陳麗梅 劉付麗 劉樂 董冬梅 徐旭仲

經(jīng)支氣管鏡硅酮支架置入術(shù)中不同階段的麻醉管理

陳麗梅 劉付麗 劉樂 董冬梅 徐旭仲

目的鉬探討經(jīng)支氣管鏡硅酮支架置入術(shù)的麻醉管理措施。方法鉬收集行支氣管鏡下硅酮支架置入術(shù)的患者10例，將麻醉過程分為軟質(zhì)支氣管鏡期（軟鏡期）、硬質(zhì)支氣管鏡期（硬鏡期）和復(fù)蘇期3個階段。采用咪達(dá)唑侖1～2mg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg或依托咪酯0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼10～15μg快速靜脈誘導(dǎo)，丙泊酚30～167μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.03～0.2μg/（kg·min）術(shù)中靜脈泵注維持。軟鏡期先進(jìn)行軟鏡下氣道預(yù)處理，自主呼吸或行間歇指令正壓通氣。硬鏡期肌松完善后硬鏡下置入硅酮支架，采用高頻血噴射通氣，間歇監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。術(shù)畢復(fù)蘇期繼續(xù)間歇指令正壓通氣。全程監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。軟鏡期和復(fù)蘇期連續(xù)監(jiān)測PETCO2，硬鏡期間歇監(jiān)測PETCO2。 結(jié)果 10例患者圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，血壓、心率均在正常范圍，SpO2均能維持正常水平，硬鏡操作結(jié)束時的PETCO2明顯高于麻醉誘導(dǎo)前、軟鏡結(jié)束時和拔管時（P＜0.01）。結(jié)論 支氣管鏡下硅酮支架置入術(shù)采取分階段的麻醉管理簡單安全可行。

高頻噴射通氣 硬質(zhì)支氣管鏡 硅酮支架

【 Abstract】 Objective To assess the staged management of anesthesia for insertion of silicone stent under bronchoscopy. Methods The anesthesia records of 10 cases of operation with insertion of silicone stent under bronchoscopy were retrospectively reviewed.By using intravenous fast induction,1～2mg midazolam,1.5～2.5mg/kg propofolor 0.15～0.3mg/kg etomidate,10～15μg sufentanylwere injected successively.During the operation a totalintravenous anesthesia(TIVA)was maintained by propofol30～167μg/(kg·min)and remifentanyl0.03～0.2μg/(kg·min).First interventionalpulmonary procedures were under fiexible bronchofiberscope(FB)with spontaneous ventilation or Intermittent Positive-Pressure Ventilation(IPPV).Then a rigid bronchoscope (RB)was inserted into the trachea to insert the silicone stent by High-Frequency Jet Ventilation (HFJV).IPPVwas used again after operation.The whole process of anesthesia can be divided into three stages,FB operation,RB operation and recovery.The end-tidalcarbon dioxide tension(PETCO2),blood pressures,heart rates and SpO2were monitored. Results PETCO2in the end ofRB operation was higher than the other time points(P＜0.01).Allthe patients presented normalblood pressures,heart rates and SpO2. Conclusion During inserting the silicone stent under bronchoscopy,staged anesthetic management is safe and reliable.

長期氣管插管容易導(dǎo)致氣道狹窄，而氣管切開容易造成切口以上部位的氣道閉塞，以及置套管處的氣道狹窄。雖然患者的原發(fā)疾病如風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、腦出血、重癥急性胰腺炎、氣道燒傷等得到了有效控制和治療，但是氣管狹窄造成的呼吸困難往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性阻塞性肺疾病、食管惡性腫瘤侵犯氣管等疾病也會導(dǎo)致大氣道的狹窄。硅酮支架由于采用“硅酮”這一特殊材料，表面較金屬支架光滑，對局部組織刺激小，分泌物潴留少，組織相容性好，因此更適合大氣道狹窄的治療，尤其是當(dāng)良性氣道疾病在治療過程中需要取出時也會比較容易。但是硅酮支架需經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡完成放置，技巧要求較高，操作時程較長。硬質(zhì)氣管鏡置入時刺激大，需要肌松完全，不能保留自主呼吸，術(shù)中要達(dá)到較深的麻醉深度并采用高頻噴射通氣（HFJV），因此需有完善的麻醉管理措施。筆者現(xiàn)將10例氣管狹窄患者行硅酮支架置入術(shù)的麻醉管理措施報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年8月至2015年3月我院呼吸內(nèi)科需要行經(jīng)支氣管鏡下硅酮支架置入術(shù)患者10例，男6例，女4例，年齡25～83（58±19）歲；BMI 18.1～33.3（22±4）kg/m2；ASAⅡ級2例，Ⅲ級8例；其中氣管插管后氣管狹窄6例，食管惡性腫瘤侵犯氣管3例，燒傷1例。病變位于氣管7例，主支氣管3例；術(shù)前氣管切開4例。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室予給氧，呼吸支持，心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈。經(jīng)氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管直接滴入1%丁卡因，或麻醉誘導(dǎo)后通過氣管鏡活檢通道在聲門上、下滴入1%丁卡因。硅酮支架置入術(shù)要先進(jìn)行軟鏡下氣道預(yù)處理，測量將要置入的支架規(guī)格，之后才能硬鏡下置入支架。為了配合不同的操作步驟，將麻醉過程分解為3個階段：軟質(zhì)支氣管鏡期（軟鏡期）、硬質(zhì)支氣管鏡期（硬鏡期）和復(fù)蘇期。

