蘇忠良 阮國模 楊杰 鄭元波 魯建作

關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎療效觀察

蘇忠良 阮國模 楊杰 鄭元波 魯建作

目的鉬探討關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法鉬2010年4月至2014年4月，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎患者20例。觀察手術(shù)時間、踝關(guān)節(jié)的融合時間、關(guān)節(jié)融合率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，比較分析術(shù)前及末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、AOFAS踝-后足功能評分。 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間（26.3±7.4）個月。手術(shù)時間（109.4±22.6）min，均獲得骨性融合，平均融合時間（10.3±2.1）周。僅1例患者發(fā)生1枚螺釘斷裂，給予石膏固定后獲得骨性融合。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。術(shù)前及末次隨訪VAS評分分別為（5.80±1.67）、（1.70±1.03）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。術(shù)前及末次隨訪AOFAS評分分別為（54.55±7.02）、（78.95±5.59）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，融合時間短，功能恢復(fù)好等優(yōu)點。對于踝部無嚴(yán)重畸形的患者，該方法具有一定優(yōu)勢。

關(guān)節(jié)鏡 微創(chuàng) 踝關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)融合術(shù)

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of arthroscopic arthrodesis with three screws for severe ankle arthritis. Methods Twenty patients with severe ankle arthritis were treated with arthroscopic ankle arthrodesis from April 2010 to April 2014.Data of operating time,time to fusion,rate of fusion,intraoperative and postoperative complications,VAS scores and AOFAS scores before and at last follow up were collected. Results Patients were followed up for 26.3±7.4 months.All cases obtained bony fusion of the ankle with a fusion rate of 100.0%.The time to fusion was 10.3±2.1 weeks.The screw was broken in one case,and bony fusion was obtained after plastered.There was no injury of nerve and vessel,no wound infection in this study. The VAS scores were decreased from 5.80±1.67 before operation to 1.70±1.03 at the last follow-up（P=0.000）.The AOFAS scores were increased from 54.55±7.02 before operation to 78.95±5.59 at the last follow-up（P=0.000）. Conclusion Arthroscopic ankle arthrodesis would be the first choice for patients with severe ankle arthritis and limited angular deformities.

目前對于保守治療無效的晚期踝關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是一種有效的治療選擇[1]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)融合時間長等缺點。為此我們近年來對保守治療無效的嚴(yán)重晚期踝關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年4月至2014年4月，我院施行關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療嚴(yán)重晚期踝關(guān)節(jié)炎患者20例，其中男12例，女8例；年齡31～72歲，平均44.3歲；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，骨關(guān)節(jié)炎10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例；均為單側(cè)病變，Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級；均有明顯的行走疼痛，影響正常生活；X線片上無明顯的骨質(zhì)缺損，內(nèi)踝關(guān)節(jié)外翻畸形均＜15°。

1.2 手術(shù)方法 使用Smith&Nephew公司生產(chǎn)的4mm、30°關(guān)節(jié)鏡?；颊哐雠P位，跟骨骨釘牽引保持踝關(guān)節(jié)間隙。取前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。使用電動刨刀清除滑膜組織和纖維瘢痕組織，球形磨削器及刮匙去除骨贅、軟骨面及軟骨下骨至新鮮松質(zhì)骨裸露。撤下關(guān)節(jié)鏡。調(diào)整骨釘牽引保持踝關(guān)節(jié)于背屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°位，并保持距骨輕度后移[2]。C臂X線機監(jiān)視下，第1枚導(dǎo)針從脛骨后面內(nèi)側(cè)經(jīng)融合區(qū)進入距骨頭的內(nèi)側(cè)，進針點位于踝關(guān)節(jié)線上方2cm處緊靠脛后肌腱的內(nèi)側(cè)。第2枚導(dǎo)針從脛骨后面外側(cè)經(jīng)融合區(qū)進入距骨頭的外側(cè)，進針點位于踝關(guān)節(jié)線上方2cm處緊靠跟腱的外側(cè)。第3枚導(dǎo)針從脛骨前緣指向距骨后突的前方，進針點位于踝關(guān)節(jié)線上方5cm處的脛骨前緣。各導(dǎo)針位置滿意后，在導(dǎo)針穿入皮膚處做0.7cm縱形皮膚切口，鈍性分離軟組織至脛骨，用骨鉆鉆孔后擰入直徑7.3mm空心螺釘固定，螺釘長55～85mm。縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)的X線正側(cè)位片見圖1、2。

