安小鳳 王祥和

瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合急性等容性血液稀釋在復(fù)雜骨科手術(shù)中的應(yīng)用

安小鳳 王祥和

目的 觀察瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合急性等容性血液稀釋（ANH）在復(fù)雜骨科手術(shù)中的效果和安全性。 方法 擇期行骨科手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者均在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施ANH，其中觀察組術(shù)中泵注瑞芬太尼行控制性降壓。分別于血液稀釋前（T1）、血液稀釋后即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、術(shù)后24h（T4）采血測(cè)定血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)術(shù)前、手術(shù)開始后30min及90min、術(shù)畢、拔管后30min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP），記錄失血量、輸注異體血例數(shù)及輸血量，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 與T1相比，兩組其他時(shí)點(diǎn)Hb、Hct、PLT均明顯降低；兩組凝血指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組（均P＜0.05），拔管后30min兩組MAP、HR相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CVP在各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組失血量及異體輸血量、輸血例數(shù)均明顯降低（均P＜0.05）；兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組術(shù)后均未見不良事件發(fā)生。結(jié)論 瑞芬太尼控制降壓聯(lián)合ANH在復(fù)雜骨科手術(shù)中能夠減少失血量和輸血量，且安全性高。

瑞芬太尼 控制性降壓 血液稀釋 骨科手術(shù)

輸血的不利影響早已引起人們的普遍關(guān)注，如何在圍術(shù)期減少庫血使用量已成為提高手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。復(fù)雜骨科手術(shù)常由于無法使用止血帶而導(dǎo)致大量出血，部分患者甚至因?yàn)檠慈狈Χ荒軐?shí)施手術(shù)。血液稀釋和控制性降壓是臨床常用的減少失血的措施[2]。本研究觀察了瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合急性等容性血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）在復(fù)雜骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2013年2月至2014年8月?lián)衿谑┬械膹?fù)雜骨科手術(shù)患者60例，男31例，女29例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡37～64（47.8±6.9）歲；體重50～75（61.8±5.3）kg；所有患者術(shù)前Hb≥120g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）≥35%，白蛋白≥35g/L，無嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾患，凝血功能及肝腎功能正常，對(duì)注射藥物無過敏病史。手術(shù)類型包括多節(jié)段胸和（或）腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)同定術(shù)12例、骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)18例、人工全髖關(guān)節(jié)翻新術(shù)17例、胸腰椎腫瘤手術(shù)13例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施，并與患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均在口插管靜吸復(fù)合全麻下完成手術(shù)，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽合度（SpO2）、心電圖（ECG），開放外周靜脈，以10ml/（kg·h）的速率輸注復(fù)方氯化鈉以補(bǔ)充禁食喪失液量后，在局部麻醉下作右頸內(nèi)靜脈穿刺置管用于快速輸液輸血及測(cè)定中心靜脈壓（CVP），左橈動(dòng)脈穿刺置管用于放血及采血測(cè)定血?dú)狻Ｂ樽碚T導(dǎo)：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管后行控制通氣，給氧濃度60%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）為35～40mmHg；七氟烷吸入維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌松，術(shù)中調(diào)整麻醉深度維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）于40～60。

