楊春琴 翁明祥 黃敏

高通量透析對(duì)維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的影響

楊春琴 翁明祥 黃敏

目的 探討高通量透析對(duì)維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的影響。方法 自身對(duì)照研究35例穩(wěn)定的維持性血液透析患者由低通量透析改為高通量透析1年時(shí)的臨床資料，觀察并比較Hb、血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血磷、甲狀旁腺激素水平，血壓、降壓藥物使用種類變化。 結(jié)果 改高通量透析1年后患者Hb水平由（92.4±12.5）g/L升至（111.6±11.2）g/L（P＜0.05），血清白蛋白由（36.1±2.5）g/L升至（39.5±2.8）g/L（P＜0.05），超敏C反應(yīng)蛋白由（8.51±1.42）mg/L降至（6.31±2.11）mg/L（P＜0.05），血磷由（2.18±0.36）mmol/L下降到（1.72±0.32）mmol/L（P＜0.05），甲狀旁腺激素由（420.5±130.1）pg/ml下降到（210.5±108.2）pg/ml（P＜0.05），透析前收縮壓由原來（155.8±10.4）mmHg降為（140.3±10.2）mmHg（P＜0.05），舒張壓由原來（92.8±6.9）mmHg降為（83.2±4.2）mmHg（P＜0.05），使用降壓藥種類由（3.3±1.2）種降為（1.8±1.4）種（P＜0.05）。結(jié)論 高通量透析較低通量透析可以更好地糾正透析患者腎性貧血、改善其營(yíng)養(yǎng)狀況、微炎癥狀態(tài)、增加磷、甲狀旁腺激素清除，對(duì)頑固性高血壓有較好控制作用，從而減少長(zhǎng)期透析所致的各種并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量及存活率。

維持性血液透析 高通量透析 慢性并發(fā)癥

隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，尿毒癥維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，生活質(zhì)量顯著提高[1-2]。但是MHD患者的病死率仍然高達(dá)14%～26%[3]，比正常人群高數(shù)十倍。傳統(tǒng)的低通量透析主要是清除患者血液中的小分子毒素，如尿素和肌酐，不能清除B2-MG等中分子毒素，而中、大分子毒素已被證實(shí)是引起尿毒癥癥狀與并發(fā)癥的重要因素。高通量透析是用高通量血液濾器在容量控制的透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一項(xiàng)技術(shù)，由于所采用的生物膜孔徑較大，對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力明顯提高。然而開展高通量透析需要超純水設(shè)備，成本相對(duì)較高，基層醫(yī)院由于MHD患者人數(shù)相對(duì)較少，醫(yī)院投入不足，開展高通量透析的單位并不多。我院血液透析中心借助與費(fèi)森公司合作的平臺(tái)于2011年引進(jìn)德國(guó)Auer雙極反滲水處理設(shè)備，開展了高通量透析。本研究采用自身對(duì)照研究，探討穩(wěn)定的MHD患者由低通量透析改為高通量透析1年時(shí)臨床資料的變化，觀察高通量透析對(duì)MHD患者Hb、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血磷、甲狀旁腺激素及血壓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年5月至2013年12月在我院血液透析中心治療的穩(wěn)定MHD患者35例，男19例，女16例，年齡30～74歲，平均（52.6±21.20）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎17例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）低通量血液透析時(shí)間1年以上，干體重穩(wěn)定；（3）每周透析3次，每次4h；（4）永久性、穩(wěn)定的血管通路，血流量達(dá)250ml/min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭，近期有活動(dòng)性出血，過去1個(gè)月內(nèi)有輸血史或因感染應(yīng)用抗生素，合并惡性腫瘤、肝硬化。

1.2 方法 采用自身對(duì)照研究，比較由常規(guī)低通量透析改為高通量透析1年時(shí)各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化情況。所有患者在改用高通量透析之前均使用Fresenius生產(chǎn)的F7HPS低通量透析器，膜材料為聚砜膜，膜表面積1.8m2，超濾系數(shù)5.5ml（/h·mmHg）。改做高通量透析后使用FreseniusFX-class系列的FX80高通量透析器，材料為Helixone，膜面積為1.8m2，超濾系數(shù)46ml（/h·mmHg）；透析液A液為康盛制藥廠生產(chǎn)的桶裝濃縮液，B液為Fresenius生產(chǎn)的Bibag(聯(lián)機(jī)透析干粉)，按比例稀釋的透析液通過透析機(jī)后細(xì)菌過濾器純化，透析機(jī)均為德國(guó)Fresenous公司4008s容量控制透析機(jī)；試驗(yàn)前后透析液流量、血管通路、血流量、使用的抗凝劑種類及劑量、透析時(shí)間保持不變。透析液流量為500ml/min；透析通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量為300ml/min，采用立邁青抗凝，透析3次/周，4h/次，觀察時(shí)間為1年。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在低通量透析（0月)及改用高通量透析治療1年時(shí)分別于每周第1次透析前采集空腹血標(biāo)本，測(cè)定Hb、血清白蛋白、血磷、甲狀旁腺激素水平，同時(shí)記錄血壓變化、降壓藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，高通量透析前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 高通量透析前后Hb、血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白水平的變化 35例MHD患者由低通量透析改為高通量透析1年時(shí)Hb、血清白蛋白水平高于低通量透析（0月）的Hb水平（P＜0.05），超敏C反應(yīng)蛋白水平低于低通量透析（0月）（P＜0.05），詳見表1。

