勵春穎 盧波 陳駿萍

肥胖患者按不同體重標(biāo)準(zhǔn)使用右美托咪啶防治上肢止血帶反應(yīng)的對比研究

勵春穎 盧波 陳駿萍

目的鉬觀察肥胖患者按不同體重標(biāo)準(zhǔn)使用右美托咪啶防治上肢止血帶反應(yīng)的療效。 方法 將78例擇期行上肢手術(shù)患者按隨機數(shù)字表法分為右美托咪啶按總體重給藥組（D1組）、按去脂體重給藥組（D2組）和對照組（C組），每組26例。臂叢神經(jīng)阻滯后，D1、D2組分別按總體重和去脂體重給予右美托咪啶負(fù)荷劑量1μg/kg，繼之以0.4μg/（kg·h）持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前30min，對照組予等量0.9%氯化鈉溶液。記錄3組患者止血帶反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、止血帶反應(yīng)程度、止血帶反應(yīng)發(fā)生時間、術(shù)中輔助芬太尼用量；麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 與C組相比，D1、D2組術(shù)中止血帶反應(yīng)程度減輕，止血帶反應(yīng)發(fā)生時間延長，輔助芬太尼用量減少（均P＜0.05）；D1、D2組間止血帶反應(yīng)程度、止血帶反應(yīng)發(fā)生時間、術(shù)中鋪助芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；D1、D2、C組發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)分別為12例（46.2%）、4例（15.4%）、7例（26.9%），D1組不良反應(yīng)發(fā)生率比D2組高（P＜0.05），與D2組相比，D1組竇性心動過緩發(fā)生例數(shù)增多（P＜0.05）。 結(jié)論 對肥胖患者，右美托咪啶按去脂體重給藥可有效減少上肢手術(shù)的止血帶反應(yīng)，且與按總體重給藥者相比，不良反應(yīng)明顯減少。

右美托咪啶 止血帶 肥胖 體重

上肢手術(shù)長時間使用止血帶時可出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，患者表現(xiàn)為止血帶疼痛、血壓升高、心率增快、煩躁不安等[1-2]。研究表明，右美托咪啶靜脈給藥能安全、有效地減輕止血帶的相關(guān)不良反應(yīng)[3-4]，但目前尚無右美托咪啶在肥胖患者中的藥物代謝動力學(xué)和藥效動力學(xué)的研究報道。本研究以接受臂叢神經(jīng)阻滯的肥胖患者為觀察對象，探討按不同體重標(biāo)準(zhǔn)給予右美托咪啶對上肢止血帶反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年2月至2015年2月在我院擇期行臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)患者78例，男35例，女43例，年齡18～65歲，平均（43.1±8.3）歲；ASAⅠ或Ⅱ級，BMI＞30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征，嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，肝、腎功能不全和凝血功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3組：右美托咪啶按總體重（total body weight，TBW）給藥組（D1組），右美托咪啶按去脂體重（lean body weight，LBW）給藥組（D2組）和對照組（C組），每組26例。3組患者一般資料及手術(shù)基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料及手術(shù)情況的比較

1.2 方法 所有患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，皮膚消毒，鋪巾，使用超聲（日本Aloka公司）引導(dǎo)，選擇高頻線陣探頭，將探頭置于肌間溝處，根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周圍血管橫斷面成像，判斷肌間溝臂叢神經(jīng)根的位置（表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的多個圓形或橢圓形低回聲區(qū)），采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，超聲引導(dǎo)下穿刺針調(diào)整進(jìn)針角度及深度，使針頭位于臂叢深部，回抽無血后注射局麻藥0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，批準(zhǔn)文號：H20100105）10ml，將針退至皮下，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，將針尖推進(jìn)至臂叢上前方，回抽無血再注射局麻藥10ml。隨后讓患者外展患肢，超聲探頭在靠近腋窩頂端定位，調(diào)整好腋動脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的位置關(guān)系，穿刺針在超聲引導(dǎo)下分別在正中神經(jīng)和尺神經(jīng)周圍各注入上述局麻藥5ml。臂叢神經(jīng)阻滯由同1位熟悉超聲引導(dǎo)技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成。

