsiding time of distal limb were observed.ResultsAll 124 patients had successful immediate hemostasis, and the mean pressure time was (9.9±3.5) h and mean swelling subsiding time of distal limb was (32.4±8.7) h. There were 3 cases (2.4%) had radial occlusion and 5 (4.0%) had skin lesion at puncture focus. Compared with male patients, the pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb were significantly prolonged (all P＜0.01). The pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb were significantly prolonged in patients aged≥60 and weighed＜65 kg (all P＜0.01), and also significantly prolonged in patients been given tirofiban compared with those without giving it after direct PCI (all P＜0.01).ConclusionThe radial hemostat for pressure hemostasis is safe and effective in patients with emergency PCI, and sex, age, weight and tirofiban have influences on pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb.

Percutaneous coronary intervention; Radial artery; Hemostat

R816.2

A

1674-4055(2015)01-0108-03

2014-04-12）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所(趙冰,劉建國(guó),李俊峽);中國(guó)人民解放軍第322醫(yī)院(鮑宏剛)

10.3969/j.1674-4055.2015.01.33