沈觀樵 張奇 童海江

危重?zé)齻颊哐◤椓D、凝血指標(biāo)及血小板變化的臨床意義

沈觀樵 張奇 童海江

目的鉬探討危重?zé)齻颊哐◤椓D、凝血指標(biāo)及血小板變化的臨床意義。 方法 回顧性分析燒傷科收治的55例危重?zé)齻颊?，于燒傷?d內(nèi)（滲出期）檢測血栓彈力圖（TEG）、凝血指標(biāo)和血小板（PLT）水平，并選擇34例健康體檢者作為健康對照組。55例危重?zé)齻颊咧?9例于術(shù)前動態(tài)監(jiān)測TEG、凝血指標(biāo)和PLT變化。 結(jié)果 危重?zé)齻颊邼B出期與健康對照組比較，R值、K值及PLT明顯減少，α角、CI值明顯增大，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。危重?zé)齻颊咝g(shù)前與滲出期比較，R值、MA值、Fb、PLT顯著增高，TT顯著縮短，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。R值與APTT呈正相關(guān)；K值與Fb、PLT呈負(fù)相關(guān)；α角與Fb、PLT呈正相關(guān)；MA值與TT呈負(fù)相關(guān)，與Fb、PLT呈正相關(guān)；CI值與APTT呈負(fù)相關(guān)，與Fb呈正相關(guān)（均P＜0.05）。 結(jié)論 危重?zé)齻颊吣δ艹３霈F(xiàn)明顯異常，TEG與凝血指標(biāo)、PLT水平存在相關(guān)性，檢測3者可起到互補(bǔ)作用。對于全面評估危重?zé)齻颊吣δ?，判斷出血風(fēng)險、指導(dǎo)輸血有重要的意義。

燒傷 血栓彈力圖 凝血功能 血小板 相關(guān)性

危重（重度及特重度）燒傷患者的救治是臨床燒傷治療中的一個難點，機(jī)體凝血功能的好壞是決定燒傷救治是否成功的重要影響因素之一。危重?zé)齻颊呷菀壮霈F(xiàn)凝血功能異常，而血液高凝或纖溶亢進(jìn)與全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ system dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1]。及時檢測患者凝血功能，進(jìn)行全面評估，對臨床上判斷出血風(fēng)險、指導(dǎo)輸血有重要意義。本研究回顧性分析了我院燒傷科近年來收治的危重?zé)齻颊叩难◤椓D（thrombelastography，TEG）、凝血指標(biāo)和血小板（PLT）水平變化過程，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年1月至2014年12月收住我院燒傷科的危重（重度及特重度）燒傷患者共55例，其中男44例，女11例，年齡18～87歲，平均（45.05±14.10）歲；均排除燒傷外的其他基礎(chǔ)疾病。健康對照組34例為同期我院體檢人員，其中男24例，女10例，年齡20～81歲，平均（47.22±15.92）歲；均排除肝腎功能異常等其他影響凝血功能的疾病。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 按1970年上海全國燒傷會議擬定分類法[2]，重度燒傷：燒傷總面積31%～50%，或Ⅲ度燒傷總體表面積（total body surface area，TBSA）10%～19%，或燒傷總面積不足31%但有下列情況：全身情況嚴(yán)重或有休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、中重度呼吸道燒傷。特重度燒傷：總面積50%以上或Ⅲ度燒傷TBSA達(dá)20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 方法 燒傷后3d內(nèi)（滲出期）監(jiān)測危重?zé)齻颊逿EG、凝血指標(biāo)和PLT水平，滲出期過后患者全身狀況穩(wěn)定時開始行切、削痂植皮手術(shù)，于術(shù)前再次監(jiān)測TEG、凝血指標(biāo)和PLT水平動態(tài)變化。全部受試者均空腹時采集靜脈血，分別抽取1∶9枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2份用于TEG和凝血試驗，另抽取EDTA-K2抗凝靜脈血用于PLT檢測。

1.3.1 儀器與試劑 TEG檢測采用美國Haemoscope公司提供的TEG分析儀TEG 5000及原廠配套試劑，凝血指標(biāo)檢測采用美國Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的ACL TOP 700全自動血凝分析儀及原廠配套試劑，PLT檢測在日本Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100全自動血球分析儀上進(jìn)行。

1.3.2 TEG檢測 由TEG分析儀TEG 5000自動描記檢測TEG。R值為反應(yīng)時間，指血樣置入TEG分析儀開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記幅度達(dá)2mm）所用的時間，相當(dāng)于凝血活酶生成時間或內(nèi)源性凝血過程的第一期，可因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。K值為凝血時間指從R值時間終點到描記幅度達(dá)20mm所需的時間，相當(dāng)于凝血酶生成時間或內(nèi)源性凝血過程的第二期，主要反映纖維蛋白在凝血塊開始形成時的作用。α角為血凝塊形成點到描記圖最大的曲線弧度作切線與水平線的夾角，為纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，代表凝血酶形成的速度，α角越大纖維蛋白形成越快。MA值反映血凝塊最大強(qiáng)度和硬度，主要取決于PLT的質(zhì)量和部分凝血因子狀態(tài)。CI值為綜合凝血指數(shù)，以R值、K值、α角、MA值為基礎(chǔ)來描述總體凝血狀態(tài)，CI值≤-3為低凝狀態(tài)，≥+3為高凝狀態(tài)。

