連春微 黃蔥蔥 田心毅 上官王寧

腹部手術患兒圍術期死亡的相關術前危險因素分析

連春微 黃蔥蔥 田心毅 上官王寧

目的鉬探討腹部手術患兒圍術期死亡的術前相關危險因素。方法鉬回顧性分析58例圍術期死亡的腹部手術患兒病例資料，并選擇同期住院的小兒腹部手術未死亡患兒58例作為對照組，對數(shù)據進行單因素分析，并選取有意義的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。 結果 單因素分析篩選出7個可能與腹部手術患兒術后死亡相關的危險因素，包括年齡、低BMI、ASA分級、早產、急診、凝血功能異常、飽胃。logistic回歸分析結果顯示：年齡＜0.1歲（OR=303.501，95%CI 20.553～4481.738，P=0.000）、低BMI（OR=17.870，95%CI 1.514～210.976，P=0.022）、ASA≥Ⅲ級（OR=53.509，95%CI 4.005～714.919，P=0.003）、凝血功能異常（OR= 72.222，95%CI 3.154～1653.967，P=0.007）為腹部手術患兒圍術期死亡的術前獨立危險因素。 結論 腹部手術患兒合并年齡＜0.1歲、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ級、凝血功能異常時應警惕發(fā)生死亡的可能性。

小兒 腹部手術 圍術期死亡 危險因素

圍術期死亡定義為各種原因引起的術后30d內發(fā)生的死亡，圍術期死亡發(fā)生率是衡量圍術期醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的重要指標。近年來，隨著麻醉技術的發(fā)展、先進監(jiān)護設備的應用、臨床指南的更新制定以及兒科麻醉醫(yī)師的專科培訓等，小兒患者圍術期病死率明顯下降[1-2]，但仍高于成人，尤其是新生兒及嬰兒[3]，死因主要與呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)不良事件密切相關[4]。如何更早期識別術前相關危險因素，加強術前準備，優(yōu)化麻醉方案，控制手術風險，對降低圍術期病死率尤為重要。筆者對我院圍術期死亡的外科腹部手術患兒（年齡≤14歲）進行回顧性分析，探討可能引起死亡的術前危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2008年1月至2013年12月我院腹部手術圍術期死亡的患兒58例，男28例，女30例，年齡1d～14歲，平均（0.53±1.99）歲；選取同期住院行腹部手術未死亡的患兒58例，男32例，女26例，年齡1d～14歲，平均（3.03±4.28）歲。死亡組中腸梗阻15例，腸壞死9例，巨結腸4例，腹膜炎15例，腹裂7例，先天性膽總管疾病2例，嵌頓疝1例，闌尾炎3例，其他2例；非死亡組中腸梗阻9例，腸壞死7例，巨結腸7例，腹膜炎11例，腹裂2例，先天性膽總管疾病5例，嵌頓疝4例，闌尾炎10例，其他3例。兩組患兒性別、年齡及疾病種類比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≤14歲，急診或擇期行腹部手術的患兒。排除標準：腹部手術合并其他部位同時手術的患兒，合并血液系統(tǒng)或神經系統(tǒng)疾病患兒，資料不完整的數(shù)據，家屬無法配合進行隨訪的患兒，因手術并發(fā)癥而需再次手術的患兒。

1.3 方法 收集兩組患兒的性別、年齡、BMI、ASA分級、早產史（孕周＜37周）、窒息史（出生時Apgar評分＜10分）、剖宮產史、術前體溫、術前脈搏血氧飽和度（SpO2）、凝血功能（異常：APTT延長超過10s或PT延長超過3s）、貧血、白細胞計數(shù)及飽胃（禁固體食物、配方奶、母乳及清飲時間分別不足8、6、4、2h）等術前因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料組間比較均采用χ2檢驗，對有意義的統(tǒng)計學變量采用二元logistic回歸進行多因素分析。預測的符合程度檢驗采用Nagelkerke R2及Hosmer-Lemeshow χ2檢驗，R2越接近1或P＞0.05，模型擬合較好。

