方海星 邵錦暉 袁年勇 夏群峰 周利娜 何佳聲 聞立平

十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究

方海星 邵錦暉 袁年勇 夏群峰 周利娜 何佳聲 聞立平

目的 探討十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效及意義。方法 回顧性分析LC聯(lián)合ERCP治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者35例（A組）和LC聯(lián)合膽道鏡膽總管探查（LCBDE）患者38例（B組）的臨床資料，對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、結(jié)石殘留率、術(shù)后膽漏發(fā)生率、住院總費用和住院時間、術(shù)后帶管時間等指標進行對比分析。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后帶管時間、術(shù)后膽漏發(fā)生率、住院時間比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；而術(shù)中出血量、結(jié)石殘留率、術(shù)后出血發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)和住院總費用比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。結(jié)論 LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，在術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后帶管時間及患者生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于LC聯(lián)合LCBDE術(shù)，尤其在合并急性膽管炎患者的治療方面有著明顯的優(yōu)勢。

腹腔鏡 十二指腸鏡 膽道鏡 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高達10.0%～30.0%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為肝膽外科治療膽囊結(jié)石的金標準，但臨床醫(yī)師對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想治療模式仍未達成共識，爭議主要集中在膽總管的探查時間和方式的選擇上，目前可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后行十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP），開腹膽總管探查（OCBDE）或膽道鏡膽總管探查（LCBDE）等，因此臨床上形成了不同的雙鏡聯(lián)合探查方式。本研究采取了先行ERCP再聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式，并與LC聯(lián)合LCBDE術(shù)式的臨床療效進行了對比分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年6月至2014年6月本院肝膽外科診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者共73例，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，A組（LC+ERCP組）35例，B組（LC+LCBDE組）38例。所有患者均有不同程度的上腹疼痛、黃疸及胰腺炎等表現(xiàn)，術(shù)前檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等均有不同程度升高。15例患者入院時合并有膽源性胰腺炎，47例黃疸患者中大部分出現(xiàn)膽管炎癥狀。兩組患者除了膽總管結(jié)石發(fā)現(xiàn)率有統(tǒng)計學差異外，其余癥狀、體征、輔助檢查均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LC+ERCP組 患者先在清醒鎮(zhèn)靜法下插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管，抽取膽汁，注入碘佛醇行膽管造影。根據(jù)結(jié)石的大小及乳頭的不同形態(tài)，決定是否行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或乳頭球囊擴張術(shù)，然后用取石網(wǎng)籃或球囊取凈結(jié)石，必要時先行碎石網(wǎng)籃碎石后取石。結(jié)石取凈后，再行膽管造影確認，常規(guī)留置鼻膽管引流（ENBD）。部分患者合并有急性梗阻化膿性膽管炎（AOSC），則急診行ERCP+ENBD術(shù)，根據(jù)術(shù)中膽道感染情況決定是否一期取石。術(shù)后1～3d病情穩(wěn)定后，行全麻下LC，術(shù)后1～3d行鼻膽管造影，確認無結(jié)石殘留后拔除鼻膽管出院。若有結(jié)石殘余，再次行ERCP取石。

1.2.2 LC+LCBDE組 患者術(shù)前合并肝功能不全、嚴重感染等，則先予護肝、抗感染、補液等治療改善全身情況，待全身情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)?；颊呷☆^高腳低位，全麻下氣管插管，采用左傾15°四孔法，劍突下及右鎖骨中線穿刺孔較LC常規(guī)穿刺孔下移2cm，先常規(guī)切除膽囊，暴露并切開肝十二指腸韌帶前腹膜，確認并穿刺證實膽總管，切開膽總管后通過擠壓直接取石。結(jié)石較大者，將膽總管切口延長，直接取出結(jié)石。將吸引器頭部置入軟皮管進行膽道內(nèi)加壓沖洗，大部分結(jié)石都可沖出，拔出鎖骨中線trocar，自穿刺孔插入膽道鏡。如有結(jié)石，可經(jīng)取石網(wǎng)籃套取或經(jīng)膽道鏡加壓沖洗或經(jīng)膽道鏡鱷嘴鉗碎石。自膽總管置入T管，鏡下縫合固定，并于網(wǎng)膜孔置入腹腔引流管。術(shù)后3～7d拔除腹腔引流管，術(shù)后13d左右患者帶T管出院。術(shù)后1個月余回院行T管造影拔除T管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)時間（A組為ERCP操作時間+LC操作時間）、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、結(jié)石殘留率、術(shù)后膽漏發(fā)生率、住院總費用和住院時間、術(shù)后帶管時間等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況對比 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后帶管時間、術(shù)后膽漏發(fā)生率、住院時間比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；而術(shù)中出血量、結(jié)石殘留率、術(shù)后出血發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)和住院總費用均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療情況對比

