謝琦 金慧成 賈忠 居同法 單毓強

●臨床研究

胃癌全胃切除患者圍術期兩種免疫營養(yǎng)支持治療的臨床比較

謝琦 金慧成 賈忠 居同法 單毓強

目的 比較胃癌全胃切除患者圍術期兩種免疫營養(yǎng)支持治療的效果。方法 將接受全胃切除的胃癌患者隨機分為圍術期免疫營養(yǎng)（PIN）組60例，術前5d給予腸外免疫營養(yǎng)支持治療，術后早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療1周；術后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)（EIN）組60例，僅在術后早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療1周。比較兩組患者術前及術后第1、7、10天營養(yǎng)指標（總蛋白、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡）、免疫功能指標（IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的情況及術后感染性并發(fā)癥（包括肺部感染、尿路感染、切口感染）的發(fā)生率。結(jié)果 PIN組患者術前及術后第1天在提高患者營養(yǎng)指標，糾正免疫功能指標等方面較EIN組有效，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且PIN組術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率低于EIN組（P＜0.05）。結(jié)論 胃癌全胃切除患者圍術期應用免疫營養(yǎng)支持治療較單純術后早期應用，更能改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正免疫功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

胃癌 全胃切除 免疫營養(yǎng) 圍術期

胃癌患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能的下降[1]。全胃切除手術的創(chuàng)傷打擊，進一步加重了患者的營養(yǎng)不良和免疫抑制。有研究證實，術后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌患者的免疫系統(tǒng)和術后恢復有益[2]。但也有學者認為，按照藥理學作用原理，一種物質(zhì)必須達到一定的組織和血漿濃度才能發(fā)揮作用，手術后機體免疫防御機制的損害迅即發(fā)生，術后即使早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)，這些營養(yǎng)底物量十分有限，不足以迅速扭轉(zhuǎn)機體的營養(yǎng)狀況和免疫功能低下[3-4]。因此，有研究者提出在術前即開始營養(yǎng)支持干預,試圖進一步改善消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能。本研究選擇行全胃切除手術的胃癌患者進行前瞻性隨機對照研究，比較圍術期兩種免疫營養(yǎng)支持治療的效果。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標準：（1）術前病理檢查明確診斷為胃癌；（2）預計選用全胃切除，食管空腸Rou-en-Y吻合的手術方式；（3）營養(yǎng)風險篩查指數(shù)（NRS2002）≥3；（4）同意進入本研究并能配合者。排除標準：（1）有嚴重心、肺、肝、腎等器官功能障礙者；（2）近期使用干擾研究的激素、蛋白、免疫制劑等藥物者；（3）過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐腥魏我环N成分過敏者。剔除標準：（1）未選用全胃切除的手術方式；（2）不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；（3）未按時檢測或失訪者；（4）由于發(fā)生藥物不良反應須停藥者。2012年1月至2014年6月共計入組135例，因各種原因剔除15例，實際入組120例。按隨機數(shù)字表法分為圍術期免疫營養(yǎng)（PIN）組60例，術后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)（EIN）組60例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 PIN組術前5d通過中心靜脈進行腸外免疫營養(yǎng)支持治療，給予1 440ml的由脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）、8.5%復方氨基酸注射液18AAⅡ（樂凡命）、20%脂肪乳注射液（英脫利匹特）、注射用水溶性維生素（水樂維他）、脂溶性維生素注射液維（他利匹特）、多種微量元素注射液（安達美）、甘油磷酸鈉注射液（格利福斯）、50%葡萄糖、10%氯化鉀、10%氯化鈉、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等組成的腸外免疫營養(yǎng)配方支持治療，按照熱量25kcal/kg、氨基酸1.5g/kg、谷氨酰胺20g、ω-3脂肪酸10g，胰島素用量按胰島素:葡萄糖=1U∶6g的標準，同時監(jiān)測血糖及水電解質(zhì)平衡，術后早期再給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療1周。EIN組僅在術后早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療1周。兩組患者術后均用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-T（瑞能，每100ml含能量130kcal、碳水化合物10.4g、蛋白質(zhì)5.85g、脂肪7.2g、精氨酸0.23g、ω-3脂肪酸0.3g、核苷酸0.13g、膳食纖維1.3g及各種礦物質(zhì)、微量元素和維生素，華瑞制藥公司）作為腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑，均予術中放置鼻腸營養(yǎng)管至最末一個吻合口以遠15～20cm的空腸內(nèi)，用喂食泵控制輸注速度和劑量，術后24h起給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持1周。按25kcal/kg計算所需瑞能用量，在每天上午9:00開始輸注，并于20h內(nèi)勻速輸注完畢。術后第1天開始自鼻腸營養(yǎng)管灌注全量1/3，第2天灌注全量2/3，第3天起灌注全量直至術后第8天。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前及術后第1、7、10天營養(yǎng)指標（總蛋白、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡）、免疫功能指標（IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+）的情況，觀察術后感染性并發(fā)癥（包括肺部感染、尿路感染、切口感染）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間及組內(nèi)前比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后營養(yǎng)指標比較 見表2。

表2 兩組患者手術前后營養(yǎng)指標比較

由表2可見，術前經(jīng)5d的腸外免疫營養(yǎng)治療后，PIN組各營養(yǎng)指標均高于EIN組（均P＜0.05）；術后第1天，兩組各營養(yǎng)指標均較術前下降（均P＜0.05），但PIN組各蛋白指標仍高于EIN組（均P＜0.05），而氮平衡指標比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第7、10天，除白蛋白外，兩組各營養(yǎng)指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后免疫功能指標比較

