唐熠達

聚焦中國實踐，遵循中國指南從2015中國STEMI指南更新談抗栓治療

唐熠達

以心肌梗死（MI）為代表的缺血性心臟病已成為全球范圍的首位疾病致死原因。鑒于近年來對MI定義、診斷和治療的不斷更新，相關循證證據(jù)、包括我國人群臨床研究證據(jù)的不斷積累，2015年5月，中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布了《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（以下簡稱“新指南”）。新指南立足我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的特點，以最新臨床研究結果為依據(jù)，結合我國臨床工作實際，對STEMI分型、診斷、危險分層和治療進行了更新和具體推薦。本文為讀者解讀新指南對制定抗栓策略的重要指導意義。

指南更新要點：MI定義與核心機制

新指南推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”，即將MI分為自發(fā)性M（I1型）、繼發(fā)于心肌氧供需失衡的MI（2型）、心臟性猝死（3型）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關M（I4a型）、支架血栓形成引起的MI（4b型）和外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關M（I5型）。

新指南強調(diào)，1型STEMI的原因主要為動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層導致一支或多支冠狀動脈血栓形成，進一步誘發(fā)血栓性阻塞，導致心肌血流減少和壞死。因此，包括血小板和凝血過程激活在內(nèi)的血栓栓塞機制是STEMI發(fā)生和進展的核心機制，抗栓治療無疑在STEMI的處置中發(fā)揮關鍵作用。

指南更新要點：溶栓及抗栓治療

新指南結合我國實際情況，認為在不具備PCI條件的醫(yī)院，或因各種原因導致首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間明顯延遲的情況下，適應證范圍內(nèi)行靜脈內(nèi)溶栓仍是STEMI患者的較好選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。

指南明確指出，對發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。由此，指南推薦溶栓適應證為：①發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；②發(fā)病12～24 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）。藥物選擇方面，新指南建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。

STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，指南建議包括抗血小板和抗凝在內(nèi)的抗栓治療十分必要（Ⅰ，A），并對不同人群的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）藥物進行了詳細推薦（表）。

指南解讀：選擇適合中國人群的抗栓策略

新指南再次強調(diào)了血栓機制在STEMI進程和預后中的關鍵作用，因此突出了抗栓治療在STEMI患者管理中的重要價值。指南建議，對于無禁忌證的STEMI患者，無論是接受心肌再灌注治療包括直接PCI、延遲PCI、靜脈溶栓或挽救性PCI的患者，還是未接受再灌注治療患者，DAPT應至少維持12個月。由此可見，新指南支持了STEMI患者早期、積極和持續(xù)的DAPT策略。

在DAPT藥物選擇方面，新指南針對我國患者人群，建議接受PCI尤其（DES）置入治療、或未接受再灌注治療的STEMI患者，選用P2Y12受體抑制劑氯吡格雷（Ⅰ，A）或替格瑞洛（Ⅰ，B）；對于靜脈溶栓STEMI患者，則根據(jù)年齡范圍選擇不同劑量的氯吡格雷（Ⅰ，A）治療；此外，對STEMI合并房顫需抗凝治療的直接PCI患者，建議選用氯吡格雷（Ⅱa，B）。新指南在P2Y12受體抑制劑藥物選擇和推薦級別上的差異，可能出于以下原因考慮。

1、氯吡格雷是迄今臨床應用最廣、時間最長和研究證據(jù)最多的P2Y12抑制劑，較其他P2Y12抑制劑在我國臨床患者（包括PCI及溶栓患者）中的應用時間更長、經(jīng)驗更多。前不久發(fā)表的DAPT研究進一步顯示，68%的PCI支架置入術后患者應用了氯吡格雷，DAPT（氯吡格雷或普拉格雷聯(lián)合阿司匹林）延長至30個月較DAPT12個月可使支架內(nèi)血栓形成、主要不良心腦血管事件（MACCE）和MI發(fā)生率分別下降71%、29%和53%。

2、藥物安全性更高，出血風險更低。多中心、大樣本、隨機、雙盲PLATO研究比較了替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林預防急性冠脈綜合征（ACS）患者心血管事件的療效和安全性。安全性結果顯示，替格瑞洛組的非CABG相關主要出血較氯吡格雷組顯著升高，包括研究定義的主要出血（4.5%對3.8%，P＝0.03）和TIMI主要出血（2.8%對2.2%，P＝0.03）；與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組的顱內(nèi)出血更多見，其中致死性顱內(nèi)出血病例較多。對于其他不良事件例如呼吸困難、動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示的室性間歇等，替格瑞洛組較氯吡格雷組更常見。與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組因不良事件而停用研究藥物更常見（7.4%對6.0%，P＜0.001），患者肌酐和尿酸水平增幅稍大。

3、氯吡格雷具有更多中國證據(jù)。我國開展的COMMIT-CCS2研究入組45 852例發(fā)病24h內(nèi)入院的中國MI患者，結果顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林DAPT較阿司匹林單藥可顯著降低復合終點（死亡、再發(fā)MI和卒中）的相對風險9%和死亡風險7%，無論患者是否接受溶栓治療均可獲益；所有患者，包括年齡≥70歲或溶栓患者，均未觀察到兩組致死性出血、需輸血的出血或顱內(nèi)出血風險的顯著差異。另一項我國參與的多中心、大型隨機對照CURRENT-OASIS7研究共納入25 086例非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）或STEMI并計劃接受早期（＜72h）有創(chuàng)治療策略的患者，結果證實對于接受PCI患者（n=17 263），雙倍劑量較標準劑量的氯吡格雷顯著降低主要終點事件風險和確定的支架內(nèi)血栓形成風險46%，臨床獲益在給藥后第2天即開始，且與置入支架的類型無關；雙倍劑量組致命性出血及顱內(nèi)出血的發(fā)生率無顯著增加。

4、氯吡格雷聯(lián)合應用經(jīng)驗更多。歐洲開展的多中心、隨機對照WOEST研究納入573例長期接受口服抗凝藥（OAC）治療的PCI患者，比較了華法林聯(lián)合氯吡格雷（二聯(lián)治療）與華法林聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林（三聯(lián)治療）的安全性。隨訪1年結果顯示，二聯(lián)組患者的總出血、多發(fā)性出血事件發(fā)生率和接受輸血治療率均顯著低于三聯(lián)組，次要終點（死亡、MI、靶血管血運重建、卒中和支架血栓）無顯著性差異。WOEST研究提示我們，對于長期口服OAC同時行PCI的出血高危人群，術后不應用DAPT，而僅行氯吡格雷聯(lián)合華法林治療能夠顯著減少出血風險，同時不增加心血管事件風險。

小結

立足中國國情、依據(jù)中國研究、緊貼中國實踐，制定真正適用于我國STEMI患者的臨床指南，對改善我國STEMI管理質量、促進治療獲益最大化、最終實現(xiàn)患者預后改善有十分重要的意義。作為更新亮點之一，新指南再次突出了血栓負荷對于STEMI發(fā)生發(fā)展的關鍵作用，由此強調(diào)了抗栓治療的首要地位。與國外指南不同，中國指南基于循證，強調(diào)了及早、長程、合理應用P2Y12受體抑制劑。同時，鑒于我國研究證據(jù)、臨床應用實際、安全性和聯(lián)合用藥優(yōu)勢等，新指南的氯吡格雷推薦級別仍高于新型抗血小板藥物替格瑞洛和普拉格雷等。中國STEMI人群應選擇更符合中國臨床實踐、并符合中國指南推薦的P2Y12受體抑制劑。

（本文轉載自《中國醫(yī)學論壇報》）

100037 中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院