王明倉 陳玲陽 周春蓮 王惠琴

三種鎮(zhèn)靜方法用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)效果比較

王明倉 陳玲陽 周春蓮 王惠琴

目的 評價丙泊酚、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪啶用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的鎮(zhèn)靜效果和安全性。方法 選擇內(nèi)鏡下行肝硬化食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)患者75例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組（P組）、丙泊酚分復(fù)合瑞芬太尼（PR組）和右美托咪啶復(fù)合丙泊酚組（DP組），每組各25例。3組患者給予丙泊酚靶控輸注（TCI），效應(yīng)室濃度以1.0μg/ml開始，以0.3μg/ml上調(diào)；PR組瑞芬太尼TCI效應(yīng)室濃度1.5ng/ml；DP組手術(shù)開始前15min先靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg，10min后持續(xù)給予右美托咪啶0.3μg/（kg·h）靜脈注射。記錄并比較麻醉前（T1）、達(dá)到合適鎮(zhèn)靜深度內(nèi)鏡置入前（T2）和治療結(jié)束后（T3）時點(diǎn)MAP、HR和SpO2，術(shù)中低氧血癥、體動、嗆咳等不良事件，丙泊酚用量、手術(shù)時間、患者蘇醒恢復(fù)時間和術(shù)后頭暈等情況；評估內(nèi)鏡醫(yī)師和患者的滿意度。 結(jié)果 PR組和DP組在T2時點(diǎn)MAP和HR較P組明顯降低（P＜0.05），DP組在T2時點(diǎn)SpO2較P組升高（P＜0.01）；PR組和DP組恢復(fù)時間、丙泊酚濃度、體動、嗆咳和術(shù)后頭暈發(fā)生率較P組均明顯降低（P＜0.05或0.01），而患者和手術(shù)醫(yī)師的滿意度則明顯增高；RP組低氧血癥發(fā)生率較P組均明顯增高，DP組則降低（P＜0.05或0.01）；DP組低氧血癥發(fā)生率和內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度較RP組升高（均P＜0.05）。結(jié)論 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪啶用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純使用丙泊酚，但丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼會增加呼吸抑制風(fēng)險。

內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎 瑞芬太尼 右美托咪啶 丙泊酚 肝硬化

食管胃底靜脈曲張是門靜脈高壓性肝硬化的重要 臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈結(jié)扎術(shù)是目前臨床上減少曲張靜脈破裂導(dǎo)致上消化道出血的最有效方法。合適的鎮(zhèn)靜方法對減少操作過程中患者不適感顯得十分重要。丙泊酚是目前臨床上用于肝硬化內(nèi)鏡治療的主要鎮(zhèn)靜藥，但對抑制咽喉部反射作用弱，存在呼吸抑制風(fēng)險；瑞芬太尼和右美托咪啶也是重要的鎮(zhèn)靜藥物，有報道顯示瑞芬太尼和右美托咪啶用于纖維支氣管鏡插管鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于丙泊酚，但瑞芬太尼和右美托咪啶在肝硬化內(nèi)鏡下治療中的應(yīng)用尚未有報道[1-2]。因此，筆者觀察并比較單獨(dú)使用丙泊酚、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或右美托咪啶在內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2013年3月至2014年12月收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者75例，其中男54例，女21例；年齡45～65歲；ASAⅠ～Ⅲ級，Child—Pugh分級為B～C級。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌、經(jīng)頸內(nèi)靜脈和肝內(nèi)靜脈分流治療、困難氣道、急診上消化道出血、慢性肺部疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組（P組）、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組（PR組）和右美托咪啶復(fù)合丙泊酚組（DP組），每組各25例。P組：男19例，女6例，平均年齡（51.2±7.8）歲，平均體重（56.5±11.3）kg；PR組：男17例，女8例，平均年齡（54.6±8.8）歲；平均體重（57.5± 10.5）kg；DP組男18例，女7例，平均年齡（52.7±9.1）歲；平均體重（59.8±12.3）kg。3組患者年齡、性別和體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食12h，未用術(shù)前藥。入手術(shù)室后取左側(cè)臥位，常規(guī)開放靜脈，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，同時行多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）等，記錄術(shù)前基礎(chǔ)生命體征。3組患者均予丙泊酚靶控輸注（TCI），效應(yīng)室濃度從1.0μg/ml開始，觀察患者睫毛反射并進(jìn)行OAA/S評分（1分：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2分：對正常呼名反應(yīng)遲鈍；3分：對正常呼名反應(yīng)遲鈍，對反復(fù)大聲呼名有反應(yīng)；4分：對反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5分：對輕拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，對傷害性刺激有反應(yīng)）[3]，以 0.3μg/ml上調(diào)丙泊酚（阿斯利康公司，批號：X14094A）濃度；PR組：設(shè)定瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：6141108）TCI效應(yīng)室濃度1.5ng/ml；DP組：在手術(shù)開始前15min先靜脈注射右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號：14120232）0.5μg/kg，時間均超過10min后持續(xù)靜脈注射右美托咪啶0.3μg/（kg·h）。觀察患者睫毛反射消失和OAA/S評分達(dá)3～5分則進(jìn)行內(nèi)鏡治療。兩組患者術(shù)中HR＜50次/min時給予阿托品0.3～0.5mg靜脈推注，BP＜85/50mmHg時給予麻黃堿5～10mg靜脈推注，如出現(xiàn)舌后墜則托起患者下頜，調(diào)整吸氧流量5L/min至8～10L/min，如SpO2＜90%超過30s,則以面罩呼吸囊輔助呼吸。