由表3可見，術前經(jīng)5d的腸外免疫營養(yǎng)后，PIN組各免疫功能指標均高于EIN組（均P＜0.05）；術后第1天，兩組各免疫功能指標均較術前下降（均P＜0.05），但PIN組各免疫功能指標仍高于EIN組（均P＜0.05）；術后第7天，除IgG、CD3+外，兩組間各免疫功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后第10天，除IgG外，兩組間免疫功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見，PIN組術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于EIN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胃癌全胃切除患者術前多伴有蛋白質(zhì)、熱量缺乏及免疫抑制，部分患者因幽門梗阻不能進食。術前飲食的限制、術中麻醉和手術的影響，又可加重患者的營養(yǎng)不良和免疫抑制。因此，圍術期如何合理有效地提供營養(yǎng)支持，尤其對伴有營養(yǎng)不良及免疫抑制的胃癌患者有著積極意義[5]。近年來，有不少學者對胃癌手術患者不論其基礎的營養(yǎng)狀況如何，在圍術期均給予免疫營養(yǎng)[6-7]。常用的免疫營養(yǎng)物質(zhì)有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸和核苷酸等。它們不僅提供熱量，而且還能調(diào)控患者的免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥反應，從而降低術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術后住院時間。不少學者都主張在術前或術后5～7d給予免疫營養(yǎng)，更有主張在入院前即開始使用免疫營養(yǎng)制劑[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，提出了加速康復外科理念[9]，對術前的營養(yǎng)支持有了新的認識。在胃癌全胃切除的患者中，營養(yǎng)支持是一項重要的措施，涉及到手術創(chuàng)傷的愈合、術后感染性并發(fā)癥的預防、免疫功能的調(diào)控、住院時間的縮短等。但要使圍術期營養(yǎng)支持達到預期目的，必須認真了解每一例患者的具體情況，給予個性化的營養(yǎng)支持[10]。本研究針對胃癌需行全胃切除手術的特殊患者，采用腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)并用的方式，術前針對其進食困難甚至不能進食的特點采用腸外免疫營養(yǎng)，術后早期利用其腸道功能采用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)。經(jīng)過術前5d的腸外免疫營養(yǎng)支持治療，PIN組各營養(yǎng)和免疫功能指標均優(yōu)于EIN組。術后第1天，兩組的營養(yǎng)和免疫功能指標均較術前下降,但除氮平衡指標外，PIN組各營養(yǎng)和免疫功能指標均優(yōu)于EIN組；且PIN組術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EIN組，證明僅在術后早期應用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)，不能徹底糾正患者的營養(yǎng)不良及免疫抑制，對改善患者術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生作用有限。而術前加用腸外免疫增強營養(yǎng)，并連續(xù)使用5d可明顯改善胃癌患者術前的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，增強患者抵抗手術打擊能力，減少術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后的恢復。

當然本研究的PIN支持治療也有一定局限性，術前的腸外免疫營養(yǎng)容易耐受，但對某些能正常進食的胃癌患者難以接受，同時需密切關注血糖及水電解質(zhì)平衡，4次/d監(jiān)測血糖，隨時根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，每2d監(jiān)測電解質(zhì)1次。術后EIN支持治療最常見的問題是腹脹和腹瀉，嚴重者被迫停止腸內(nèi)營養(yǎng)改用腸外營養(yǎng)而退出研究，本研究中有9例患者因嚴重的腹脹或腹瀉而剔除入組。在今后的研究中應更加注重患者的具體情況，做到個體化的PIN支持治療。

對行全胃切除術的胃癌患者，圍術期聯(lián)合使用含谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)的腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，可減輕術后創(chuàng)傷和炎性反應，改善機體免疫功能，防止感染性并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后恢復，值得臨床推廣應用。

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Perioperative immunonutrition for patients with gastric carcinoma undergoing total gastrectomy

XIE Qi,JIN Huicheng,JIA Zhong,et al.
Department of Gastrointestinal Surgery,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

Objective To investigate the clinic effect of perioperative immunonutrition(PIN)for patients with gastric carcinoma undergoing total gastrectomy. Methods One hundred and twenty patients with gastric carcinoma who underwent total gastrectomy during January 2012 and June 2014 in Hangzhou First People's Hospital were randomly divided into 2 groups:60 patients in PIN group received parenteral immunonutrition support for 5d before operation and then enteral immunonutrition treatment for 1w after surgery;60 patients in EIN(early enteral immunonutrition)group received enteral immunonutirtion treatment for 1w after surgery only.Nutrient status and immune function of these two groups were examined on the preoperative d1,postoperative d1,7 and 10.The rate of postoperative infective complications were also documented. Results The indexes of nutrient status,immune function and nitrogen balance in PIN group were better than those in EIN group on preoperative d1 and postoperative d1(P＜0.05).The rate of postoperative infective complication in PIN group was lower than that in EIN group(P＜0.05). Conclusion Perioperative immunonutrition is safe and effective for patients with gastric carcinoma undergoing gastrectomy,with better nutritional status and immune function,and less postoperative infective complications.

Gastric carcinoma Total gastrectomy Immunonutrition Perioperative

2014-07-21）

（本文編輯:李媚）

浙江省醫(yī)學會臨床科研資金項目（2011ZYC-A28）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科

謝琦，E-mail：5447710@qq.com