2.2 高通量透析前后血磷、甲狀旁腺激素水平的變化35例MHD患者改為高通量透析1年時(shí)血磷、甲狀旁腺激素水平低于低通量透析（0月）（P＜0.05），詳見表2。

表1 高通量透析前后Hb、血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白水平的變化

表2 高通量透析前后血磷、甲狀旁腺激素濃度變化

2.3 高通量透析前后血壓的變化 35例MHD患者改為高通量透析1年時(shí)透析前收縮壓、透析前舒張壓水平低于低通量透析（0月）的血壓水平（P＜0.05），使用降壓藥種類明顯減少（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

我院開展血液透析項(xiàng)目已有24年的歷史，經(jīng)歷了醋酸鹽血液透析、碳酸氫鹽血液透析及近4年的高通量血液透析歷程。隨著透析領(lǐng)域的科技發(fā)展，透析患者的生存率與生存質(zhì)量均有明顯的提高，尤其是高通量透析的優(yōu)勢(shì)更為顯現(xiàn)，體現(xiàn)有以下幾點(diǎn)。

本研究提示高通量透析治療1年后患者Hb、血清白蛋白水平較低通量透析升高，超敏C反應(yīng)蛋白明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎性貧血及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征是MHD患者普遍存在的問題，顯著增加透析患者的住院率和病死率。達(dá)到理想且穩(wěn)定的Hb目標(biāo)值、改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥狀態(tài)可以顯著減少心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高透析患者長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量。促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏是MHD患者貧血的主要原因，但營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、鐵代謝失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、中大分子毒素體內(nèi)潴留等可導(dǎo)致EPO反應(yīng)低下、Hb不達(dá)標(biāo)。高通量血液透析改善腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)可能機(jī)制為：（1）開展高通量透析后透析用水水質(zhì)的改善。因高通量透析器膜孔徑較大，透析中有透析液反超的風(fēng)險(xiǎn)，故開展高通量血液透析必須使用超純透析液。我院在開展高通量透析時(shí)引進(jìn)了德國(guó)Auer雙極反滲水處理設(shè)備、所有透析機(jī)后安裝了細(xì)菌濾過器，透析液使用高品質(zhì)原裝A液及Bibag干粉，無需人工配置透析液，避免內(nèi)毒素污染環(huán)節(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道使用超純透析液可以增加MHD患者對(duì)EPO的敏感度、改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、明顯降低和改善透析患者的微炎癥狀態(tài)[4]。（2）高通量透析可以改善MHD患者體內(nèi)鐵代謝狀態(tài)[5]。血清鐵調(diào)素是體內(nèi)鐵代謝負(fù)性調(diào)節(jié)因子，血清鐵調(diào)素表達(dá)增多抑制腸道鐵吸收和鐵從巨噬細(xì)胞中的釋放，使血液循環(huán)中的鐵含量減少而導(dǎo)致功能性缺鐵，血清鐵調(diào)素表達(dá)下降鐵從單核巨噬細(xì)胞中釋放加快[6]。MHD的微炎癥狀態(tài)激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞加快清除循環(huán)中抗體或免疫復(fù)合物包裹的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壽命縮短[7]。同時(shí)，炎癥因子還促進(jìn)鐵調(diào)素表達(dá)，加重MHD患者鐵代謝紊亂，加重腎性貧血。（3）高通量透析清除MHD患者體內(nèi)紅細(xì)胞生成的抑制物質(zhì)，如PTH、磷及各種胺類等，這些物質(zhì)抑制骨髓紅系的分化，降低EPO的療效，影響紅細(xì)胞生成，增加紅細(xì)胞破壞等。低通量透析器雖然能較好的清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，但對(duì)PTH、β2-MG等的清除效果差。高通量透析可通過彌散、對(duì)流和吸附3種方式清除溶質(zhì)，且透析膜孔徑大、通透性高、對(duì)溶質(zhì)吸附力強(qiáng)，可以有效清除中大分子毒素。（4）高通量透析清除炎癥因子，減少其對(duì)EPO合成的抑制及抵抗作用，提高EPO療效而改善貧血。因此，高通量透析能夠更好的改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、微炎癥狀態(tài)、提高EPO療效而改善貧血。