1.2.2 治療方法 套扎器選用Boston七連發(fā)或cook六連發(fā)。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)均由2位有豐富套扎操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師在電子胃鏡下完成。先行胃鏡檢查，重點(diǎn)觀察需要結(jié)扎的曲張靜脈部位和胃底靜脈曲張程度。后放入帶結(jié)扎器的內(nèi)鏡，直視下對準(zhǔn)曲張靜脈，自賁門連接處自下而上對曲張靜脈進(jìn)行螺旋形結(jié)扎，結(jié)扎成功后，局部曲張靜脈成紫色球狀物，觀察無出血后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T1）、達(dá)到合適鎮(zhèn)靜深度內(nèi)鏡置入前（T2）和治療結(jié)束后（T3）時的MAP、HR和SpO2。記錄術(shù)中低氧血癥、體動、嗆咳等不良事件發(fā)生情況，術(shù)中低氧血癥定義為SpO2＜90%，持續(xù)時間超過30s；記錄丙泊酚用量、手術(shù)時間和患者蘇醒恢復(fù)時間和患者頭暈等情況（蘇醒時間指的是停止給藥后到患者OAA/S評分達(dá)1分所需要的時間）。評估內(nèi)鏡醫(yī)師和患者的滿意度（1分：非常滿意，2分：滿意，3分：一般，4分：不滿意，5分：非常不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)、組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期MAP、HR和SpO2的比較 與T1比較，3組患者在T2時點(diǎn)MAP、HR和SpO2均明顯降低（P＜0.05或0.01），T3時點(diǎn)恢復(fù)至術(shù)前水平；與P組比較，PR組和DP組在T2時點(diǎn)MAP和HR明顯降低（P＜0.05），而DP組在T2時點(diǎn)SpO2較P組明顯升高（P＜0.01）；而T1和T3時點(diǎn)3組間MAP、HR和SpO2比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表1。

