肖煒 譚亮 肖萍

鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉在牙科畏懼癥患者拔牙手術(shù)中的應(yīng)用

肖煒 譚亮 肖萍

牙科畏懼癥又稱牙科焦慮癥，臨床主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，如煩躁不安、心悸、出汗、高聲叫喊、呼吸困難，甚至躲避或拒絕治療。研究表明牙科畏懼癥有較高的發(fā)生率，而拔牙患者的恐懼發(fā)生率較其它牙科治療相對更高[1]。鹽酸右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[2]，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α2腎上腺素能受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)作用，可產(chǎn)生類似自然睡眠且無呼吸抑制作用。筆者觀察了鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉在阻生齒拔除術(shù)中應(yīng)用，為牙科畏懼癥患者實(shí)施必要的防治措施提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年10月至2014年8月在解放軍第十一醫(yī)院口腔科就診、對牙科治療焦慮患者40例，經(jīng)臨床檢查和X線檢查均確診水平低位阻生牙，男25例，女15例；年齡18～58歲，平均（45±11）歲；ASAⅠ～Ⅱ級?；颊呓跓o上呼吸道感染，無發(fā)熱，無心、肺功能異常及心臟傳導(dǎo)異常。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例，兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 術(shù)前患者禁食6～8h，禁飲2h。兩組患者坐入牙椅后，監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，均開放靜脈通道。對照組輸注0.9%氯化鈉溶液50ml，使用輸液泵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司）泵注；觀察組將鹽酸右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）按0.8μg/kg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50ml，使用輸液泵，兩組均在10～15min內(nèi)泵入。泵注結(jié)束后操作開始，常規(guī)消毒后，兩組均以2%利多卡因（含1∶100 000腎上腺素）行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉，待局麻藥阻滯充分無痛后，于下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中及頰側(cè)軟組織處常規(guī)角形切口，骨膜下翻瓣。采用高速渦輪鉆法：先用渦輪鉆去除阻生牙遠(yuǎn)中上部構(gòu)成阻擋部分的骨組織，然后磨斷或磨除構(gòu)成鄰牙阻力的牙冠部分，再用牙挺和牙鉗將牙齒取出。拔牙操作由同1位主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 在拔牙過程中觀察兩組患者的BP、SpO2、HR。記錄拔牙時(shí)間（min）、拔牙成功率，觀察操作過程中患者感覺狀態(tài)（輕松、有點(diǎn)不安、緊張、害怕、非常害怕），鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。持續(xù)觀測BP、脈搏，術(shù)中若發(fā)生低血壓（Bp低于基礎(chǔ)值30%）靜脈給予麻黃堿5mg；HR＜50次/ min給予阿托品0.3mg；觀察不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后30 min對患者和術(shù)者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為差、一般、尚好、好4個(gè)級別，并詢問如果再做同類手術(shù)是否愿意選擇此類麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔牙成功率的比較 兩組患者拔牙成功率、拔牙時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），順利拔牙、重復(fù)麻醉比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者拔牙情況的比較[例（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物干預(yù)情況 兩組患者未發(fā)生呼吸抑制、惡心、嘔吐及誤吸（均P＞0.05），觀察組出現(xiàn)心動過緩3例，但均在正常范圍內(nèi)，對照組出現(xiàn)心動過緩1例（P＜0.05）；觀察組給予阿托品治療1例，詳見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物干預(yù)情況[例（%）]

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后滿意度比較 觀察組患者于局麻前、拔牙前明顯不如對照組患者緊張，且絕大多數(shù)鎮(zhèn)靜評分在2～3分，能較好配合操作，術(shù)后滿意度也明顯高于對照組（P＜0.01），術(shù)后調(diào)查顯示觀察組20例均愿意再次選擇此類鎮(zhèn)靜方式，詳見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜評分與術(shù)后滿意度比較（例）