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）是由慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上具有以下一種或多種表現(xiàn)：鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；血管或其他軟組織鈣化。CKD-MBD是一種全身性疾病，該病的起始、進(jìn)展和惡化與磷代謝異常密切相關(guān)[8]。MHD患者由于腎臟對(duì)磷濾過下降，出現(xiàn)血磷升高，高磷血癥又促使骨吸收增加，磷從骨骼釋放到細(xì)胞外液，還與飲食中攝入、活性維生素D應(yīng)用促進(jìn)腸道對(duì)磷的吸收有關(guān)。2012年的DOPPS研究顯示我國(guó)MHD患者高磷血癥患病率為57.4%，控制達(dá)標(biāo)率僅38.5%，與歐美國(guó)家相比還有較大差距[9]。高磷血癥長(zhǎng)期得不到控制除了導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)、骨代謝異常以外，還是引起心臟瓣膜、血管及軟組織鈣化的始動(dòng)因素，是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CKD患者血清磷每升高1mg/dl，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%[10]?？刂聘吡籽Y是治療CKDMBD的關(guān)鍵，高磷血癥的治療方法包括控制飲食中磷的攝入、磷結(jié)合劑的使用、充分透析。然而，大部分血液透析患者都不能單靠低磷飲食來控制高磷血癥，傳統(tǒng)含鈣磷結(jié)合劑可以有效降低血磷水平，但是有引起高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，使得血管鈣化，增加心血管疾病發(fā)病率[11]。不含鈣不含鋁的磷結(jié)合劑如司維拉姆、碳酸鑭價(jià)格昂貴，銷售渠道也不廣泛，其應(yīng)用受到限制。高通量透析是否能增加血磷的清除目前尚有爭(zhēng)議，李敏芝等[12]研究發(fā)現(xiàn)高通量透析較低通量透析更加有效地清除血磷。本組患者由低通量透析轉(zhuǎn)換高通量透析1年時(shí)血磷及甲狀旁腺激素水平明顯下降，同時(shí)有效地減輕患者頑固性皮膚瘙癢、骨痛、肌肉疼痛等癥狀。故對(duì)于MHD患者骨礦物質(zhì)代謝紊亂的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效來說，高通量透析器會(huì)明顯優(yōu)于低通量透析器。

MHD患者大多數(shù)伴隨有高血壓，并且是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展及死亡的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)患者由低通量透析轉(zhuǎn)換高通量透析1年時(shí)收縮壓、舒張壓水平較低通量透析明顯降低，使用降壓藥物種類減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。臨床觀察到大部分MHD患者通過控制飲食中水鈉攝入、充分透析、超濾脫水至干體重，合理使用降壓藥物，血壓可以得到有效控制，但仍有10%～20%的患者即使充分透析，干體重達(dá)標(biāo)血壓也得不到有效控制。目前認(rèn)為影響MHD患者血壓水平的因素除了與容量超負(fù)荷有關(guān)外，還與MHD患者內(nèi)皮功能下降、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活化、一氧化氮不足和內(nèi)皮素過多等有關(guān)[13]。腎素、內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等均為中分子毒素，低通量透析利用超濾和滲透及溶質(zhì)彌散作用，對(duì)小分子毒素清除及水分超濾好，但對(duì)中分子毒素清除差。高通量透析器由于具有較薄的膜厚度及多孔性，且孔徑大，減少了對(duì)彌散及對(duì)流傳遞的阻力，能增加清除中、大分子毒素，可充分地清除上述縮血管物質(zhì)，有利于高血壓的控制。

綜上所述，高通量透析與常規(guī)低通量透析相比可以更好的提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的貧血及微炎癥狀況、更有效的降低血磷，對(duì)低通量透析無法清除的甲狀旁腺激素有較好的清除效果，更好的控制血壓，從而提高患者的生存質(zhì)量及降低病死率。本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，還需要進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effect of high-flux hemodialysis on chronic complications in patients with maintenance hemodialysis

YANG Chunqin，WENG Mingxiang,HUANG Min.Hemodialysis Center,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of high-flux hemodialysis on chronic complications in patients with maintenance hemodialysis. Methods Thirty five patients with maintenance hemodialysis changed from low flux dialysis to high flux dialysis.One year after the dialysis mode change,the hemoglobin,serum albumin,hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP) and blood phosphorus,parathyroid hormone levels,blood pressure,types of antihypertensive drugs use were documented and compared with those before change. Results One year after dialysis mode change,the hemoglobin levels were increased from (92.4±12.5)g/L to(111.6±11.2)g/L,serum albumin from(36.1±2.5)g/L to(39.5±2.8)g/L,hs-CRP levels were decreased from(8.51±1.42)mg/L to(6.31±2.11)/mg/L,blood phosphorus from(2.18±0.36)mmol/L fell to(1.72±0.32)mmol/L,parathyroid hormone from (420.5±130.1)pg/ml to (210.5±108.2)pg/ml;the systolic blood pressure decrease from(155.8±10.4) mmHg to(140.3±10.2)mmHg,diastolic blood pressure from(92.8±6.9)mmHg to(83.2±4.2)mmHg,the types of antihypertensive drugs from (3.3±1.2)to (1.8±1.4)(all P＜0.05). Conclusion High-flux hemodialysis can reduce or improve the chronic complications in patients with long-term maintenance hemodialysis.

Maintenance hemodialysis High-flux hemodialysis Chronic complications

2015-03-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

324000 衢州市人民醫(yī)院血透中心

楊春琴，E-mail：qzycq@sina.com