2.2 3組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、恢復(fù)時間和丙泊酚濃度的比較 3組患者手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；與P組比較，PR組和DP組恢復(fù)時間明顯縮短，丙泊酚濃度降低（均P＜0.01）；與PR組比較，DP組恢復(fù)時間較短、丙泊酚濃度較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 3組患者圍術(shù)期不良事件及患者、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度的比較 與P組比較，PR組和DP組體動、嗆咳和術(shù)后頭暈發(fā)生率明顯降低，患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度明顯增高，PR組低氧血癥的發(fā)生率增高，而DP組低氧血癥發(fā)生率降低（P＜0.05或0.01），但PR組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率較其它兩組明顯增高（P＜0.01）。與PR組比較，DP組低氧血癥發(fā)生率降低（P＜0.05），而內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度升高（P＜0.05），詳見表3。

表1 3組患者圍術(shù)期MAP、HR和SpO2的比較

表2 3組患者圍術(shù)期手術(shù)時間、恢復(fù)時間和丙泊酚濃度的比較

表3 3組患者圍術(shù)前不良事件及患者、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度的比較

3 討論

內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈結(jié)扎術(shù)患者經(jīng)常感到難受和不適，增加了術(shù)中出血的風(fēng)險。肝硬化患者全身情況差，對麻醉和缺氧的耐受性減弱，麻醉醫(yī)師管理的氣道又被內(nèi)鏡所干擾，因此，這對麻醉醫(yī)師專業(yè)技能有著極高的要求，合適的鎮(zhèn)靜藥物和麻醉方法尤為重要。

丙泊酚起效快、作用時間短、蘇醒快，廣泛用于門診胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜治療。Emanuela等[4]研究認(rèn)為通過有效的監(jiān)測，丙泊酚能夠安全有效的用于肝硬化患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和結(jié)腸鏡檢查時的深鎮(zhèn)靜治療。Wei等[5]研究認(rèn)為丙泊酚用于肝硬化患者的胃鏡檢查的鎮(zhèn)靜治療不引起急性肝功能惡化，提高了蘇醒的質(zhì)量。因此，本研究將丙泊酚用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎時的鎮(zhèn)靜。考慮肝硬化患者全身情況的減弱，筆者將丙泊酚TCI初始劑量設(shè)為1μg/ml，根據(jù)患者的反應(yīng)和OAA/S評分以0.3μg/ml逐漸增加劑量。丙泊酚缺乏鎮(zhèn)痛和抑制咽喉部反射作用，進(jìn)鏡時容易引起患者嗆咳導(dǎo)致靜脈破裂出血，引起窒息；麻醉過深，抑制呼吸導(dǎo)致低氧血癥，被迫中斷操作，甚至危及生命。瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量，抑制咽喉部反射。文獻(xiàn)顯示丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用能有效抑制纖支鏡插管和內(nèi)鏡檢查時的咽喉部反射，即使在淺鎮(zhèn)靜時，也能有效抑制嗆咳反射[6]。右美托咪啶是α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感和抗焦慮，能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量，劑量過大也不抑制呼吸，具有清醒鎮(zhèn)靜作用，用于清醒纖支鏡插管時鎮(zhèn)靜備受歡迎[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PR組和DP組丙泊酚濃度降低，蘇醒時間短；但PR組雖然丙泊酚濃度也明顯降低，但術(shù)中SpO2與P組相近，低氧血癥的發(fā)生率明顯增高，說明丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用有協(xié)同的呼吸抑制效應(yīng)，低氧血癥的原因主要與呼吸頻率的減慢和呼吸幅度的降低相關(guān)。右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜術(shù)中SpO2明顯高于其它兩組，而低氧血癥的發(fā)生率也明顯降低。與丙泊酚和咪唑安定比較，右美托咪啶引起的鎮(zhèn)靜容易被喚醒，而且大劑量也不影響呼吸。本文中PR組和DP組術(shù)中的MAP和HR較P組明顯降低，也說明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或右美托咪啶有很好的交感神經(jīng)抑制作用，右美托咪啶通過降低去甲腎上腺素的釋放和中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)張力抑制血流動力學(xué)反應(yīng)。

