邵雪泉 徐玲 余潔 潘中心 江秀清 王建 程群 汪華娟

可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在困難氣道患者的使用價值

邵雪泉 徐玲 余潔 潘中心 江秀清 王建 程群 汪華娟

目的 觀察困難氣道患者采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)經(jīng)口腔清醒氣管插管的臨床價值。方法 選擇擇期手術(shù)的困難氣道患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為可視喉鏡+鋼絲塑形氣管導(dǎo)管組（M組）和可視喉鏡聯(lián)合FOB組（MF組），每組各50例。兩組患者在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上，采用靜脈恒速泵輸注右美托咪啶1μg/kg（10min內(nèi)注射完畢），保留自主呼吸下行氣管插管。觀察并比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）、誘導(dǎo)后即刻、氣管插管后即刻和插管后1min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2），并記錄首次氣管插管成功率、2次及2次以上操作成功的例數(shù)及插管時間，同時記錄插管期的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞及對氣管插管的記憶情況。結(jié)果 兩組患者麻醉誘導(dǎo)后即刻的MAP、HR明顯低于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者僅M組在插管后1min的MAP均高于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與M組比較，MF組首次氣管插管成功率高，2次及2次以上插管嘗試例數(shù)減少、氣管插管時嘴唇、牙齦及咽喉軟組織損傷發(fā)生率降低，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 與可視喉鏡組比較，對于一些特別的困難氣道患者，可視喉鏡聯(lián)合FOB有助于提高氣管插管成功率。

困難氣道 可視喉鏡 纖維支氣管鏡 清醒插管

對預(yù)計有氣管插管困難尤其是應(yīng)用麻醉藥后可能出現(xiàn)通氣困難的患者，我院前期研究采用右美托咪啶+氣道表面麻醉，在保留自主呼吸下行纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管，取得良好效果[1]。FOB是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理實用規(guī)則中推薦的重要工具之一[2]，具有操作簡便、損傷小、成功率高的優(yōu)點[3]。但在臨床實際應(yīng)用時筆者發(fā)現(xiàn)，單獨使用FOB常因喉腔空間狹小而導(dǎo)致無法找到聲門位置，對一些特別的困難氣道，需借助可視喉鏡來暴露喉腔。因此，筆者對預(yù)計困難氣道患者采用可視喉鏡聯(lián)合FOB引導(dǎo)經(jīng)口清醒氣管插管，觀察其效果，并評價臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年2月至2015年2月對預(yù)計有氣管插管困難的擇期全麻手術(shù)患者100例，ASAⅠ級或Ⅱ級，男62例，女38例，年齡18～69歲，體重49～81kg。預(yù)測的困難氣道定義為至少出現(xiàn)以下一種情況：Mallampati分級Ⅲ級以上；甲頦距離＜6cm或者頦胸距離＜12cm；上牙松動、外翻或部分缺失；顳下頜關(guān)節(jié)異常：切牙間距＜3.0cm，下切牙無法前移超過上切牙；頸部活動受限；最大屈曲至最大仰伸＜90°；甲狀軟骨水平頸圍：女性＞40cm，男性＞43cm；多導(dǎo)睡眠圖診斷的睡眠呼吸暫停病史。排除標準：長期用鎮(zhèn)靜藥物和抗精神藥物史，心律失常和嚴重傳導(dǎo)阻滯，以及有氣道高反應(yīng)性疾病史。采用隨機數(shù)字表法分為可視喉鏡+鋼絲塑形氣管導(dǎo)管組（M組）和可視喉鏡聯(lián)合FOB組（MF組），每組50例。兩組患者一般資料及對預(yù)測困難入選標準比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均進行術(shù)前溝通，告知研究內(nèi)容，并與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8h，患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min，局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管測壓術(shù)，連接Benevie WT5多功能監(jiān)測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。所有患者均給予2%利多卡因行口腔、舌根、咽喉部表面麻醉，同時行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入2%利多卡因2ml，然后，靜脈恒速泵入右美托咪啶1μg/kg（10min內(nèi)注射完畢）。加壓面罩充分吸氧，在保留自主呼吸下行氣管插管。M組采用可視喉鏡暴露經(jīng)口腔插入合適型號的氣管導(dǎo)管，MF組在可視喉鏡暴露的基礎(chǔ)上，將FOB置入口腔、咽、喉部，一旦尋找到聲門，調(diào)節(jié)鏡頭保持聲門顯示在顯示屏的中央，緩慢推送FOB進入氣管，進入聲門可見清晰的氣管環(huán)，繼續(xù)推送FOB直至看到隆突，置入氣管導(dǎo)管。退出FOB時確認氣管導(dǎo)管末端距離隆突約3～4cm，最后退出FOB。通過監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）確認氣管插管成功后，連接Drager-2B麻醉機行機械通氣。術(shù)中采用靜-吸復(fù)合維持麻醉。