1.3.3 凝血指標(biāo)檢測 指標(biāo)包括PT、APTT、TT、Fb。

1.3.4 PLT計數(shù) 由XE-2100全自動血球分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 危重?zé)齻颊邼B出期與健康對照組的TEG、凝血指標(biāo)、PLT比較 危重?zé)齻颊邼B出期與健康對照組相比，R值、K值及PLT明顯減少，α角、CI值明顯增大，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），表明危重?zé)齻颊邼B出期血液存在高凝狀態(tài)。而凝血指標(biāo)PT、APTT、TT及Fb與健康對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

表1 危重?zé)齻颊邼B出期與健康對照組的TEG、凝血指標(biāo)、PLT比較

2.2 危重?zé)齻颊邼B出期與術(shù)前的TEG、凝血指標(biāo)、PLT比較 危重?zé)齻颊咧?9例在滲出期與全身狀況穩(wěn)定時開始切、削痂植皮手術(shù)前（術(shù)前）動態(tài)監(jiān)測了TEG、凝血指標(biāo)和PLT變化，結(jié)果提示患者術(shù)前R值、MA值、Fb、PLT較滲出期明顯增高，而TT較滲出期明顯縮短，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），見表2。

表2 危重?zé)齻颊邼B出期與術(shù)前TEG、凝血指標(biāo)、PLT的比較

2.3 危重?zé)齻颊邼B出期TEG參數(shù)與凝血指標(biāo)、PLT水平的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，R值與APTT呈正相關(guān)（P＜0.05）；K值與Fb、PLT均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；α角與Fb、PLT均呈正相關(guān)（均P＜0.05）；MA值與TT呈負(fù)相關(guān)，與Fb、PLT呈正相關(guān)（均P＜0.05）；CI值與APTT呈負(fù)相關(guān)，與Fb呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表3。

表3 燒傷患者TEG參數(shù)和凝血指標(biāo)、PLT水平的相關(guān)性分析

3 討論

危重?zé)齻颊邼B出期一般持續(xù)36～48h，嚴(yán)重?zé)齻裳又?8h[3]，由于血液和體液的大量丟失，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定遭到破壞，凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，PLT聚集和釋放增強(qiáng)使微循環(huán)內(nèi)廣泛PLT聚集[4]。本研究在燒傷發(fā)生3d內(nèi)采血，結(jié)果顯示危重?zé)齻颊邼B出期與健康對照組相比，R值、K值及PLT明顯減少，α角、CI值明顯增大，均提示血液處于高凝狀態(tài)，而滲出期PT、APTT、TT及Fb較與健康對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。蘇明華等[5]認(rèn)為嚴(yán)重?zé)齻颊逷T、APTT顯著縮短，可能與燒傷后立刻采血有關(guān)，張志民[6]的研究則顯示，嚴(yán)重?zé)齻颊逷T、APTT延長，血液出現(xiàn)低凝，這可能與采血前大量輸液擴(kuò)容或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）有關(guān)。TEG自發(fā)明以來廣泛應(yīng)用于臨床，對凝血功能的檢測明顯優(yōu)于傳統(tǒng)凝血功能檢測項目[7]。血液凝固是一個動態(tài)過程，常規(guī)凝血指標(biāo)只是凝血反應(yīng)中孤立的終點監(jiān)測，不能反映PLT和凝血因子之間的聯(lián)系，而TEG可以動態(tài)地檢測凝血和纖溶的整個過程，涵蓋了凝血因子、PLT質(zhì)和量的全部內(nèi)容[8-10]。本研究對危重?zé)齻颊逿EG、凝血指標(biāo)及PLT動態(tài)檢測中發(fā)現(xiàn)，危重?zé)齻颊咝g(shù)前R值、MA值、Fb、PLT較滲出期明顯升高，TT明顯縮短。燒傷患者滲出期血液呈高凝狀態(tài)，液體大量丟失、凝血因子大量消耗，輸液擴(kuò)容抗休克、輸注血漿補(bǔ)充凝血因子使患者術(shù)前凝血功能得到初步糾正。R值升高提示高凝狀態(tài)得到糾正，而TT縮短與Fb增加有關(guān)。MA值主要取決于PLT的質(zhì)量和部分凝血因子（如Fb）的狀態(tài)，補(bǔ)充了常規(guī)凝血試驗不能反映PLT和凝血因子之間聯(lián)系的缺點，MA值升高提示危重?zé)齻颊逷LT數(shù)量和Fb回升。危重?zé)齻缙赑LT減少與下列因素有關(guān)：（1）嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生休克時，血漿嚴(yán)重丟失，血液濃縮，血流變緩，PLT靠近血管壁，使循環(huán)中PLT相對減少；（2）燒傷區(qū)皮膚前列腺素、血栓素A2（TXA2）等炎癥遞質(zhì)合成和釋放增加，促進(jìn)PLT聚集。上述因素均可引起PLT聚集，形成廣泛微血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致循環(huán)中PLT減少[11]。危重?zé)齻笥捎诮M織創(chuàng)傷、休克、全身感染等因素，打破了機(jī)體凝血-抗凝的動態(tài)平衡狀態(tài)，易導(dǎo)致凝血功能障礙及DIC，積極檢測危重?zé)齻颊吣δ?，糾正凝血異常，及早進(jìn)行切、削痂手術(shù)，阻斷炎癥遞質(zhì)和內(nèi)毒素自創(chuàng)面入血，從而有效地遏制炎癥因子和凝血因子的級聯(lián)反應(yīng)，是減少SIRS發(fā)生的關(guān)鍵。本研究中55例危重?zé)齻颊咝g(shù)前成分輸血率為100.0%，其中輸注紅細(xì)胞12例（21.8%），血漿55例（100．0%），血小板3例（5.4%），有研究報道使用TEG可大幅度降低臨床上患者的血液用量，使有限的血液資源得到合理應(yīng)用[12-14]。輸血后上述指標(biāo)與空白對照比較才具有現(xiàn)實意義，但一味地為了追求現(xiàn)實意義，而讓需要輸血的患者放棄輸血，不但違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，可操作性也較差，也是后續(xù)工作的障礙之一[15]。

