袁美娟 黃麗萍 周寧寧 金慧成

●調(diào)查研究

杭州地區(qū)結(jié)直腸癌臨床病理因素與預(yù)后關(guān)系的調(diào)查分析

袁美娟 黃麗萍 周寧寧 金慧成

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國已和世界平均水平相當(dāng)，在發(fā)達(dá)地區(qū)接近或達(dá)到高發(fā)國家的水平[1]。盡管近年來外科手術(shù)技術(shù)與治療手段有了較大的進(jìn)步，但結(jié)直腸癌的5年生存率始終徘徊在60%～68%[2]。目前認(rèn)為多種臨床病理因素可能影響結(jié)直腸癌的預(yù)后，但是尚未有較明確的結(jié)論。為臨床上制定更加合理的診療和管理方案提供理論依據(jù)，本研究對杭州地區(qū)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，分析相關(guān)臨床病理因素與結(jié)直腸癌預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年1月1日至2012年12月31日在本院經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查資料詳盡，術(shù)后病理學(xué)資料完整，首次行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者；（2）術(shù)前行腹部B超或CT檢查排除肝轉(zhuǎn)移，胸部X線或CT檢查排除肺轉(zhuǎn)移以及無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者；（3）術(shù)后TNM臨床病理分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者；（4）能自愿接受隨訪并提供與本研究有關(guān)隨訪信息的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他結(jié)直腸腫瘤患者，如類癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤等；（2）多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、同時(shí)或既往患其他惡性腫瘤的患者；（3）圍術(shù)期死亡或者明確死于手術(shù)并發(fā)癥的結(jié)直腸癌患者。本研究共納入162例結(jié)直腸癌患者，其中男101例（62.3%），女61例（37.7%），年齡28～90（64.0±13.3）歲；累計(jì)隨訪412.3人年，隨訪時(shí)間0.84～3.87（中位時(shí)間1.948）年；結(jié)腸癌73例，直腸癌89例。

1.2 方法 參照文獻(xiàn)編制調(diào)查表，包括患者性別、年齡、職業(yè)、住院天數(shù)、ABO血型、BMI、吸煙、飲酒、病程、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腸壁浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、TNM分期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、神經(jīng)浸潤等因素。通過病案室電腦病例管理系統(tǒng)，采集患者的基本臨床信息。采用電話回訪的方式隨訪，記錄患者是否死亡、死亡原因（著重記錄死亡是否與結(jié)直腸癌相關(guān)）、死亡時(shí)間。本研究以患者結(jié)直腸癌相關(guān)死亡為隨訪結(jié)局時(shí)間，截尾數(shù)據(jù)包括隨訪結(jié)束時(shí)尚未死亡或死于非結(jié)直腸癌相關(guān)死因（如交通意外等）患者的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；單因素、多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比值（HR），繪制Kaplan-Meier生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 以患者性別、年齡、BMI、ABO血型、吸煙情況、飲酒情況、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腸壁浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和是否發(fā)生神經(jīng)浸潤為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見表1。

由表1可見，結(jié)直腸癌低分化、腫瘤侵襲漿膜外組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)≥4枚、發(fā)生神經(jīng)浸潤是結(jié)直腸癌死亡的危險(xiǎn)因素，不同腫瘤分化程度、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、腸壁浸潤深度及是否發(fā)生神經(jīng)浸潤結(jié)直腸癌患者的生存曲線見圖1－4。未發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、ABO血型、BMI、吸煙情況、飲酒情況、腫瘤部位、腫瘤最大直徑與結(jié)直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)。

2.2 多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、腸壁浸潤深度及是否發(fā)生神經(jīng)浸潤為變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表2。

由表2可見，腫瘤低分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)≥4枚及腫瘤發(fā)生神經(jīng)浸潤的結(jié)直腸癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；在對兩組的性別、年齡進(jìn)行校正之后，不同腸壁浸潤深度結(jié)直腸癌患者的預(yù)后并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究根據(jù)對162例結(jié)直腸癌患者的隨訪結(jié)果，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，分析了性別、年齡、ABO血型、BMI、吸煙、飲酒、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤分化程度、腸壁浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、神經(jīng)浸潤等因素與結(jié)直腸癌預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、神經(jīng)浸潤與結(jié)直腸癌的預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)。在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，手術(shù)切除腫瘤后，局部組織殘留不可見的腫瘤細(xì)胞可能性增大，增加了日后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。在本研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，與國內(nèi)外多數(shù)研究的結(jié)果一致。Peschaud等[3]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)不同的結(jié)直腸癌患者間5年無病存活率及總存活率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姜可偉等[4]的研究也顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年無病存活率和總存活率相關(guān)，并且是預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析（例）

