魯銀虎

羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

魯銀虎

目的鉬觀察羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。方法鉬將90例擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（Ⅰ組）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組（Ⅱ組）和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組（Ⅲ組），每組各30例。Ⅰ組手術(shù)結(jié)束時(shí)不給予任何鎮(zhèn)痛藥物；Ⅱ組手術(shù)結(jié)束前10min予PCIA（芬太尼1 000μg以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml）；Ⅲ組手術(shù)前皮膚消毒后，由手術(shù)者以0.5%羅哌卡因24ml于切口處分別浸潤(rùn)，手術(shù)結(jié)束前10min靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg。患者回病房后如靜止相（患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持靜止時(shí)）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥5分，予哌替啶1mg/kg肌肉注射。測(cè)定患者術(shù)后1、4、8、12、24、48h靜止相和運(yùn)動(dòng)相（患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)）VAS評(píng)分；記錄各組使用哌替啶的例數(shù)和劑量；記錄各組患者蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后48h內(nèi)深度鎮(zhèn)靜及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 Ⅱ組靜止相各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05）；Ⅲ組靜止相及運(yùn)動(dòng)相各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05），運(yùn)動(dòng)相各時(shí)點(diǎn)均明顯低于Ⅱ組（均P＜0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均低于Ⅰ組（均P＜0.05）；術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率Ⅱ組高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05）。 結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效和安全的，且優(yōu)于術(shù)后PCIA。

羅哌卡因 局部麻醉 右美托咪啶 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 膝關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在不同程度的術(shù)后疼痛，該術(shù)后疼痛及因此導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可影響手術(shù)效果甚至引發(fā)并發(fā)癥[1]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是源于超前鎮(zhèn)痛的一種新穎鎮(zhèn)痛模式，目前已逐漸被臨床所接受[2-3]。筆者對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者分別采用羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛和術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），通過(guò)觀察兩種方法的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，比較兩者的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2015年1至6月在我院施行擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡23～68歲，平均（43.6±6.2）歲；體重45～92kg，平均（57.9±9.2）kg。采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（Ⅰ組）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組（Ⅱ組）及預(yù)防性鎮(zhèn)痛組（Ⅲ組），每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)病史，術(shù)前有慢性疼痛病史或長(zhǎng)期服用各類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后不能有效描述治療反應(yīng)。3組患者性別、年齡、體重、瑞芬太尼總用量、手術(shù)時(shí)間、失血量和輸液量的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg，麻醉維持為丙泊酚4～10mg/（kg·h）靜脈泵注于縫皮前停藥、0.5%～2%七氟烷吸入于縫皮前停藥、瑞芬太尼0.2～2μg/（kg· min）靜脈泵注于縫皮結(jié)束時(shí)停藥、順苯磺酸阿曲庫(kù)胺按需追加。術(shù)中維持BIS于40～60，手術(shù)結(jié)束前靜脈推注托烷司瓊5mg，手術(shù)結(jié)束后待患者完全清醒、自主呼吸良好，嗆咳、吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后若患者發(fā)生深度鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥3分），予呼吸及循環(huán)監(jiān)護(hù)，同時(shí)面罩吸氧。

