連春微 黃蔥蔥 田心毅 上官王寧

腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的相關(guān)術(shù)前危險(xiǎn)因素分析

連春微 黃蔥蔥 田心毅 上官王寧

目的鉬探討腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法鉬回顧性分析58例圍術(shù)期死亡的腹部手術(shù)患兒病例資料，并選擇同期住院的小兒腹部手術(shù)未死亡患兒58例作為對(duì)照組，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，并選取有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。 結(jié)果 單因素分析篩選出7個(gè)可能與腹部手術(shù)患兒術(shù)后死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括年齡、低BMI、ASA分級(jí)、早產(chǎn)、急診、凝血功能異常、飽胃。logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡＜0.1歲（OR=303.501，95%CI 20.553～4481.738，P=0.000）、低BMI（OR=17.870，95%CI 1.514～210.976，P=0.022）、ASA≥Ⅲ級(jí)（OR=53.509，95%CI 4.005～714.919，P=0.003）、凝血功能異常（OR= 72.222，95%CI 3.154～1653.967，P=0.007）為腹部手術(shù)患兒圍術(shù)期死亡的術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 腹部手術(shù)患兒合并年齡＜0.1歲、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ級(jí)、凝血功能異常時(shí)應(yīng)警惕發(fā)生死亡的可能性。

小兒 腹部手術(shù) 圍術(shù)期死亡 危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期死亡定義為各種原因引起的術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的死亡，圍術(shù)期死亡發(fā)生率是衡量圍術(shù)期醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。近年來，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展、先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備的應(yīng)用、臨床指南的更新制定以及兒科麻醉醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)等，小兒患者圍術(shù)期病死率明顯下降[1-2]，但仍高于成人，尤其是新生兒及嬰兒[3]，死因主要與呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)不良事件密切相關(guān)[4]。如何更早期識(shí)別術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)化麻醉方案，控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低圍術(shù)期病死率尤為重要。筆者對(duì)我院圍術(shù)期死亡的外科腹部手術(shù)患兒（年齡≤14歲）進(jìn)行回顧性分析，探討可能引起死亡的術(shù)前危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2008年1月至2013年12月我院腹部手術(shù)圍術(shù)期死亡的患兒58例，男28例，女30例，年齡1d～14歲，平均（0.53±1.99）歲；選取同期住院行腹部手術(shù)未死亡的患兒58例，男32例，女26例，年齡1d～14歲，平均（3.03±4.28）歲。死亡組中腸梗阻15例，腸壞死9例，巨結(jié)腸4例，腹膜炎15例，腹裂7例，先天性膽總管疾病2例，嵌頓疝1例，闌尾炎3例，其他2例；非死亡組中腸梗阻9例，腸壞死7例，巨結(jié)腸7例，腹膜炎11例，腹裂2例，先天性膽總管疾病5例，嵌頓疝4例，闌尾炎10例，其他3例。兩組患兒性別、年齡及疾病種類比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲，急診或擇期行腹部手術(shù)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)合并其他部位同時(shí)手術(shù)的患兒，合并血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒，資料不完整的數(shù)據(jù)，家屬無法配合進(jìn)行隨訪的患兒，因手術(shù)并發(fā)癥而需再次手術(shù)的患兒。

1.3 方法 收集兩組患兒的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、早產(chǎn)史（孕周＜37周）、窒息史（出生時(shí)Apgar評(píng)分＜10分）、剖宮產(chǎn)史、術(shù)前體溫、術(shù)前脈搏血氧飽和度（SpO2）、凝血功能（異常：APTT延長(zhǎng)超過10s或PT延長(zhǎng)超過3s）、貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及飽胃（禁固體食物、配方奶、母乳及清飲時(shí)間分別不足8、6、4、2h）等術(shù)前因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)有意義的統(tǒng)計(jì)學(xué)變量采用二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析。預(yù)測(cè)的符合程度檢驗(yàn)采用Nagelkerke R2及Hosmer-Lemeshow χ2檢驗(yàn)，R2越接近1或P＞0.05，模型擬合較好。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 性別、窒息史、剖宮產(chǎn)史、術(shù)前體溫、術(shù)前SpO2、貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常與圍術(shù)期死亡無關(guān)（均P＞0.05）。年齡、低BMI、ASA分級(jí)、早產(chǎn)史、急診手術(shù)、凝血功能異常、飽胃均與圍術(shù)期死亡有關(guān)（均P＜0.05），詳見表1。

2.2 多因素分析 對(duì)單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)術(shù)前因素進(jìn)行二元logistic回歸分析，預(yù)測(cè)的符合程度檢驗(yàn)結(jié)果顯示R2=0.895、P=0.395，說明模型擬合較好。多因素分析結(jié)果表明，年齡＜0.1歲、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ級(jí)、凝血功能異常為小兒腹部手術(shù)圍術(shù)期死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表2。