2.2 兩組患者并發(fā)癥對比 A組患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無一例出現(xiàn)術(shù)后膽漏。術(shù)后第1天進食流質(zhì)并下床活動，第2～3天通過鼻膽管造影顯示無明顯結(jié)石殘留后，予拔除鼻膽管。B組患者中34例留置T管，4例術(shù)中一期縫合膽總管，5例出現(xiàn)術(shù)后膽漏，經(jīng)ENBD及保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，其余均無明顯并發(fā)癥。術(shù)后第1天進食流質(zhì)并下床活動，帶T管出院。1個月后來院復(fù)診行T管造影，36例患者膽道無殘留結(jié)石，予以拔除T管，2例發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，經(jīng)纖維膽道鏡取石后拔除T管。

3 討論

膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石均可通過B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷，本研究中通過B超、CT或MRCP術(shù)前明確診斷的膽總管結(jié)石A組共33例，B組共38例，這與膽總管下段位置隱匿，常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)隱性結(jié)石有關(guān)。很多情況下膽總管隱性結(jié)石因無影像學依據(jù)而容易被忽略，LC術(shù)后因膽總管結(jié)石殘留而需再行取石術(shù)，給患者造成不必要的麻煩。LC+ ERCP則可避免此類事件的發(fā)生，在同一住院周期內(nèi)很好的解決了該問題。本研究表明，與LC+LCBDE相比，LC+ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者同樣安全、有效，與Rogers等[1]的報道一致，而且LC+ERCP組術(shù)后膽漏發(fā)生率低、住院時間及術(shù)后帶管時間短，患者生活質(zhì)量高，特別是在處理急性重癥膽道感染方面具有明顯優(yōu)勢。

本研究中LC+ERCP組無一例患者出現(xiàn)術(shù)后膽漏，而LC+LCBDE組術(shù)后有5例患者發(fā)生膽漏，其中1例經(jīng)保守治療治愈，4例通過十二指腸鏡置入鼻膽管引流后治愈。膽漏是一種較為常見的膽道術(shù)后并發(fā)癥，若處理不當可引起嚴重腹膜刺激癥狀，并可繼發(fā)膈下感染，嚴重者甚至可導致感染性休克，有報道膽漏致膽汁性腹膜炎后患者病死率高達28.6%[2]。筆者分析LC+ERCP組膽漏發(fā)生率低于LC+LCBDE組的原因有以下幾方面，首先行ERCP可以清楚顯示膽管結(jié)石的形態(tài)、部位、大小及膽管本身的病變情況，特別是了解膽管的走行及變異。其次留置的鼻膽管使得膽管引流更通暢，同時更有利于確定膽總管位置，可有效地防止LC術(shù)中膽總管誤傷，進一步減少了膽漏及膽管誤扎的發(fā)生。再者即使術(shù)后出現(xiàn)膽漏，如膽囊管殘端漏，由于體外壓力低于膽道，膽汁便可借助虹吸作用由鼻膽管流出體外，能有效降低膽道壓力，促進漏口愈合。LC+LCBDE組術(shù)中切開膽總管后反復(fù)取石及探測膽總管末端，極易造成膽總管下段撕裂或穿孔，此漏口的形成將導致腹膜后膽漏[3]。其次一期縫合或留置T管的膽總管切開處都可形成微小漏口，術(shù)后早期對T管的過分牽拉也可導致膽漏的發(fā)生，術(shù)后晚期膽漏則多發(fā)生于T管拔除后，多由于術(shù)后T管修剪不當、拔管用力過度所致。如患者合并有糖尿病或心肺疾病等全身性疾病則更容易形成膽漏。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)LCBDE聯(lián)合LC操作復(fù)雜，對術(shù)者要求極高。由于腹腔鏡呈現(xiàn)的是二維圖像，缺乏立體感，加上操作器械的空間限制，故腹腔鏡下縫合手法欠熟練、縫合間距過寬、線結(jié)過松或過緊均可導致膽漏的發(fā)生。膽漏的治療有手術(shù)治療、保守治療、經(jīng)皮肝穿刺治療及內(nèi)鏡治療等。內(nèi)鏡治療膽漏國外已有成功的報道[4]，常用方法包括ENBD、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開及膽道內(nèi)支架置入，本研究中采用的是ENBD，膽漏患者均成功治愈。李兆申等[5]曾統(tǒng)計過7 328例ERCP患者，其中出現(xiàn)并發(fā)癥79例，死亡2例，因此總體而言ERCP是一項安全的操作。