圖1 1例嚴(yán)重晚期踝關(guān)節(jié)炎術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 圖1患者術(shù)后正側(cè)位X線片

1.3 術(shù)后處理及觀察項目 術(shù)后予抗生素預(yù)防感染治療3～5d。術(shù)后第1天或第2天復(fù)查X線片，第3天開始扶拐患肢不負重行走，2周后拆線，6周后開始部分負重行走。術(shù)后第6周開始，每周復(fù)查1次X線片直至觀察到骨融合發(fā)生。觀察本組患者的手術(shù)時間、關(guān)節(jié)融合時間、關(guān)節(jié)融合率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并比較分析術(shù)前及末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表達，術(shù)前與末次隨訪時的VAS評分、AOFAS評分比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時間（109.4±22.6）min。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時間（26.3±7.4）個月。踝關(guān)節(jié)平均融合時間（10.3±2.1）周，均獲得骨性融合。術(shù)前及末次隨訪平均VAS評分分別為（5.80±1.67）、（1.70±1.03）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.173，P=0.000）；術(shù)前及末次隨訪平均AOFAS評分分別為（54.55±7.02）、（78.95± 5.59）分，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.290，P=0.000）。本組僅1例患者出現(xiàn)1枚螺釘斷裂，經(jīng)石膏外固定后獲得骨性融合。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷及創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。

3 討論

1879年Albert報道了首例踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[4]，之后該手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)及固定方法不斷更新。我們近4年來采用關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療重度晚期踝關(guān)節(jié)炎患者20例，術(shù)后臨床效果滿意，對此筆者有如下體會。

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)勢 筆者認為關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)可縮短手術(shù)時間，原因如下：（1）傳統(tǒng)手術(shù)需逐層切開，并行外踝截骨，手術(shù)完成后需逐層縫合；而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅需作前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)各0.7cm的小切口，大大節(jié)省了時間。（2）在處理關(guān)節(jié)面時，傳統(tǒng)手術(shù)用骨刀切骨；而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用電動刨削器可以輕松地均勻地清除軟骨和軟骨下骨質(zhì)，兩者耗時相差不大。（3）如果傳統(tǒng)手術(shù)截骨不精確，可造成骨端對位困難，關(guān)節(jié)融合的角度不理想，需反復(fù)調(diào)整，可大大延長手術(shù)時間。除此之外，更重要的是關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可取得更好的療效，其原因有以下幾個方面：（1）關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰，對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織干擾少，不破壞局部組織結(jié)構(gòu)和血運，有利于骨性融合[5]，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。（2）采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理，保留了相應(yīng)各骨的骨性輪廓，使融合處有較大面積的松質(zhì)骨相接觸，并能良好匹配，進而提高了融合處的穩(wěn)定性，并為堅強的內(nèi)固定提供了條件[6]。而傳統(tǒng)開放手術(shù)往往需要行水平截骨，距骨和脛骨行水平截骨時，如果截骨不夠精確，會降低距骨和脛骨遠端接觸的穩(wěn)定性。本組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，足部對線的AFOAS得分較高。O′Brien等[7]的研究也表明，開放手術(shù)踝關(guān)節(jié)的融合位置不如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)精確。精確的融合位置是術(shù)后患肢取得良好功能的關(guān)鍵。不管用什么樣的顯露和固定方法，足應(yīng)當(dāng)融合于踝關(guān)節(jié)背屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°位，并保持距骨輕度后移[2，8]。若將踝關(guān)節(jié)固定在背伸15°位，就會造成患者行走如木制假腿樣步態(tài)和嚴(yán)重病廢；如于跖屈位融合，則跖骨頭承重過大，后期可造成尖足、小步跛行步態(tài)，并導(dǎo)致前足諸多骨性關(guān)節(jié)炎[9]。