表1 影響小兒腹部圍術(shù)期手術(shù)死亡相關(guān)的單因素分析結(jié)果[例（%）]

3 討論

圍術(shù)期死亡的發(fā)生主要和疾病本身的嚴(yán)重程度相關(guān)，其次與外科手術(shù)及麻醉因素相關(guān)。由麻醉過程中各相關(guān)因素互相影響，導(dǎo)致患者病理生理變化，最終引起圍術(shù)期死亡，被稱之為麻醉死亡。但目前國內(nèi)外對(duì)麻醉相關(guān)死亡暫無統(tǒng)一的定義?，F(xiàn)行的麻醉相關(guān)死亡[3]可分為3類：麻醉本身或麻醉醫(yī)師可控因素導(dǎo)致的死亡、可疑麻醉本身或麻醉醫(yī)師可控因素導(dǎo)致的死亡、有麻醉和外科因素共同引起的死亡。由于各研究方法學(xué)上及地域等存在一定的差異，近年來對(duì)麻醉相關(guān)病死率的報(bào)道各不相同[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉相關(guān)病死率從1948～1952年的6.4/10 000已降至0.98/ 10 000[6-7]。但圍術(shù)期仍有不容忽視的臨床不良事件發(fā)生，麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好麻醉術(shù)前訪視，識(shí)別術(shù)前潛在危險(xiǎn)因素，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防或避免圍術(shù)期死亡事件的發(fā)生。

表2 影響小兒腹部手術(shù)圍術(shù)期死亡相關(guān)的logistic分析

本研究通過回顧性分析小兒腹部外科手術(shù)圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡＜0.1歲、低BMI（＜15kg/ m2）、ASA（≥Ⅲ級(jí)）、早產(chǎn)史、急診手術(shù)、凝血功能異常、飽胃為其相關(guān)危險(xiǎn)因素；對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行的logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜0.1歲、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ級(jí)、凝血功能異常為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示，年齡＜0.1歲的新生兒發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性最高，繼之為凝血功能異常、ASA≥Ⅲ級(jí)及BMI＜15kg/m2。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜1歲，尤其＜0.1歲，圍術(shù)期病死率在小兒中發(fā)生率更高，可達(dá)180.1/10 000[8-9]。本研究中年齡＜0.1歲圍術(shù)期死亡占82.8%，明顯高于年齡≥0.1歲組患兒。ASA作為麻醉術(shù)前評(píng)估分級(jí)，主要和患者本身疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，ASA評(píng)級(jí)越高，說明患兒病情越嚴(yán)重，≥Ⅲ級(jí)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已被大量研究證實(shí)[3，10-11]。低BMI一定程度上反映了患兒的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及發(fā)育情況，其外科術(shù)后預(yù)后更差[12]，是影響ICU病死率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

早產(chǎn)一直被公認(rèn)為是嬰兒死亡的主要原因[14]，本研究將早產(chǎn)定義為胎齡＜37周，胎齡越低，尤其胎齡＜32周的患兒，其圍術(shù)期病死率及患病率更高。本研究中死亡組患兒早產(chǎn)率為43.1%，其中胎齡＜32周的患兒占31%。早產(chǎn)史、急診及飽胃3個(gè)相對(duì)危險(xiǎn)因素在單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在logistic回歸多因素分析時(shí)被排除，可能與樣本量太少有關(guān)。

綜上所述，小兒腹部手術(shù)圍術(shù)期死亡與低齡、術(shù)前低BMI、高ASA分級(jí)及凝血功能異常密切相關(guān)，多因素共同作用為其死亡高危風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期應(yīng)積極糾正患兒凝血功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，重視控制合并的其他系統(tǒng)疾病，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，從而降低術(shù)后病死率。

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Risk factors of perioperative mortality in children with abdominal surgery

LIAN Chunwei,HUANG Congcong,TIAN Xinyi,et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To investigate risk factors of perioperative mortality in children with abdominal surgery. Methods Thirty seven cases of perioperative mortality and 58 cases of control in children with abdominal surgery from January 2007 to October 2013 were collected.Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed to analyze the risk factors of perioperative mortality. Results Univariate analysis identified 18 variables including age,low BMI,ASA classification,history of prematurity,emergency,unconsciousness,coagulation abnormality,fasting time were identified as risks factors of perioperative mortality(P＜0.05).The Logistic regression analysis showed that age＜0.1y(OR 303.501,95%CI 20.553～4481.738,P=0.000),low BMI(OR 17.870,95%CI 1.514～210.976,P=0.022),ASA＞3(OR 53.509,95%CI 4.005～714.919,P=0.003),coagulation abnormality (OR 72.222,95%CI 3.154～1653.967,P=0.007)were the independent risk factors. Conclusion Young age,low BMI,high ASA and coagulation abnormality would increase the perioperativy mortality in children with abdominal surgery.

Children Abdominal surgery Perioperative mortality Risk factors

2015-02-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科

上官王寧，E-mail：sgwning@163.com