AOSC在我國發(fā)病率呈逐年持續(xù)增高趨勢，其特點是在膽道梗阻基礎(chǔ)上伴發(fā)重癥膽道感染，從而出現(xiàn)膽道高壓，細菌內(nèi)毒素入血，并繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒血癥，進而出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，患者病死率可高達20.0%～30.0%，尤其是老年患者病死率更高。及時、有效引流膿性膽汁，降低膽道壓力是挽救患者生命的關(guān)鍵。目前解決膽道梗阻的方法主要有外科手術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）及ERCP等3種。內(nèi)鏡下治療AOSC具有快速、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，較手術(shù)及PTCD有明顯優(yōu)勢，已成為解決膽道梗阻的首選方法。Park等[6]報道了80例AOSC患者急診行內(nèi)鏡下膽道引流，成功率達到100.0%。本研究中AOSC的患者共6例，其中老年患者5例，經(jīng)ERCP均成功取出結(jié)石，解除了膽道梗阻，達到了良好的療效，如果采用傳統(tǒng)的急診開腹或腹腔鏡探查手術(shù)，對于高齡、全身情況差的患者則將增加術(shù)中及術(shù)后的風險?？傊?，一旦臨床確診為AOSC應(yīng)盡量早期行ERCP聯(lián)合ENBD治療。

LC+ERCP組患者的住院時間及術(shù)后帶管時間均明顯短于LC+LCBDE組，患者術(shù)后早期拔管，出院后無需帶管，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。而LC+LCBDE組留置T管患者術(shù)后住院時間一般在10d左右，夾管患者則需要住院14d，明顯延長了住院時間。除了住院時間長，留置T管還有以下弊端：（1）膽汁大量流失，可引起電解質(zhì)紊亂、消化不良；（2）T管意外滑脫可造成膽汁性腹膜炎，有時需要再次手術(shù)；（3）T管放置造成膽道負壓，增加逆行感染率；（4）造影可導致膽管炎及發(fā)熱，拔管時可能出現(xiàn)竇道斷裂引起膽漏，或引流管斷端存于膽道等并發(fā)癥；（5）攜帶不便，患者生活質(zhì)量差，增加患者心理及生理負擔。

綜上所述，LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方式，在手術(shù)時間、術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后帶管時間及患者生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于LC聯(lián)合LCBDE，尤其是對于合并AOSC的患者的治療更有明顯的優(yōu)勢。

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Combination application of laparoscopy and duodenoscopy for cholecystolithiasis with choledocholithiasis

FANG Haixing,SHAO Jinhui,YUAN Nianyong,et al.
Department of Hepatobiliary Surgery,the First People's Hospital of Fuyang,Hangzhou 311400,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of laparoscopic cholecystectomy(LC)combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Methods Thirty five patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis were treated by LC combined with ERCP(group A)and another 38 patients were treated by LC combined with choledochoscopic exploration(LCBDE,group B).The clinical data,operation time,intraoperative bleeding volume,conversion to laparotomy,rate of residual stone,total cost of hospitalization and length of hospital stay,duration of postoperative drainage,postoperative bile leakage were observed and compared between two groups. Results The operation time,hospitalization time and postoperative intubation time were short and the incidence of bile leakage after operation was lower in group A than those in group B (P＜0.05),while there were no significant differences in intraoperative bleeding volume,number of cases of conversion to laparotomy,rate of residual stone and total cost of hospitalization between two groups (P＞0.05). Conclusion LC combined with ERCP is a safe and effective minimally invasive procedure for cholecystolithiasis with choledocholithiasis,particularly for patients with acute cholangitis.

Laparoscopic Duodenoscopy Choledochoscopy Cholecystolithiasis Choledocholithiasis

2014-10-15）

（本文編輯：胥昀）

富陽區(qū)科技局發(fā)展計劃項目（No.2013SF025）

311400 杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科

方海星，E-mail：690545071@qq.com