3.2 注意事項 對于術(shù)前沒有明顯的踝關(guān)節(jié)畸形，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下處理后脛骨遠端和距骨頂能很好匹配的患者，筆者主張術(shù)后患肢早期部分負重行走以促進骨愈合。周建波等[10]對12例無明顯踝部畸形的患者行經(jīng)皮空心螺釘加壓固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后6周開始部分負重，也取得了良好的效果。對于脛骨和距骨匹配不夠滿意的患者，早期負重螺釘承受的應(yīng)力大，有斷釘?shù)娘L(fēng)險。本組1例斷釘就屬于這種情況。所以對于脛骨遠端和距骨不能滿意匹配的患者，早期負重要慎重。

雖然關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有諸多的優(yōu)點，但其應(yīng)用卻有一定的限制。有研究提示如果踝關(guān)節(jié)的力線不正超過10°到15°，施行關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)糾正畸形將很困難[11]。有學(xué)者認為，存在明顯踝內(nèi)翻或外翻畸形的患者，更適合開放手術(shù)；而那些無明顯畸形，僅需行原位融合術(shù)的患者，則更適合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[12]。

3.3 操作技巧 嚴(yán)重晚期踝關(guān)節(jié)炎患者，踝關(guān)節(jié)的骨性間隙往往比較狹窄，我們采用跟骨骨釘牽引以擴大關(guān)節(jié)鏡的操作空間，并在進鏡后首先用磨鉆清除脛骨遠端前唇的骨贅及距骨頂?shù)能浌桥c軟骨下骨，使操作空間進一步擴大[5]。然后用刨刀、磨鉆和刮匙徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、軟骨和軟骨下骨，直至松質(zhì)骨裸露。

為了達到堅強的固定，我們采用7.3mm的空心螺釘固定。距骨為不規(guī)則骨，且體積有限。為了旋入3枚較粗的螺釘，又使螺釘互不碰撞，需要精確規(guī)劃3枚導(dǎo)針的進針點和方向。我們采用在C臂X線機監(jiān)視下，由主刀手持電鉆并調(diào)整導(dǎo)針在矢狀面上的方向，由助手在另一個方向上觀察并提示調(diào)整冠狀面上的方向，以確保每枚導(dǎo)針進入理想位置。我們選擇相對容易操作的脛骨遠端后內(nèi)側(cè)至距骨頭內(nèi)側(cè)的導(dǎo)針為第1枚導(dǎo)針，旋入第1枚導(dǎo)針前要注意向外側(cè)推開脛骨后肌腱。第2枚導(dǎo)針貼著跟腱的外側(cè)緣進入，進針點在踝關(guān)節(jié)線上方約2cm處，這樣既可遠離腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng)，減少損傷這些組織的機會，又為第3枚螺釘留出足夠的空間。第3枚導(dǎo)針在冠狀面上位于距骨和脛骨的中部，在矢狀面上從脛骨前緣走向距骨的后方，這樣既可以避免第3枚螺釘與第1、第2枚螺釘碰撞，又使3枚螺釘成三角架樣立體固定，大大提高了固定效果。第3枚導(dǎo)針的進針點不宜太靠近關(guān)節(jié)面，因為所用的7.3mm空心螺釘?shù)拈L度最小為55mm，如太靠近關(guān)節(jié)面進針點到距骨內(nèi)后方的距離＜55mm，將起不到加壓作用。擰入空心螺釘時要注意螺釘頭不能穿透距骨頭關(guān)節(jié)面或距下關(guān)節(jié)面，以免術(shù)后發(fā)生距舟或距跟關(guān)節(jié)疼痛。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)融合時間短，患肢功能恢復(fù)好等優(yōu)點。對于踝部無嚴(yán)重畸形的晚期踝關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡輔助下三釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種較好的選擇。

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（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Arthroscopic arthrodesis fixed with three screws for severe ankle arthritis

SU Zhongliang,RUAN Guomo,YANG Jie,et al.Department of Orthopedics,the People's Hospital of Wenzhou,Wenzhou 325000,China

Arthroscopy Minimal invasive Ankle arthritis Arthrodesis.

2015-06-01）

325000 溫州市人民醫(yī)院骨科