本研究進(jìn)一步對危重?zé)齻颊逿EG中的多項指標(biāo)和凝血指標(biāo)、PLT的相關(guān)性進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R值與APTT呈正相關(guān)，K值與Fb、PLT呈負(fù)相關(guān)，α角、MA值與Fb、PLT呈正相關(guān)，MA值與TT呈負(fù)相關(guān)，CI值與APTT呈負(fù)相關(guān)、與Fb呈正相關(guān)，提示TEG和凝血指標(biāo)、PLT存在內(nèi)在聯(lián)系和相關(guān)性[16]。

TEG檢測準(zhǔn)確提供有關(guān)凝血、纖溶和PLT功能等多方面信息，客觀反映整個凝血過程[17]，能夠有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師全面評估患者的凝血功能狀況，判斷患者術(shù)中出血風(fēng)險，減少術(shù)中異常出血或DIC等并發(fā)癥，可用于指導(dǎo)溶栓、抗凝、輸血、用藥等過程。但由于TEG實驗室報告時間超過1h，不能反映患者即刻的凝血狀態(tài)，且TEG正常值范圍較大，對于高凝狀態(tài)下抗凝藥物的使用指導(dǎo)等方面還有待進(jìn)一步的研究[18]，因此雖然TEG在凝血功能檢測中的優(yōu)勢正不斷體現(xiàn)，但尚不能完全取代常規(guī)凝血檢測。若進(jìn)行TEG、凝血試驗和PLT聯(lián)合檢測，在臨床上可以起到互補(bǔ)作用，能夠指導(dǎo)醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地評估危重?zé)齻颊吣闆r，從而更及時有效地指導(dǎo)治療。

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Thrombelastogram,coagulation index and blood platelets in severely burned patients

SHEN Guanqiao,ZHANG Qi,TONG Haijiang. Department of Clinical Laboratory,Shaoxing Second Municipal Hospital,Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of changes in thrombelastogram,coagulation index and blood platelets of severely burned patients. Methods Fifty five patients with severe burn injury underwent examinations of thrombelastography(TEG),coagulation index and blood platelet(PLT)in 3 days after burn injury(exudation phase),among whom 29 patients were also examined for above indexes preoperatively;while 34 healthy subjects served as controls. Results Compared to control group,the R,K values and PLT levels in burned patients of exudation phase were markedly decreased,and the α angle and CI were significantly higher(all P＜0.05).Compared to preoperation,the R,MA values,fibrinogen(Fb),and PLT of burned patients in exudation phase were significantly higher,and the thrombin time(TT)was significantly lower(all P＜0.05).Additionally,R value was positively correlated with activated partial thromboplastin time(APTT)and negatively correlated with blood Fb and PLT levels;while α-angle was positively correlated with Fb and PLT;MA value was negatively correlated with TT and positively correlated with Fb and PLT;CI was negatively correlated with APTT and positively correlated with Fb. Conclusion Examinations of thrombelastography,coagulation index and blood platelets levels may provide useful information for evaluation of disease severity and guidance of treatment in patients with severe burn injury.

Burns TEG Coagulation function PlateletRelationship

2015-05-26）

（本文編輯：胥昀）

312000 紹興第二醫(yī)院檢驗中心

童海江，E-mail：thjsxey@163.com