1.3 瑞芬太尼的使用及血液稀釋 觀察組術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～9 mg（/kg·h）、瑞芬太尼12～30μg（/kg·h）行控制性降壓，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）60～70mmHg，從切皮開始降壓，手術(shù)主要步驟結(jié)束即停止輸注，降壓時(shí)間（85.3±13.2）min。術(shù)中 HR＜55次/min者予阿托品0.5mg靜脈注射。兩組誘導(dǎo)后10min待血壓平穩(wěn)后即從橈動(dòng)脈放血，根據(jù)放血量公式V=EBV×（H0-H）f/Hav，其中EBV為估計(jì)血容量（男性為70ml/kg×體重，女性為65ml/kg×體重），H0為稀釋前紅細(xì)胞壓積，Hf為稀釋后紅細(xì)胞壓積（設(shè)定為30%），Hav為H0和Hf的均值。同時(shí)快速輸入1∶1羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和1∶3乳酸鈉林格液以維持血容量不變。采用含抗凝血藥（ACD）保養(yǎng)液的采血袋采血并存放于手術(shù)室室溫下，搖晃均勻，手術(shù)結(jié)束前或術(shù)中Hb＜70g/L、Hct＜25%時(shí)，輸入自體血（輸注完畢Hct仍＜25%者繼續(xù)輸入異體血），輸注順序與采血順序相反。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)后（T1）、血液稀釋后15min（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）、術(shù)后24h（T4）采血并測(cè)定Hb、Hct、血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（Pa-CO2）、碳酸氫根（HCO3-）、乳酸值，記錄麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始后30min及90min、術(shù)畢、拔管后30min的MAP、HR、CVP，記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液總量、輸注異體血例數(shù)、輸血量、尿量、蘇醒時(shí)間（停止吸入麻醉至患者呼之睜眼）、拔管時(shí)間（停止吸入麻醉至拔除氣管導(dǎo)管）、術(shù)后24h不良事件（心肌缺血、肺水腫、腦血管意外、死亡）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血指?biāo)變化的比較 與T1時(shí)點(diǎn)相比，兩組T2～T4時(shí)點(diǎn)Hb、Hct、PLT均明顯降低（均P＜0.05）；兩組血常規(guī)、凝血指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化比較 與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者手術(shù)后MAP均明顯降低（P＜0.05），觀察組HR亦明顯降低；手術(shù)開始后30min、90min、術(shù)畢3個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組MAP、HR均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；拔管后30min兩組MAP、HR相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CVP在各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05），詳見表4。

2.4 兩組患者圍術(shù)期失血量、輸液總量、異體血輸入量、尿量的比較 與對(duì)照組比較，觀察組失血量、異體血輸入量均明顯降低（均P＜0.05）；兩組輸液總量及尿量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表5。觀察組和對(duì)照組分別有10、21例術(shù)中需輸注異體血，前者例數(shù)明顯少于后者（P＜0.05）。

2.5 術(shù)后24h不良事件 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)心肌缺血、心力衰竭、肺水腫、腦血管意外、死亡等不良事件。

表4 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較

表5 兩組患者圍術(shù)期失血量、輸液總量、異體血輸入量、尿量比較（ml）

3 討論

在復(fù)雜骨科手術(shù)中，由于無法使用止血帶，骨斷面和骨髓腔滲血不易控制，容易引起大量出血，導(dǎo)致庫血使用量劇增，使得臨床用血供需矛盾突出。臨床常用的減少失血及庫血輸入的措施包括自體血回輸、血液稀釋、控制性降壓，以達(dá)到血液保護(hù)的目的。其中血液稀釋自體血回輸操作簡單安全、不需要特殊設(shè)備，應(yīng)用方便。ANH是根據(jù)人體對(duì)Hct的生理耐受能力人為產(chǎn)生術(shù)中貧血，達(dá)到減少紅細(xì)胞的丟失的目的。術(shù)前實(shí)施ANH所采集的自體血成分穩(wěn)定，所含PLT和凝血因子等血液成分幾乎沒有丟失，同時(shí)血液稀釋后可以減少術(shù)中因出血或滲血而損失的紅細(xì)胞，并通過降低血液黏稠度和外周血管阻力，使血流速度加快，組織利用氧的能力高，心輸出量增加，同時(shí)對(duì)凝血功能無明顯影響，不會(huì)造成術(shù)中異常出血[3-5]，在本研究也證實(shí)，實(shí)施ANH后凝血功能與術(shù)前比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