完成上述操作后20min內(nèi)由另1位麻醉醫(yī)師采用針刺法測定橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及肌皮神經(jīng)等支配區(qū)的痛覺缺失情況，進(jìn)行評價并記錄。感覺阻滯評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為感覺無減退，1分為刺痛覺減弱，2分為刺痛覺消失。當(dāng)感覺阻滯評分為2分時為阻滯完全。阻滯不全者剔除。待麻醉效果確切后，于上臂中段綁止血帶（待用）。D1、D2組分別按TBW和LBW用輸液泵15min內(nèi)靜脈泵入右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20090248）負(fù)荷劑量1μg/kg，繼之以0.4μg/（kg·h）的速率持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前30min，右美托咪啶負(fù)荷劑量均用0.9%氯化鈉溶液稀釋到30ml，所有維持劑量均稀釋后按15ml/h維持，C組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。

止血帶充氣，止血帶壓力控制為患者收縮壓加100mmHg[5]。觀察患者反應(yīng)，術(shù)中出現(xiàn)止血帶反應(yīng)時記錄止血帶反應(yīng)程度并予靜脈注射芬太尼25μg，10min后若仍有明顯不適，再次判斷記錄止血帶反應(yīng)程度后追加芬太尼25μg，依次類推，直至患者耐受止血帶反應(yīng)為止，如芬太尼用量超過125μg，患者仍不能耐受止血帶反應(yīng)，則改全麻。

1.3 公式 LBW計算公式j(luò)anmahasatian公式[6]：無脂肪體重（free fat mass，F(xiàn)FM）（男）=（9.27×103×總體重）/（6.68×103+216×BMI），F(xiàn)FM（女）=（9.27×103×總體重）/（8.78×103+244×BMI），BMI=總體重（kg）/身高（m）2。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄3組患者止血帶反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、止血帶反應(yīng)程度（取記錄的最高值）、止血帶反應(yīng)發(fā)生時間、術(shù)中輔助芬太尼用量；（2）記錄麻醉期間低血壓（低于基礎(chǔ)值的25%）、心動過緩（HR＜60次/min）、高血壓（高于基礎(chǔ)值25%）、低氧血癥（SpO2＜90%）、惡心、嘔吐及局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生情況；（3）以止血帶以下部位出現(xiàn)酸、脹、麻、疼痛等不適作為止血帶反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，用視覺模擬評分法（VAS）判斷止血帶反應(yīng)的程度。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，0分無痛，10分最痛；VAS≤3分：患者術(shù)中安靜，無任何不適；4～6分：患者有疼痛、難受等不適，但能忍受，不影響手術(shù)進(jìn)行；≥7分：患者十分痛苦，煩躁，肢體躁動，影響手術(shù)進(jìn)行，需追加麻醉藥物或改全麻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 3組患者止血帶反應(yīng)情況及輔助用藥比較 3組患者神經(jīng)阻滯麻醉均完善，無一例更改麻醉方式。與C組相比，D1、D2組術(shù)中止血帶反應(yīng)程度輕，止血帶反應(yīng)發(fā)生時間延長，輔助芬太尼用量減少（P＜0.05）。而D1、D2組間止血帶反應(yīng)程度、止血帶反應(yīng)發(fā)生時間、術(shù)中鋪助芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患者止血帶反應(yīng)情況及輔助用藥比較

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓及局麻藥中毒不良反應(yīng)。D1組有2例發(fā)生低氧血癥（SpO2＜90%），予面罩吸氧后緩解，未停用右美托咪啶。D1、D2、C組發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)分別為12例、4例、7例，D1組不良反應(yīng)發(fā)生率比D2組高（P＜0.05），與D1組比較，D2組竇性心動過緩發(fā)生率減少（P＜0.05），詳見表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

