婁敏娟 雷澍 江榮林 吳建濃 朱美飛 黃立權(quán) 夏國蓮

2012-2014年鮑曼不動桿菌的感染分布特征及耐藥率變遷

婁敏娟 雷澍 江榮林 吳建濃 朱美飛 黃立權(quán) 夏國蓮

鮑曼不動桿菌是革蘭陰性菌的條件致病菌，近年來感染率逐年上升，已成為我國醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1]。鮑曼不動桿菌可長期在醫(yī)院內(nèi)定植，甚至造成感染的暴發(fā)流行，監(jiān)測其臨床分布特征及耐藥性具有重要臨床意義。為了解近年來鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥狀況及耐藥性變遷，筆者對我院2012-2014年臨床分離的鮑曼不動桿菌分布及耐藥狀況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2014年12月住院患者臨床送檢痰液、血液、尿液等標(biāo)本。經(jīng)細菌培養(yǎng)診斷為鮑曼不動桿菌感染病例189例（排除同一例患者同一部位重復(fù)分離菌株），其中痰標(biāo)本116例（61.4%），血標(biāo)本32例（28.3%），尿標(biāo)本18例（10.0%），引流液10例（5.3%），其他13例（6.9%）。

1.2 培養(yǎng)及菌株鑒定 細菌培養(yǎng)分離按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行。采用法國生物梅里埃公司Vitek2/compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定及藥物敏感試驗，藥物敏感試驗采用紙片擴散法。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，根據(jù)臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)培養(yǎng)、影像學(xué)檢查等確立感染患者[2]。分離鮑曼不動桿菌至少對一內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類中3種藥物同時耐藥則判定為多重耐藥鮑曼不動桿菌[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌感染的科室分布 189株鮑曼不動桿菌主要來自于ICU103株（54.5%），呼吸科49株（25.9%），神經(jīng)內(nèi)科22株（11.6%），泌尿外科7株（3.7%），其他8株（4.2%）。

2.2 2012-2014年鮑曼不動桿菌耐藥率變遷 鮑曼不動桿菌對氨芐青霉素、第一、二代頭孢菌素天然耐藥。在受試的18種抗生素中，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低，為0，有5株菌株為中敏。其次為頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率39.7%～49.3%。鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為36.2%～56.9%和48.3%～50.8%。頭孢類耐藥率達80%以上。近3年鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率維持在較高水平，為84.5%～88.7%。除對環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2012-2014年鮑曼不動桿菌的常見抗生素的耐藥率變遷

2.32012 -2014年多重耐藥鮑曼不動桿菌的比例 2012-2014年共分離多重耐藥鮑曼不動桿菌數(shù)98株，占分離菌株數(shù)的51.9%，其中2012年17株，占29.3%（17/58）；2013年33株，占53.2%（32/62）；2014年48株，占69.6%（48/69）。2012-2014年多重耐藥鮑曼不動桿菌所占比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵的革蘭陰性條件致病菌，在自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚及黏膜表面廣泛存在，可引起各種組織和器官感染，包括肺炎、腦膜炎、菌血癥、尿路感染、外科傷口感染和軟組織感染等[1]。

本研究分離的鮑曼不動桿菌感染標(biāo)本主要來源于痰標(biāo)本，其次是血液，尿液，引流液等，與徐一鳴等[4]報道基本一致，提示鮑曼不動桿菌感染的部位主要是呼吸道。鮑曼不動桿菌感染的危險因素包括：長時間住院、入住ICU、接受機械通氣、侵入性操作、抗生素暴露以及嚴重基礎(chǔ)疾病等[1]，可能原因為免疫功能低下，接受機械通氣及侵入性操作容易使環(huán)境中定植細菌成為致病菌，造成感染。鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線和化學(xué)消毒劑抵抗力強，在醫(yī)院環(huán)境中生存能力強，可定植于醫(yī)療器械的表面包括床桿、通氣設(shè)備等[5]。因此，預(yù)防鮑曼不動桿菌的感染，注意手衛(wèi)生消毒、醫(yī)療器械定期消毒及各種侵入性性操作的無菌操作顯得至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)我院鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素耐藥率低，目前尚未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株，5株菌株為中敏。替加環(huán)素為甘氨酰環(huán)素類抗生素，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染和社區(qū)獲得性肺炎[3]。雖然其組織分布廣泛，但血藥濃度、腦脊液濃度低，故常需與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用[3]。目前我院對亞胺培南的耐藥率較高，需引起注意。根據(jù)有關(guān)文獻報道，碳青霉烯類抗生素的不正確應(yīng)用跟耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌菌株的出現(xiàn)有相關(guān)性[6]。因此需控制廣譜抗生素碳青霉烯類抗生素和氟喹諾酮類抗生素的應(yīng)用，延緩耐藥菌株的出現(xiàn)。本項研究中我院鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦及氟喹諾酮類耐藥率較低，經(jīng)驗用藥時可參考作為首選用藥，具體使用需結(jié)合病情、感染部位及藥敏試驗。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識推薦[3]：非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗生素；我院鮑曼不動桿菌感染的患者主要集中于ICU、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，主要跟相關(guān)科室患者機械通氣，侵入性操作多有關(guān)。

本研究顯示多重耐藥鮑曼不動桿菌的比例呈逐年上升趨勢?？赡艿囊蛩貫榕R床上抗生素應(yīng)用改變患者正常菌群結(jié)構(gòu)，引起細菌定植及耐藥菌株出現(xiàn)，從而引發(fā)醫(yī)院感染。因此應(yīng)合理使用抗生素。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識推薦[3]：多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗生素等。

鮑曼不動桿菌在醫(yī)院陰性桿菌檢出率呈增加趨勢，且對常用藥物的耐藥率高，為臨床用藥的選擇帶來很大的挑戰(zhàn)。鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜，新型藥物研發(fā)困難，這些均表明鮑曼不動桿菌的防控在醫(yī)院感染控制中占據(jù)重要的地位。鮑曼不動桿菌防控主要包括：（1）相關(guān)科室進行積極的監(jiān)測，定期醫(yī)療器械的消毒；（2）加強抗生素的合理使用，避免耐藥菌進一步增加；

（3）準(zhǔn)確把握診療操作適應(yīng)證，避免不必要的侵襲性診療操作，嚴格規(guī)范診療操作[7]；（4）切斷鮑曼不動桿菌的擴散傳播途徑：如鮑曼不動桿菌定植和感染患者需隔離治療，醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生[7]；（5）對已感染鮑曼不動桿菌的患者積極治療，從而預(yù)防鮑曼不動桿菌在環(huán)境中擴散和轉(zhuǎn)播。

[1] Munoz-Price L S,Weinstein R A.Acinetobacter infection[J].The New England Journal of Medicine,2008,358(12):1271-1281.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京,2001.

[3] 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(8):3-8.

[4] 徐一鳴,王蓓,蔣曉飛.2008至2012年鮑曼不動桿菌臨床感染分布及耐藥特征分析[J].檢驗醫(yī)學(xué),2014,29（3）:245-248.

[5] Murray C K,Hospenthal D R.Acinetobacter Infection in the ICU [J].Critical Care Clinics,2008,24(2)237-248.

[6] Su C H,Wang J T,Hsiung C A,et al.Increase of Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Infection in Acute Care Hospitals in Taiwan:Association with Hospital Antimicrobial Usage[J].PLoS ONE,2012,7(5):e37788.

[7] 王濤,王瑞蘭.鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染相關(guān)危險因素及預(yù)防[J].中國感染與化療雜志,2015,15(1):81-83.

2015-05-04）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU

雷澍，E-mail:fishmanshu@163.com