1.3 鎮(zhèn)痛措施 Ⅰ組手術(shù)結(jié)束時(shí)不給予任何鎮(zhèn)痛藥物。Ⅱ組手術(shù)結(jié)束前10min予PCIA：芬太尼1 000μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，內(nèi)含托烷司瓊5mg，持續(xù)量2ml/h，PCA量0.5ml/次，術(shù)后48h拔泵。Ⅲ組手術(shù)前皮膚消毒后，由術(shù)者以0.5%鹽酸羅哌卡因于膝關(guān)節(jié)鏡鞘卡及各個(gè)小切口處分別逐層浸潤(rùn)，每處各8ml；手術(shù)結(jié)束前10min，靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/ kg。所有患者回病房后如靜止相（患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持靜止時(shí)）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥5分，予哌替啶1mg/kg肌肉注射，10min后若患者靜止相仍VAS≥5分，再次給予哌替啶1mg/kg肌肉注射，直至靜止相VAS＜5分[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 由不清楚分組情況的1位麻醉醫(yī)師于術(shù)后（完全清醒后）1、4、8、12、24、48h分別測(cè)定患者靜止相和運(yùn)動(dòng)相（患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)）的VAS評(píng)分?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)完全無(wú)痛為0分，無(wú)法忍受之劇痛為10分。同時(shí)記錄3組患者術(shù)后48h內(nèi)肌肉注射哌替啶的例數(shù)和劑量。觀察3組患者蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后48h內(nèi)深度鎮(zhèn)靜及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果的比較 Ⅱ組靜止相各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05），運(yùn)動(dòng)相僅術(shù)后1h VAS評(píng)分明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）；Ⅲ組靜止相及運(yùn)動(dòng)相各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05），靜止相術(shù)后4、8、12、24h均低于Ⅱ組（均P＜0.05），運(yùn)動(dòng)相各時(shí)點(diǎn)均明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。術(shù)后48h內(nèi)哌替啶使用例數(shù)Ⅰ組、Ⅱ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅲ組明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05）；哌替啶使用劑量Ⅱ組、Ⅲ組均低于Ⅰ組（均P＜0.05），Ⅲ組低于Ⅱ組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 3組患者不良反應(yīng)的比較 Ⅱ組、Ⅲ組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均低于Ⅰ組（P＜0.05）；術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率Ⅱ組高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

PCIA是目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，芬太尼等阿片類(lèi)藥物是其常用藥物。由于阿片類(lèi)藥物具有呼吸抑制、惡心、嘔吐、激活體內(nèi)促傷害機(jī)制誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏、對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效差等缺點(diǎn)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為以阿片類(lèi)為主的PCIA并非膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的理想術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果的比較（分）

表3 3組患者不良反應(yīng)的比較[例（%）]

炎性反應(yīng)在痛覺(jué)敏化的過(guò)程中起到了非常重要的作用，自1983年Woolf等提出“超前鎮(zhèn)痛”概念以來(lái)，由于術(shù)后炎性反應(yīng)可以重新激發(fā)中樞痛覺(jué)敏化從而抵消切皮前實(shí)施的“超前鎮(zhèn)痛”效果，其有效性一直備受爭(zhēng)議。為此，2000年Dionne等[5]在“超前鎮(zhèn)痛”概念基礎(chǔ)上提出了“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”概念，即從術(shù)前一直延續(xù)到術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，其特點(diǎn)是采用持續(xù)的、多模式鎮(zhèn)痛方式，通過(guò)防止和抑制中樞及外周敏化，達(dá)到完全、長(zhǎng)效、覆蓋整個(gè)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。

羅哌卡因是目前最常用的局部麻醉藥，通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞阻斷沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，具有感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低及外周血管收縮作用等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，通過(guò)激動(dòng)脊髓、脊髓上甚至外周的α2a及α2c受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]。由于術(shù)后炎性反應(yīng)高峰出現(xiàn)在術(shù)后2～4h，為了使右美托咪啶的作用盡可能覆蓋該高峰，我們選擇在手術(shù)結(jié)束前10min使用該藥物[4，6]。