目前止血帶反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)及機制尚存爭議，普遍認(rèn)為與無髓C神經(jīng)纖維的敏感化和自發(fā)性活動有關(guān)[7-8]。對止血帶及相鄰部位深層組織內(nèi)神經(jīng)末梢的機械壓迫，以及造成的神經(jīng)纖維缺血，可使原本靜止的無髓C纖維激活。無髓C纖維有局麻藥抵抗特性，有研究表明，外周神經(jīng)阻滯時即使給予足夠劑量的局麻藥，仍不能使全部無髓C神經(jīng)纖維阻滯[8]。此外另有少部分C纖維加入交感鏈中，通過頸交感干將軀體深部痛傳導(dǎo)至更高節(jié)段脊髓，并通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)將痛覺傳至腦干[9]，而由交感神經(jīng)傳導(dǎo)的軀體深部痛不能被神經(jīng)阻滯所阻斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使臂叢神經(jīng)阻滯完善，仍不能完全避免止血帶反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感特點，大量研究表明，右美托咪啶麻醉前及麻醉中靜脈給藥能有效地減輕止血帶反應(yīng)[3-4]，可能機制為：右美托咪啶作用于突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素分泌，解除交感神經(jīng)介導(dǎo)的痛覺過敏[10]，同時減少了肢體缺血再灌注時去甲腎上腺素大量釋放引起的氧自由基反應(yīng)，減輕組織缺血再灌注損傷[11]，減少了無髓C纖維的激活；也有研究認(rèn)為右美托咪啶增強臂叢神經(jīng)阻滯效果是緩解止血帶反應(yīng)的另一可能機制[9]。本研究結(jié)果表明，右美托咪啶靜脈給藥能有效地減輕肥胖患者止血帶反應(yīng)發(fā)生的程度，明顯延長了止血帶反應(yīng)發(fā)生時間，減少了輔助芬太尼用量，與先前研究一致。

世界衛(wèi)生組織將BMI＞30kg/m2定義為肥胖，肥胖患者心輸出量、總血容量及區(qū)域血流的改變可影響麻醉藥物的血漿峰濃度、消除半衰期[12]。相關(guān)研究者雖認(rèn)識到肥胖對藥物代謝和藥效學(xué)特性影響，但肥胖個體在藥物臨床研究中常被剔除，藥品說明書上的劑量以TBW計算用量，當(dāng)用于肥胖患者則可導(dǎo)致藥物過量。LBW為除脂肪以外身體其他成分的重量，肉、骨骼、重要臟器和細(xì)胞外液是其中的主要部分。肥胖患者TBW增加，LBW亦隨之增加，但不成比例，LBW增加的同時LBW/ TBW比值卻減小，LBW與心輸出量呈顯著相關(guān)，而心輸出量是藥物早期分布的重要決定因素，另外藥物清除率亦與LBW成比例增加[13]。研究表明在大多數(shù)靜脈麻醉藥在肥胖患者中按LBW計算給藥劑量更為合理[14]。本研究顯示，對BMI＞30kg/m2的肥胖患者，右美托咪啶按LBW給藥可有效地減輕止血帶反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率與按TBW給藥相比明顯減少，即右美托咪啶應(yīng)用于肥胖患者時以LBW計算藥物用量更為合理。本研究不足之處是患者BMI多在30～40kg/m2，對于BMI更大的病態(tài)肥胖患者，右美托咪啶按照LBW靜脈給藥是否同樣可行有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，右美托咪啶按LBW為標(biāo)準(zhǔn)給藥可有效地減少肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的止血帶反應(yīng)，且與按TBW給藥相比，不良反應(yīng)明顯減少。

[1] Park S.Anesthetic management for the surgery using tourniquet in aged People[J].Korean J Anesthesiol,2012,63(5):389-390.