Jin等[6]比較了丙泊酚、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼和右美托咪定鎮(zhèn)靜在纖維支氣管插管中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜不足需要復(fù)合丙泊酚。文獻(xiàn)推薦[8]右美托咪啶單獨(dú)用于鎮(zhèn)靜的負(fù)荷劑量為1μg/kg，持續(xù)給藥為0.7μg/（kg·h）。結(jié)合文獻(xiàn)資料及考慮到患者的安全性，本文采用丙泊酚和右美托咪啶復(fù)合鎮(zhèn)靜，右美托咪啶的負(fù)荷量為0.5μg/ml，持續(xù)給藥為0.3μg/（kg·h）。結(jié)果顯示RP組和DP組術(shù)中體動、嗆咳、術(shù)后頭暈明顯降低，且患者的滿意度明顯提高。瑞芬太尼具有抗嗆咳作用降低了術(shù)中嗆咳和體動的發(fā)生率，減少了術(shù)中丙泊酚的濃度降低了術(shù)后頭暈的發(fā)生率。右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用類似于人正常的睡眠狀態(tài)，而且具有鎮(zhèn)痛作用，減少了丙泊酚的用量，讓患者感覺更加的舒適。內(nèi)鏡醫(yī)師對DP組患者鎮(zhèn)靜治療的滿意度最高，RP組次之。這原因包括DP組術(shù)中患者體動、嗆咳和低氧血癥的發(fā)生率最少，操作過程更流暢；另一原因可能是右美托咪啶減少患者腺體的分泌，視野更清晰。Madhere等[9]也發(fā)現(xiàn)右美托咪啶用于纖維支氣管鏡氣管插管時插管視野更佳。

總之，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或右美托咪啶用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純的丙泊酚，但丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼增加呼吸抑制風(fēng)險。

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Comparison of three sedation regimens for endoscopic variceal ligation in patients with cirrhosis

WANG Mingcang, CHEN Lingyang,ZHOU Chunlian,et al.Department of Anesthesiology，Taizhou Hospital，Taizhou 317000,China

Objective To compare the efficacy and safety of three sedation regimens for cirrhotic patients undergoing endoscopic variceal ligation. Methods Seventy-five ASAⅠ-Ⅲ patients with cirrhosis scheduled for endoscopic variceal ligation were divided into propofol(group P),propofol plus remifentanil(group PR)and dexmedetomidine plus propofol(group DP) groups with 25 in each group.All patients received target controlled infusion of propofol with initial effect-site doses 1.0μg/ml, then adjusted to appropriate concentrations.In addition patients in group RP received remifentanil effect-site concentrations 1.5ng/ml;patients in group DP received dexmedetomidine at 0.3μg/kg/h after receiving loading dose of 0.5μg/kg for 10min. MAP,HR and SPO2 were record before anesthesia(T1),before intubation(T2)and after surgery(T3).Incidence of body movement, cough reflex and desturation during operation and dizzy after operation were documented.Consumption of propofol,operation and recovery times were recorded.The satisfaction of patients and endoscopists was also documented. Results MAP and HR at T2,propofol consumption,recovery times,incidence of body movement and cough reflex during operation and dizzy afteroperation in group PR and DP were significantly lower than those in group P(P＜0.05,P＜0.01),while the satisfaction of patients and endoscopists were significantly higher(P＜0.05,P＜0.01).SpO2in group DP and incidence of desturation in group PR were significantly higher than in group P(P＜0.01,P＜0.05).Incidence of desturation was significantly lower in group DP than that in group PR(P＜0.05),while the satisfaction of endoscopists were significantly higher(P＜0.05). Conclusion Sedation with propofol plus remifentanil or dexmedetomidine for endoscopic variceal ligation is superior to propofol target-controlled infusion,but propofol combination with remifentanil increased respiratory risk and incidence of hypoxemia.

Endoscopic variceal ligation RemifentanilDexmedetomidine Propofo Cirrhosis

2015-03-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

317000 臺州醫(yī)院麻醉科

王明倉，E-mail：Wangmc@enzemed.com