1.2.1 軟鏡期 快速靜脈麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2mg，丙泊酚1.5～2.5mg/kg或依托咪酯0.15～0.3mg/ kg，舒芬太尼10～15μg，可以給或不給肌肉松弛藥。術(shù)中以丙泊酚30～133μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.03～0.1μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵注維持。

1.2.2 硬鏡期 在放置硬鏡前，調(diào)整丙泊酚輸注劑量為60～167μg/（kg·min）瑞芬太尼輸注劑量為0.1～0.2μg/（kg·min），加深麻醉，給予羅庫溴銨0.6mg/kg、甲強龍40mg預(yù)防喉水腫。通氣方式改為HFJV。

1.2.3 復(fù)蘇期 術(shù)畢不要立即停止所有麻醉藥，而是采用低劑量的丙泊酚靜脈泵注維持鎮(zhèn)靜，直至呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）達(dá)到預(yù)定目標(biāo)（＜50mmHg）后停藥。用新斯的明0.03mg/kg和阿托品0.016mg/kg拮抗肌松殘余。

1.3 呼吸管理

1.3.1 軟鏡期 未氣管切開的患者誘導(dǎo)后先插入喉罩，喉罩連接帶活瓣口的呼吸延長管后連接呼吸機，自主呼吸或間歇指令正壓通氣（IPPV）。氣管切開的患者先取出氣管切開套管，經(jīng)口進(jìn)鏡時在氣管切開口放置與氣管切開口大小相仿的氣管導(dǎo)管，連接呼吸機通氣；經(jīng)氣管切開口進(jìn)鏡，自主呼吸弱時采用支氣管吸痰管連接高頻通氣機（TKR-300JⅡ電腦高頻急救呼吸機，江西特力麻醉呼吸設(shè)備有限公司）通過氣管切開口短暫HFJV（見硬鏡期）。SpO2低于90%且5min內(nèi)不能上升時退出軟鏡，改用氣管插管接呼吸機通氣。

1.3.2 硬鏡期 當(dāng)硬鏡插入氣管內(nèi)，采用HFJV，將噴射管與硬鏡通氣孔相連接，噴射氣體為純氧，高頻通氣驅(qū)動壓0.15kPa通氣模式：周期T=10min，T（f=100次/min）∶T（f=20次/min）=7∶3，吸呼比1∶1.5，工作壓力0～0.15MPa。術(shù)中應(yīng)用氬氣刀或激光時暫停通氣，一般為1min，最長3min。硬鏡需要進(jìn)入到一側(cè)支氣管內(nèi)，造成單肺通氣時，密切監(jiān)測SpO2，發(fā)生低氧血癥時退鏡至主氣道。

1.3.3 復(fù)蘇期 退鏡時改用喉罩或氣管切開口放置氣管導(dǎo)管，連接麻醉機行IPPV，吸入氧濃度50%，直至PETCO2低于50mmHg停丙泊酚，患者蘇醒后自主呼吸下能維持SpO2和PETCO2在正常范圍，拔管回恢復(fù)室，否則送ICU用呼吸機輔助呼吸。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 全程監(jiān)測心電圖、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SpO2。軟鏡期和復(fù)蘇期連續(xù)監(jiān)測PETCO2來判斷通氣情況。硬鏡期非操作時間將PETCO2采樣管放置在硬鏡里，將HFJV頻率暫時改為20次/min，間歇監(jiān)測PETCO2[1]。必要時行血氣分析判斷。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、軟鏡結(jié)束時（T1）、硬鏡結(jié)束時（T2）和拔管時（T3）的HR、SBP、DBP、SpO2和PETCO2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，不同時點的SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 10例患者軟鏡操作時間為10～230（48±65）min，硬鏡操作時間25～215（93±66）min，復(fù)蘇時間10～50（29±14）min。術(shù)后2例患者仍需機械輔助通氣，其中1例患者因硅酮支架移位，行二次硅酮支架放置術(shù)，1例肥胖且有睡眠呼吸暫停綜合征的患者放置硅酮T管后仍有呼吸困難，反復(fù)調(diào)整未果，14d后行氣管切開及T管取出術(shù)。