3 討論

拔牙是口腔頜面外科門診工作的主要內(nèi)容，大多數(shù)患者都能很好配合。然而，有些有強(qiáng)烈牙科畏懼癥患者很難在局麻配合下完成拔牙手術(shù)，尤其是口腔門診較復(fù)雜的阻生齒拔除[3]。為了順利完成拔牙操作，同時(shí)最大限度地減輕患者的痛苦，消除患者的恐懼心理，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑很有必要。鹽酸右美托咪啶是一種咪唑類衍生物，為選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉作用，產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，類似自然睡眠狀態(tài)，其鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用是由中樞α2-AAR介導(dǎo)藍(lán)斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維調(diào)控大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)[4-5]，同時(shí)通過激活α2腎上腺素受體能觸發(fā)背角內(nèi)的鉀離子內(nèi)流，引起突觸后背角神經(jīng)元超極化，導(dǎo)致興奮性降低而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鹽酸右美托咪啶不影響機(jī)體對二氧化碳的反應(yīng)性，不抑制呼吸[6-7]，但需注意的是，鹽酸右美托咪啶負(fù)荷劑量快速給予時(shí)，可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生血管收縮，引起一過性高血壓，并反射性降低HR[6]。

本研究在拔牙操作前先予鹽酸右美托咪啶0.8μg/ kg，10～15min內(nèi)緩慢泵入，患者處于一種安靜閉眼、可喚醒的淺睡眠狀態(tài)，能夠準(zhǔn)確按照牙科醫(yī)師的指令進(jìn)行配合。清醒鎮(zhèn)靜的同時(shí)需切實(shí)做好局部麻醉而不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)加大鎮(zhèn)靜藥物，否則非但達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)靜效果，反而會因?yàn)樗幬镉昧枯^大而增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，這在口腔手術(shù)操作中顯得尤為重要。在本研究中，觀察組中雖有3例患者出現(xiàn)心動過緩，但均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)其它不良反應(yīng)；19例Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2～3分患者操作時(shí)間明顯縮短，牙齒拔除成功率更高，本研究結(jié)果顯示觀察組拔牙成功率達(dá)95.0%，對照組拔牙成功率為75.0%。術(shù)后調(diào)查患者，觀察組非常認(rèn)可并表示再做此類治療時(shí)愿意接受這種鎮(zhèn)靜方式。本研究僅使用了單次一種劑量，不足以反應(yīng)其最小、最有效的血藥濃度以及最合適的鎮(zhèn)靜程度，與臨床醫(yī)療安全匹配的藥物劑量和給藥方法也將在以后的相關(guān)研究中逐步界定。有研究比較咪達(dá)唑侖和鹽酸右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者在臨床表現(xiàn)上除抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥作用外，還有嗜睡、頭暈、乏力等不良反應(yīng)，大劑量時(shí)偶有共濟(jì)失調(diào)，而少數(shù)患者使用咪達(dá)唑侖后會出現(xiàn)言多或深睡、搖肩才能喚醒的不穩(wěn)定狀態(tài)，而后者安靜淺睡的臨床表現(xiàn)更理想[8]。

綜上所述，本研究通過靜脈泵注鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛，能給予患者最初的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，消除患者被動等待中的煩躁及對操作的恐懼，而影響牙病的正常防治，此方法使得口腔治療更人性化，能更好地為牙科畏懼癥的拔牙患者所接受，值得在臨床推廣使用。

[1] Thorn A,Sartory G,Johren P.Comparison between one-session psychological treatment and benzodiazepine in dentalphobia[J]. J Consult Clin Psychol,2000,68(3):378-387．

[2] Mantz J,Josserand J,Hamada S.Dexmedetomidine:new insights[J].European journal of Anaesthesiology,2011,28(1):3-6.

[3] 李耀俊,忻文雷,阮征,等.兩種拔除下頜埋伏阻生第三磨牙方法的療效比較[J].口腔頜面外科雜志,2010,20(5):338-340.

[4] Park H J,Kim YH,Koh H J,et al.Analgesic effects of dexmedetomidine in vincristine evoked painful neuropathic rats[J].Korean Med Sci,2012,27(11):1411-1417.

[5] Hughes C G,McGrane S,Pandharipande P P.Sedation in the intensive care setting[J].Clin Pharmacol,2012,4:53-63.

[6] Lee S,Kim B H,Lim K,et al.Pharrnacokinetics and phammcodynamics of intravenous dexmedetomidine in healthy Korean subjects[J].J Clin Pharm Ther,2012,37(6):698-703．

[7] Afonso J,Reis F.Dexmedetomidine:Current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol,2012,62(1):118-133.

[8] 王春,艷謝,丹曾星,等.麻醉前使用右美托咪定或咪達(dá)唑侖臨床效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(6):548-550.

2014-12-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

836500 新疆伊犁，解放軍第十一醫(yī)院口腔科（肖煒、譚亮）；杭州市中醫(yī)院麻醉科（肖萍）

肖萍，E-mail：xjxpxp@126.com