本研究采用術(shù)前羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合術(shù)終右美托咪啶靜脈泵注行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示Ⅲ組VAS評(píng)分靜止相大多數(shù)觀察時(shí)點(diǎn)明顯低于Ⅱ組，運(yùn)動(dòng)相所有時(shí)點(diǎn)均明顯低于Ⅱ組；同時(shí)術(shù)后48h內(nèi)哌替啶使用例數(shù)和劑量Ⅲ組均明顯低于Ⅱ組。上述結(jié)果說(shuō)明羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于以阿片類(lèi)藥物為主的PCIA。筆者認(rèn)為其機(jī)制可能為：（1）羅哌卡因及右美托咪啶本身的鎮(zhèn)痛作用；（2）右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用消除了患者由于疼痛引起的焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，從而提高了對(duì)疼痛的耐受力；（3）羅哌卡因與右美托咪啶的協(xié)同作用，增強(qiáng)各自鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)各自鎮(zhèn)痛時(shí)間；（4）兩者聯(lián)合應(yīng)用，防止和抑制中樞及外周痛覺(jué)敏化，從而減輕患者對(duì)術(shù)后疼痛的感知。此外，本研究中Ⅲ組術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于Ⅱ組，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率不高于Ⅱ組，說(shuō)明羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，其安全性也優(yōu)于PCIA。

在預(yù)防性鎮(zhèn)痛的臨床研究中，為確保所觀察到的鎮(zhèn)痛效果是預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用而不是藥物的直接鎮(zhèn)痛作用，設(shè)計(jì)方案中的觀察時(shí)間必須超過(guò)藥物作用持續(xù)時(shí)間。目前廣泛接受的觀察時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)于5.5個(gè)藥物半衰期[7]，因?yàn)榇藭r(shí)可以認(rèn)為藥物的藥理作用已經(jīng)消失。0.5%羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉作用持續(xù)時(shí)間為692～720min[8]，右美托咪啶消除半衰期為120min[6]。本研究觀察時(shí)間達(dá)術(shù)后48h，已大大超過(guò)上述5.5個(gè)藥物半衰期的范圍，因此可以認(rèn)為Ⅲ組所觀察到的鎮(zhèn)痛效果是預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用而不是藥物的直接鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效的和安全的，且優(yōu)于術(shù)后PCIA。

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Comparison ofpreventive analgesia ofropivacaine localinfiltration analgesia in combination with dexmedetomidine and patient-controlled intravenous analgesia as postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery

LU Yinhu.Department of Anesthesiology,Third Hospital of Xiaoshan District,Hangzhou 311251,China

【 Abstract】 Objective To compare the effectiveness and safety of preventive analgesia of ropivacaine local infiltration analgesia in combination with dexmedetomidine and patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)for postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery. Methods Ninety patients scheduled for arthroscopic knee surgery were randomly assigned to 3 groups:control group(groupⅠ),patient controlled intravenous analgesia group(groupⅡ)and preventive analgesia group(groupⅢ)with 30 in each.In groupⅡ,patients accepted PCIA(fentanyl 1 000μg diluted with 0.9%normal saline to 100 ml)10min before the end of operation;in groupⅢ,incision infiltration with 0.25%ropivacaine 24 ml was given before operation and dexmedetomidine 0.5μg/kg was injected intravenously 10min before the end of operation;patients in group I were not given any analgesia after surgery.Degree of pain at resting and motion were estimated using the visual analogue scale(VAS)at 1h,4h, 8h,12h,24h,48h after operation.The incidence of dysphoria during recovery period,throat pain,lethargy,nausea,vomiting after operation were recorded. Results Both in the groupⅡand groupⅢthe resting VAS score in all time points were significantly lower than that in groupⅠ (P＜0.05);in groupⅢthe resting VAS score at most time points and the motion VAS score in all time points were significantly lower than those in groupⅡ (P＜0.05).Both in the groupⅡand groupⅢthe incidence of dysphoria during recovery period and throat pain after operation were significantly lower than those in groupⅠ (P＜0.05);the incidence of nausea and vomiting in groupⅡwere significantly higher than that in groupⅠand groupⅢ (P＜0.05). Conclusion Preventive analgesia of ropivacaine local infiltration analgesia in combination with dexmedetomidine for postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery is effective and safe,and superior to PCIA.

Ropivacaine Local anesthesia Dexmedetomidine Preventive analgesia Arthroscopic Knee surgery

2014-12-04）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311251 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科