2.2 不同時點HR、SBP、DBP、SpO2和PETCO2的比較硬鏡期、軟鏡期和復(fù)蘇期所有患者SBP、DBP、HR和SpO2均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T2時的PETCO2均明顯高于T0、T1和T（3均P＜0.01），硬鏡期時間長的患者尤為明顯，詳見表1。

3 討論

氣管鏡麻醉與其它手術(shù)麻醉的區(qū)別在于要與呼吸科醫(yī)師共用氣道，而如何安全合理共用氣道的關(guān)鍵在于和呼吸科醫(yī)師充分交流。麻醉醫(yī)師在術(shù)前可以向呼吸科醫(yī)師詢問患者的病史、采用何種檢查或治療手段、操作時間的長短等信息，再來制定麻醉方案。硅酮支架置入術(shù)的麻醉過程其實是完整而密不可分的，之所以根據(jù)氣管鏡操作步驟將其分為3個階段，旨在將復(fù)雜而多變的過程簡單化，讓麻醉醫(yī)師更清晰地認(rèn)識到應(yīng)當(dāng)如何與呼吸科醫(yī)師相互配合完成手術(shù)。

表1 10例患者不同時點SBP、DBP、HR、SpO2和PETCO2變化

氣管鏡治療時氣道往往是不密閉甚至是開放的，容易造成吸入麻醉藥的泄露，因此，全憑靜脈麻醉更為適合。軟鏡檢查與預(yù)處理能為硬鏡下治療創(chuàng)造條件，軟件評估置入硅酮支架的型號，縮短硬鏡下高頻通氣時間。硬鏡能為硅酮支架和操作器械提供足夠的空間，但氣道損傷也不可避免，完善的肌松易于硬鏡的置入從而減少損傷。復(fù)蘇時維持適度的鎮(zhèn)靜能使患者更好地耐受呼吸機控制通氣，有利于CO2的排出。CO2潴留會導(dǎo)致蘇醒延遲、術(shù)后譫妄和躁動，不利于評估硅酮支架置入后的效果。

硬鏡的呼吸管理目前主要分為保留自主呼吸、常頻通氣和體外負(fù)壓通氣（INPV）[2]等方式。硬鏡下小兒氣管異物的取出常常選擇保留自主呼吸[3]。由于影響循環(huán)等原因INPV國內(nèi)外報道都不多。祝娟等[4]認(rèn)為常頻噴射通氣應(yīng)用于硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)安全有效，不易導(dǎo)致CO2潴留，但在硅酮支架放置的實踐過程中發(fā)現(xiàn)常頻噴射通氣往往不能維持足夠的氧供。HFJV具有小潮氣量、低氣道壓、適用于開放氣道、對循環(huán)功能干擾小等特點，是目前國內(nèi)外硬鏡介入治療最常應(yīng)用的通氣方式[5-6]。硬鏡操作過程中監(jiān)測顯示存在CO2潴留，考慮到再次進(jìn)鏡的氣道損傷，只能先調(diào)整HFJV的參數(shù)。因此，硬鏡期前后對通氣的調(diào)整更為重要。

HFJV間期短，肺泡和胸壁難以回到適當(dāng)位置，殘氣量增加，造成通氣不足，容易導(dǎo)致CO2潴留，造成一系列病理生理改變。硬鏡期CO2監(jiān)測的方法主要有血氣分析、PETCO2和經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO2）[7]監(jiān)測。新型的PtcCO2監(jiān)測的優(yōu)點在于能連續(xù)監(jiān)測，但當(dāng)體內(nèi)二氧化碳濃度短時間內(nèi)有較大變化時，PtcCO2的反應(yīng)速度相對滯后。動脈血氣分析可以準(zhǔn)確反映患者術(shù)中氧合情況及肺泡通氣功能，但有創(chuàng)費用高且不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。間歇PETCO2監(jiān)測的缺點是在噴射通氣期間呼吸環(huán)路開放，潮氣量小于死腔量，PETCO2并不能準(zhǔn)確反映動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

氣管鏡下硅酮支架置入術(shù)采取軟鏡期、硬鏡期和復(fù)蘇期分階段的麻醉管理方式，更有利于麻醉醫(yī)師與呼吸科醫(yī)師更加積極主動地配合，把復(fù)雜的麻醉和通氣方式簡單化，安全可行。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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本刊編輯部

Staged anesthetic management for insertion of silicone stent under bronchoscopy

CHEN Limei,LIU Fuli,LIU Le,et al.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

High-Frequency Jet Ventilation(HFJV) Rigid bronchoscopy Silicone stent

2015-05-13）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

徐旭仲，E-mail：xuzhong@263.net