1.3 觀察指標 監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）、誘導(dǎo)后即刻、氣管插管后即刻和插管后1min的MAP、HR及SpO2。記錄首次插管成功率、2次及2次以上操作成功的例數(shù)、借助其他方法成功的例數(shù)及插管時間（從拿到可視喉鏡或FOB到接PETCO2證實氣管插管成功）。記錄氣管插管操作時有無相關(guān)的嘴唇、牙齦、口咽軟組織損傷和術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞及對氣管插管過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點MAP和HR的比較 見表2。

表2 兩組患者不同時點MAP和HR的比較

由表2可見，兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者麻醉誘導(dǎo)后即刻MAP和HR明顯低于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者插管后即刻血流動力學(xué)均維持在正常范圍，插管后1min僅M組MAP均高于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者首次插管成功例數(shù)、2次及2次以上插管成功例數(shù)和插管時間的比較 見表3。

表3 兩組患者首次插管成功例數(shù)、2次及2次以上插管成功例數(shù)和插管時間的比較

由表3可見，MF組患者首次氣管插管成功例數(shù)明顯高于M組，2次及2次以上插管成功的病例數(shù)明顯少于M組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組氣管插管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者氣管插管并發(fā)癥及對氣管插管不良記憶比較 見表4。

表4 兩組患者氣管插管并發(fā)癥及對氣管插管不良記憶比較[例（%）]

由表4可見，MF組氣管插管時嘴唇、牙齦及口咽軟組織損傷發(fā)生率明顯低于M組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞及對氣管插管不良記憶發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

氣管插管是目前控制氣道最有效的方法，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的基本技能，其操作的主要要點和難點在于顯露聲門，臨床最常用的Macintosh直接喉鏡顯露聲門時，要求口腔、咽腔和聲門成一直線。這對于納入本研究存在頸部活動受限、張口困難等患者往往十分困難?？梢暫礴R的普及是麻醉學(xué)科近年來突出的進展之一[4]。但在臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡體多寬大占據(jù)了較多的口咽部空間，特別是鏡片彎曲度過大，使得置入氣管導(dǎo)管時費時費力，且受到患者開口度的限制；而FOB具有鏡干柔軟、前端方向可控，占據(jù)口咽部空間小，變形能力強和調(diào)節(jié)范圍大等優(yōu)點。通過口咽通氣道FOB可以直接到達聲門開口附近，顯著降低了FOB操作難度，是目前解決困難氣管插管的有效方法之一。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道處理流程[5]、中國氣道處理指南[6]和我們對于各種已經(jīng)預(yù)見的困難氣道在充分表面麻醉的基礎(chǔ)上輔助右美托咪啶鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸下氣管插管是一種明智的選擇。

清醒氣管插管操作本身屬于不良刺激，有研究證實，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是整個插管過程中最強烈的刺激，并可能置氣管插管所致血流動力學(xué)反應(yīng)的主要原因[7-8]。本研究兩組患者參照文獻[1，9-10]，右美托咪啶1μg/kg負荷劑量（10min內(nèi)泵注射完）用于清醒氣管插管，在整個插管過程中血流動力學(xué)無明顯的波動。這與右美托咪啶降低交感神經(jīng)張力、激動交感神經(jīng)突觸前α2腎上腺素能受體、抑制去甲腎上腺素的釋放和降低兒茶酚胺的濃度有關(guān)[11]。同時本研究還觀察到兩組患者，在整個插管操作過程中SpO2均能維持在正常范圍內(nèi)，這與右美托咪啶鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮作用主要位于中樞藍斑核，具有獨特的類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。從而無明顯的呼吸抑制，可安全用于清醒氣管插管。