2 結果

2.1 單因素分析 性別、窒息史、剖宮產史、術前體溫、術前SpO2、貧血、白細胞計數(shù)異常與圍術期死亡無關（均P＞0.05）。年齡、低BMI、ASA分級、早產史、急診手術、凝血功能異常、飽胃均與圍術期死亡有關（均P＜0.05），詳見表1。

2.2 多因素分析 對單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的7個術前因素進行二元logistic回歸分析，預測的符合程度檢驗結果顯示R2=0.895、P=0.395，說明模型擬合較好。多因素分析結果表明，年齡＜0.1歲、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ級、凝血功能異常為小兒腹部手術圍術期死亡相關的獨立危險因素，詳見表2。

表1 影響小兒腹部圍術期手術死亡相關的單因素分析結果[例（%）]

3 討論

圍術期死亡的發(fā)生主要和疾病本身的嚴重程度相關，其次與外科手術及麻醉因素相關。由麻醉過程中各相關因素互相影響，導致患者病理生理變化，最終引起圍術期死亡，被稱之為麻醉死亡。但目前國內外對麻醉相關死亡暫無統(tǒng)一的定義?，F(xiàn)行的麻醉相關死亡[3]可分為3類：麻醉本身或麻醉醫(yī)師可控因素導致的死亡、可疑麻醉本身或麻醉醫(yī)師可控因素導致的死亡、有麻醉和外科因素共同引起的死亡。由于各研究方法學上及地域等存在一定的差異，近年來對麻醉相關病死率的報道各不相同[5]。有文獻報道，麻醉相關病死率從1948～1952年的6.4/10 000已降至0.98/ 10 000[6-7]。但圍術期仍有不容忽視的臨床不良事件發(fā)生，麻醉醫(yī)師應認真做好麻醉術前訪視，識別術前潛在危險因素，積極完善術前準備，減少手術風險，預防或避免圍術期死亡事件的發(fā)生。

表2 影響小兒腹部手術圍術期死亡相關的logistic分析

本研究通過回顧性分析小兒腹部外科手術圍術期死亡的危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡＜0.1歲、低BMI（＜15kg/ m2）、ASA（≥Ⅲ級）、早產史、急診手術、凝血功能異常、飽胃為其相關危險因素；對相關危險因素進行的logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜0.1歲、BMI＜15kg/m2、ASA≥Ⅲ級、凝血功能異常為其獨立危險因素。結果提示，年齡＜0.1歲的新生兒發(fā)生死亡的危險性最高，繼之為凝血功能異常、ASA≥Ⅲ級及BMI＜15kg/m2。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜1歲，尤其＜0.1歲，圍術期病死率在小兒中發(fā)生率更高，可達180.1/10 000[8-9]。本研究中年齡＜0.1歲圍術期死亡占82.8%，明顯高于年齡≥0.1歲組患兒。ASA作為麻醉術前評估分級，主要和患者本身疾病嚴重程度密切相關，ASA評級越高，說明患兒病情越嚴重，≥Ⅲ級作為獨立危險因素，已被大量研究證實[3，10-11]。低BMI一定程度上反映了患兒的術前營養(yǎng)狀態(tài)及發(fā)育情況，其外科術后預后更差[12]，是影響ICU病死率的一個獨立危險因素[13]。

早產一直被公認為是嬰兒死亡的主要原因[14]，本研究將早產定義為胎齡＜37周，胎齡越低，尤其胎齡＜32周的患兒，其圍術期病死率及患病率更高。本研究中死亡組患兒早產率為43.1%，其中胎齡＜32周的患兒占31%。早產史、急診及飽胃3個相對危險因素在單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義，但在logistic回歸多因素分析時被排除，可能與樣本量太少有關。

綜上所述，小兒腹部手術圍術期死亡與低齡、術前低BMI、高ASA分級及凝血功能異常密切相關，多因素共同作用為其死亡高危風險。圍術期應積極糾正患兒凝血功能，改善營養(yǎng)狀況，重視控制合并的其他系統(tǒng)疾病，積極完善術前準備，選擇最佳的手術時機，從而降低術后病死率。

[1] Gaba D M.Anesthesiology as a model for patient safety in health care[J].BMJ,2000,320(7237):785-788.