瑞芬太尼為一種新型的超短效μ受體激動(dòng)劑，為全麻手術(shù)中常用的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果明顯，可控性強(qiáng)，有劑量依賴性降低血壓和HR的作用，其用于控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)是短效，能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提供滿意的手術(shù)野，不會(huì)引起起反射性HR增快和反跳性高血壓[6]。瑞芬太尼可能通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮其降壓作用，直接作用于血管，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素和一氧化氮，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張以及通過抑制平滑肌細(xì)胞電壓敏感性Ca2+通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張，抑制兒茶酚胺的釋放，降低HR和心臟指數(shù)，抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接舒張血管平滑肌[7]。黎玉輝等[8]認(rèn)為單純行血液稀釋的血液保護(hù)作用是有限的，并不減少手術(shù)失血量。在本研究使用瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合ANH后，觀察組失血量、異體血輸入量均明顯降低，而兩組凝血指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明瑞芬太尼控制性降壓可達(dá)到臨床上減少失血、節(jié)約用血的血液保護(hù)作用。

在本研究中，我們通過嚴(yán)格控制降壓的程度（保證MAP≥60mmHg）、盡量縮短控制降壓的時(shí)間（手術(shù)主要步驟結(jié)束即停止降壓）、術(shù)中丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，降低了腦組織氧代謝率、增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免創(chuàng)面出血、肺水腫、蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，其濃度高低可以反映全身組織灌流的情況，提示組織是否缺氧及缺氧的程度。如果在控制性降壓中引起組織灌流不足時(shí)，血乳酸會(huì)升高。本研究中觀察組患者各時(shí)點(diǎn)乳酸濃度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均未出現(xiàn)明顯變化，表明采用瑞芬太尼行控制性降壓時(shí)可保證機(jī)體的組織灌流。術(shù)后24h隨訪未發(fā)現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。

綜上所述，瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合使用ANH，使手術(shù)失血量明顯下降、異體血輸注例數(shù)和輸入量均明顯降低，達(dá)到了臨床上減少失血、節(jié)約用血的目的，且能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心肺功能，組織氧代謝及酸堿平衡等重要生理功能無明顯影響，值得臨床推廣。

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Application of remifentanil--induced hypotension combined with acute normovolemic hemodilution for patients undergoing complicated orthopedic operation

AN Xiaofeng,WANG Xianghe.Department of Anesthesiology,the 98 Hospital of P L A,Huzhou 313000, China

Objective To evaluate the clinic efficacy and safety of remifentanil-induced hypotension combined with acute normovolemic hemodilution(ANH)for patients undergoing complicated orthopedic operation. Methods Sixty patients undergoing complicated orthopedic operation were randomly divided into study group and control group with 30 in each．ANH was completed after anesthesia induction in both groups.Patients in study group were infused with remifentanil for controlled hypotension．Blood routine,coagulation tests(prothrombin time,activated partial thromboplastin time)and arterial blood gas were performed before(T1)and after ANH(T2),at the end of the operation(T3)and 24h after operation(T4).The changes of mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)and central venous pressure(CVP)before operation,during operation,at the end of operation and 30 min after tube drawing were recorded．The volume of blood loss,the volume and rate of allogenic blood transfusion of both groups were also recorded. Results Hb,Hct and the number of platelets were significanT1y decreased after ANH in both groups(P＜0.05)．There was no significant differences between two groups in the values of PT and AHT(P＞0.05). MAP and HR in study group were significanT1y lower than those of control group during the operation(P＜0.05)．There was no significant differences between two groups in the values of MAP and HR at 30 min after operation(P＞0.05)．There was no significant difference in the values of CVP between two groups.The volume of blood loss,the volume and rate of allogenic blood transfusion were significanT1y decreased in study group compared with that of control group(P＜0.05).There was no significant difference between two groups in operation time,recovery time and extubation time(P＞0.05)．There was no postoperative complication in both groups. Conclusions Remifentanil-induced hypotension combined with ANH can reduce the volume and rate of allogenic blood transfusion,and the volume of blood loss with high safety．

RemifentanilControlled hypotension Acute normovolemic hemodilution Orthopedic operation

2015-03-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州，中國人民解放軍第98醫(yī)院麻醉科

安小鳳，E-mail：axf79@sina.cn