圖1 不同腫瘤分化程度結(jié)直腸癌患者的生存曲線

圖2 不同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)結(jié)直腸癌患者的生存曲線

圖3 不同腸壁浸潤深度結(jié)直腸癌患者的生存曲線

表2 結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的多因素cox回歸分析（例）

據(jù)國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，高分化、低分化和未分化癌患者的術(shù)后3年和5年生存率均有明顯差異，腫瘤的組織學(xué)分型影響患者預(yù)后。如蘇明明[5]針對結(jié)直腸癌患者的預(yù)后因素分析發(fā)現(xiàn)，病理分期是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素,腫瘤分化低的患者生存期明顯低于分化高的患者。本研究單因素分析顯示，腫瘤分化程度與結(jié)直腸癌的預(yù)后情況存在關(guān)聯(lián)，這與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)一致。

神經(jīng)浸潤被認(rèn)為是腫瘤的局部擴(kuò)散方式之一，對腫瘤的預(yù)后判斷有重要的作用[6-7]。在某些惡性消化道腫瘤如胃癌中，腫瘤細(xì)胞對神經(jīng)組織的浸潤，是引起腫瘤局部復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的重要因素。Ceyhan等[7]研究認(rèn)為，神經(jīng)浸潤的嚴(yán)重程度是結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，神經(jīng)浸潤陽性者術(shù)后復(fù)發(fā)率高同時(shí)預(yù)后明顯差于陰性者。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)浸潤情況與結(jié)直腸癌的預(yù)后之間存關(guān)聯(lián)，發(fā)生神經(jīng)浸潤的結(jié)直腸癌患者其生存情況較未發(fā)生者要差，這一結(jié)果與國內(nèi)外研究報(bào)道一致。

本研究并未發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、ABO血型、吸煙、飲酒、腫瘤部位、腫瘤最大直徑與結(jié)直腸癌預(yù)后生存情況存在關(guān)聯(lián)。國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道指出，837例患者中（男495例，女342例）生存率并無性別差異（P=0.834）[8]，這與本文報(bào)道一致。關(guān)于年齡對結(jié)直腸癌預(yù)后的影響，目前仍存在爭議，本研究結(jié)果與以往的報(bào)道一致[9-10]，但也有報(bào)道青年人結(jié)直腸癌預(yù)后較老年人差[11]。他們推測這可能因?yàn)榍嗄耆损ひ合侔?、低分化癌較多見。這與本研究結(jié)果并不一致。其緣由可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖坎⒉淮螅渲星嗄昊颊吒賹?dǎo)致無法觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

由于研究時(shí)間的限制，本研究的平均隨訪時(shí)間僅為1.948年，可能不足以完全反映不同的臨床病理因素與結(jié)直腸癌預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。但是，在完成隨訪的162例結(jié)直腸癌患者中，已經(jīng)出現(xiàn)了30例死亡結(jié)局，筆者認(rèn)為已經(jīng)可以在一定程度上反映出臨床病理因素與結(jié)直腸癌預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。另外由于研究規(guī)模的限制，本研究僅162例結(jié)直腸癌患者，樣本量可能稍顯不足，研究結(jié)果的穩(wěn)定性上可能會(huì)有一定的影響，用作數(shù)學(xué)建?？赡軙?huì)導(dǎo)致模型的可靠性不足，但單純用作研究杭州地區(qū)結(jié)直腸癌患者的臨床病理因素與其預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，筆者認(rèn)為已經(jīng)具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、神經(jīng)浸潤可能是杭州地區(qū)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響因素，而性別、年齡、ABO血型、BMI、吸煙、飲酒、腫瘤部位、腫瘤最大直徑等與結(jié)直腸癌預(yù)后無關(guān)。因此，在臨床上，應(yīng)該結(jié)合腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、神經(jīng)浸潤等指標(biāo)綜合判斷結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，以便針對性的制定治療方案，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者的生存質(zhì)量。

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2014-09-22）

（本文編輯：李媚）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科

周寧寧，E-mail：11612261@qq.com