[2] Jung Y J,Han J H,YI J W,et al.Remifentanil prevents tourniquet-induced arterialpressure increase in elderly orthopedic patients under sevoflurane/N20 generalanesthesia[J].Int J Med Sci, 2012,9(4):311-315.

[3] 馮兆明,朱俊峰.右美托咪定對上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的影響[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2014,20(4):309-312．

[4] Lin TF,Yeh YC,Lin F S,et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia [J].Br J Anaesth,2009,102(1):117-122.

[5] Oragui E,Parsons A,White T,et al.Tourniquet use in upper limb surgery[J].Hand(N Y),2011,6(2):165-173.

[6] Green B,Duffull S B.What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese[J].Br J Clin Pharmacol, 2004,58(2):119-133.

[7]李偉,夏仁云.止血帶疼痛機制[J].中國矯形外科雜志,2000,7(1):59-61.

[8]戴萍,蔣奇明.不同劑量右美托咪定對上肢止血帶反應(yīng)的臨床療效觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,6(6):129-131.

[9]金梅,孫可,楊慶國.右美托咪定腋鞘給藥用于緩解羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時止血帶痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(8):909-912.

[10] Chrysostomou C,Schmitt C G.Dexmedetomidine:sedation,abalgesia and beyond[J].Eepert Opin Drug Metab Toxicol,2008,4 (5):619-627.

[11] 周俊,王漢兵,林文靜,等.右美托咪啶對上肢手術(shù)患者羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果及上肢缺血再灌注損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2011,31(1):84-87．

[12] Cheymol G.Effects of obesity on pharmacokinetics implications for drug therapy[J].Clin Pharmacokinet,2000,39(3):215-231.

[13] Diepstraten J,Chidambaran V,Sadhasivam S,et al.Propofol clearance in morbidly obese children and adolescents：influence ofage and bodysize[J].Clin Pharmacokinet,2012,51(8):543-551.

[14]磨凱,徐世元,劉中杰,等.肥胖患者靜脈麻醉藥應(yīng)用及劑量調(diào)整[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(6):537-540.

Effectof differentdosing scalar for dexmedetomidineon tourniquet-related discomfortin upper limb of obesepatientsunder brachial plexus block anesthesia

LI Chunying,LU Bo,CHEN Junping.Department of Anesthesiology,Ningbo Second Minicipal Hospital,Ningbo 315010,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of different dosing scalar for dexmedetomidine on tourniquet-related discomfort in upper limb of obese patients under brachial plexus block anesthesia. Methods Seventy eight patients undergoing elective upper limb surgery under brachial plexus block anesthesia were enrolled in this study.The patients were randomly divided into 3 groups with 26 cases in each group.In group D1 and D2,1μg/kg dexmedetomidine was given after brachial plexus block,followed by continuous infusion of 0.4μg/kg/h until the end of surgery;The doses of dexmedetomidine were calculated according to total body weight or lean body weight,respectively.Meanwhile same volume of normal saline was given to patients in group C.The number of patients with tourniquet-related discomfort,the intensity and duration of tourniquet-related discomfort, consumption of fentanyl and adverse reactions during anesthesia were recorded. Results Compared to group C,the intensity and duration of tourniquet-related discomfort and the consumption of fentanyl were decreased in groups D1 and D2(P＜0.05). There was no significant difference in the intensity and duration of tourniquet-related discomfort and the consumption of fentanyl between groups D1 and D2(P＞0.05).Compared to group D2,the incidence of bradycardia significantly increased in group D1 (P＜0.05). Conclusion Lean bodyweight is the optimal dosing scalar in the administration of dexmedetomidine for obese patients under brachial plexus block.

Dexmedetomidine TourniquetObesity Weight

2015-04-17）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315010 寧波市第二醫(yī)院麻醉科

陳駿萍，E-mail：13858222873@163.com