[2] Cooper J B,Gaba D.No myth:anesthesia is a modelfor addressing patient safety[J].Anesthesiology,2002,97(6):1335-1337.

[3] Gonzalez L P,Pignaton W,Braz L G,et al.Anesthesia-related mortality in pediatric patients:a systematic review[J].Clinics,2012, 67(4):381-387.

[4] van der Griend B F,Lister N A,Sheppard S J,et al.Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital[J].Anesth Analg,2011,112(6):1440-1447.

[5] Braz L G,Braz D G,Braz J R C,et al.Mortality in anesthesia:a systematic review[J].Clinics,2009,64(10):999-1006.

[6] Beecher H K,Todd D P.A study of deaths associated with anesthesia and surgery:based on a study of 559,548 anesthesias in ten institutions 1948-1952,inclusive[J].Ann Surg,1954,140(1): 2-35.

[7] van der Griend B F,Lister N A,McKenzie I M,et al.Postoperative Mortality in Children After 101,885 Anesthetics at a Tertiary Pediatric Hospital[J].Anesth Analg,2011,112(6):1440-1447.

[8] BhartiN,Batra YK,Kaur H.Paediatric perioperative cardiac arrest andits mortality:database of a 60-month period from a tertiary care paediatric centre[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(6):490-495.

[9] Bunchungmongkol N,Punjasawadwong Y,Vasinanukorn M,et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children:the ThaiAnesthesia Incidents Study(THAI Study)[J].J Med Assoc Thai,2009,92(4): 523-530.

[10] Biboulet P,Aubas P,Capdevila X,et al.Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia[J].Can J Anaesth,2001,48(4): 326-332.

[11] van der Griend B F,Martin N,Sheppard S J,et al.Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital[J].Anesth Analg,2011,112(6):1440-1447.

[12] Han T S,Sattar N,Lean M.Assessment of obesity and its clinical implications[J].BMJ,2006,333(6):695-698.

[13] Tremblay A,Bandi V.Impact of body mass index on outcomes following criticalcare[J].Chest,2003,123(4):1202-1207.

[14] Crump C,Sundquist K,Sundquist J,et al.Gestational age at birth and mortality in young adulthood[J].JAMA,2011,306(11): 1233-1240.

Risk factors of perioperative mortality in children with abdominal surgery

LIAN Chunwei,HUANG Congcong,TIAN Xinyi,et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To investigate risk factors of perioperative mortality in children with abdominal surgery. Methods Thirty seven cases of perioperative mortality and 58 cases of control in children with abdominal surgery from January 2007 to October 2013 were collected.Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed to analyze the risk factors of perioperative mortality. Results Univariate analysis identified 18 variables including age,low BMI,ASA classification,history of prematurity,emergency,unconsciousness,coagulation abnormality,fasting time were identified as risks factors of perioperative mortality(P＜0.05).The Logistic regression analysis showed that age＜0.1y(OR 303.501,95%CI 20.553～4481.738,P=0.000),low BMI(OR 17.870,95%CI 1.514～210.976,P=0.022),ASA＞3(OR 53.509,95%CI 4.005～714.919,P=0.003),coagulation abnormality (OR 72.222,95%CI 3.154～1653.967,P=0.007)were the independent risk factors. Conclusion Young age,low BMI,high ASA and coagulation abnormality would increase the perioperativy mortality in children with abdominal surgery.

Children Abdominal surgery Perioperative mortality Risk factors

2015-02-03）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科

上官王寧，E-mail：sgwning@163.com