本研究發(fā)現(xiàn)，與M組比較，MF組首次插管成功率明顯升高，2次及2次以上插管嘗試的例數(shù)明顯降低，但兩組間氣管插管時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。M組中有3例患者因顳下頜關(guān)節(jié)異常，張口度受限，齒列不齊或牙齒缺損等，盡管可視喉鏡聲門暴露尚可，但當氣管導(dǎo)管在監(jiān)視器可見時，往往已無調(diào)整機會和空間，即所謂看得到聲門卻插不進氣管導(dǎo)管的現(xiàn)象[12]，故通過3次嘗試插管失敗，最終，借助FOB引導(dǎo)插管完成氣管插管（同MF組）。由此可見，兩種方法聯(lián)合使用各有所長，可視喉鏡有助于打開FOB口咽部空間，使得FOB置入至通氣道前端更易尋及會厭和聲門，有助于提高清醒表面麻醉下FOB引導(dǎo)氣管插管的成功率。

對于已預(yù)計的困難氣道，選擇清醒表面麻醉氣管插管時，對氣道的損傷和對插管過程中的不良記憶發(fā)生率相對高于常規(guī)全麻誘導(dǎo)插管。沈社良等[10]報道右美托咪啶用于FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管，術(shù)后隨訪，咽喉疼痛發(fā)生率為15%，聲音嘶啞5%，氣管插管不良記憶達45%。此外，筆者報道強直性脊柱炎患者右美托咪啶輔助表面麻醉FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管，術(shù)后咽喉部不適20%，聲音嘶啞17%及氣管插管不良記憶37%[1]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者插管期間不良反應(yīng)及對氣管插管記憶發(fā)生率明顯低于上述學(xué)者的報道，這可能與我們所選擇的病種及插管方式不同有關(guān)，也與我們所要求同一組有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度有關(guān)。

綜上所述，與可視喉鏡比較，對于一些特別的困難氣道，可視喉鏡聯(lián)合使用FOB更有助于提高氣管插管成功率。

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Application of video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for awake intubation in patients with difficult airway

SHAO Xuequan,XU Ling,YU Jie,et al.Department of Anesthesiology,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To assess the application of video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope(FOB)for awake intubation in patients with difficult airway. Methods One hundred patients with difficult airways undergoing awake intubation were randomly divided into video laryngoscope plus shaped tracheal catheter group (group M,n=50)and video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope group (group MF,n=50).After topical anesthesia,a loading dose of dexmedetomidine 1.0μg/kg was infused,and the awake intubation was performed with spontaneous breathing.MAP,HR and SpO2were recorded before induction,pre-intubation,intubation,1min after intubation.Success rate of tracheal intubation in first time,and the duration and the amount of success of tracheal intubation＞2 times were recorded.Side effects during intubation including postoperative sore throat,hoarseness and unpleasant memories were also recorded. Results The MAP and HR instantly after introduction in both groups were significantly lower than baseline(P＜0.05).The MAP 1 min after intubation was significantly higher than baseline in group M(P＜0.01).Compared with group M,patients in group MF demonstrated significantly higher success rate of intubation in first time,less cases of repeated intubations for two or more attempts,lower incidence of lip, gingival,and soft tissue injuries(P＜0.05). Conclusion Video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope can raise the success rate of tracheal intubation in difficult airway as compared with video laryngoscope alone.

Difficult airway Video laryngoscope Fiberoptic bronchoscope Awake intubation

2015-04-14）

（本文編輯：嚴瑋雯）

324000 衢州市人民醫(yī)院麻醉科

邵雪泉，E-mail：shaoxq@163.com