李紅燕 徐青 黃禮明 盧剛

●護理園地

高血壓腦出血鉆孔尿激酶灌注引流術后并發(fā)癥的觀察和護理

李紅燕 徐青 黃禮明 盧剛

立體定向引導下鉆孔血腫抽吸術是近20年來臨床上開展的一項治療高血壓腦出血的微創(chuàng)方法，臨床研究證明微創(chuàng)治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術，但鉆孔血腫抽吸后尿激酶灌注引流常常會并發(fā)再出血、腦水腫和顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。淳安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2009年8月至2013年10月共采用立體定向引導下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術治療127例高血壓腦出血患者，現(xiàn)將術后并發(fā)癥的觀察和護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 276例患者中，男192例，女84例，年齡41～82歲，平均57.6歲。63例患者有明確的原發(fā)性高血壓病史且常規(guī)服用降壓藥物治療，其余213例患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)高血壓或入院就診檢查后診斷為高血壓病，但未規(guī)范服藥治療。參照趙繼宗等[1]的多中心單盲研究結(jié)果及高血壓腦出血專家共識，對276例患者中符合微創(chuàng)介入治療適應證的127例采用立體定向引導下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術，其余149例行常規(guī)標準大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術[1－2]。276例患者入院時意識狀況分級[3]：嗜睡（Ⅱ級）98例、淺昏迷（Ⅲ級）122例、深昏迷（Ⅳ級）56例；出血部位：基底節(jié)區(qū)196例、大腦皮質(zhì)下41例、腦室內(nèi)出血24例、小腦皮質(zhì)15例；出血量：10～30ml的33例、31～50ml的167例、51～80ml的47例，血腫＞80ml的29例。其中，采用微創(chuàng)介入治療的127例患者入院時意識狀況分級：嗜睡（Ⅱ級）75例、淺昏迷（Ⅲ級）41例、深昏迷（Ⅳ級）11例；出血部位：基底節(jié)區(qū)84例、腦皮層19例、腦室內(nèi)出血24例；出血量：31～50ml的92例，51～80ml的27例，血腫＞80ml的8例。立體定向引導下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術指征：發(fā)病時間在72h內(nèi)，頭顱CT掃描檢查顯示幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml且短時間內(nèi)無再次腦出血或活動性出血表現(xiàn)，患者無明顯凝血功能異常。

1.2 治療方法 127例患者中發(fā)病后24h內(nèi)手術79例、24～48h手術41例、48h以后7例。手術方法：均在全麻或局麻下采用立體定向引導下鉆孔血腫抽吸后尿激酶灌注引流術，抽取不凝血或易于抽出的血凝塊至血腫總量的約1/3以達到減低顱內(nèi)壓的目的。復查頭顱CT后采用多田公式（血腫最大直徑×最大橫徑×層厚×π/6）或AROTAKE軟件計算出的殘余血腫量，經(jīng)腦室引流管每次注入2～5萬U尿激酶，夾閉引流管2h后再開放引流，24～48h后再次復查頭顱CT，根據(jù)殘余血腫量決定是否再行尿激酶灌注引流或拔除引流管。

2 結(jié)果

127例采用立體定向引導下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術治療的患者出院時日常生活能力（ADL）分級評定[4]：ADL－Ⅱ級（顯效，部分恢復社會活動或具有獨立生活能力）34例（26.8%），ADL－Ⅲ級（有效，生活需他人幫助，能持拐杖行走）66例（51.9%），ADL－Ⅳ級（無效，臥床但有意識、植物狀態(tài)生存或死亡）27例（21.3%），其中死亡8例，病死率6.3%。住院期間出現(xiàn)各類顱內(nèi)并發(fā)癥18例，發(fā)生率為14.2%。其中再出血11例（8.7%），包括原位再出血9例、血腫異位擴大和顱內(nèi)遠隔部位出血各1例；嚴重腦水腫4例（3.1%），疑似顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣和低顱壓各1例（共2.4%）。

149例行常規(guī)標準大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術患者住院期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥37例（24.8%），出院時ADL分級評定：ADL－Ⅱ級28例（18.8%）、ADL－Ⅲ級73例（49.0%）、ADL－Ⅳ級48例（32.2%），其中死亡或放棄治療自動出院21例。

3 護理體會

3.1 立體定向引導下鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術

3.1.1 健康教育和心理護理 責任護士在充分了解患者的基本情況后進行健康教育和心理護理，主要包括對疾病的認識、病程經(jīng)過的觀察、并發(fā)癥的預防及治療方法選擇和診治用藥過程的指導等。健康教育和心理護理應貫穿護理評估、診斷、計劃、實施、評價的全過程，使患者及其家屬了解高血壓腦出血的危險因素及患者自身的疾病情況、治療方式的選擇、術后的康復治療和預后等情況，根據(jù)制訂的護理計劃對患者進行耐心指導，盡量使患者或家屬了解和熟悉相應的護理操作，增強患者與醫(yī)務人員的配合，提高患者依從性[5-6]。

3.1.2 術前護理 腦出血患者的病情變化較快，需及時按醫(yī)囑作好各項準備，尤其是因病情需要行各項檢查的轉(zhuǎn)送途中應隨時確保和維持呼吸道通暢，以免患者因意識不清導致分泌物和嘔吐物的誤吸、誤咽，同時也應對患者適當約束，以免患者因躁動造成墜床意外從而加重顱內(nèi)出血病情。此外，根據(jù)鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術的治療特點和要求，術前應提前準備好配套的引流裝置和備用藥物。

3.1.3 術后?？谱o理 除了密切監(jiān)測生命體征的變化外，分別采用腦出血意識狀況分級表和格拉斯哥昏迷評分（GCS）初步判斷顱內(nèi)出血情況和繼發(fā)性病理損害（包括腦水腫、顱內(nèi)壓等）的程度。此外，由于顱內(nèi)出血嚴重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，導致患者生理功能紊亂，容易發(fā)生感染、應激性潰瘍、壓瘡等并發(fā)癥，影響患者的治療和康復，因此，護理人員應掌握相關的專業(yè)知識，及時預測和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)的各種先兆和表現(xiàn)，從?？平嵌日_預防和應對術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，使專業(yè)知識和良好的護理技術與對患者的關愛和交流有機地結(jié)合在一起，充分發(fā)揮整體護理的作用，從而有效預防術后各類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術后并發(fā)癥的觀察和護理 高血壓腦出血鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術后常見的并發(fā)癥包括再出血、腦水腫和顱內(nèi)感染[7]。

3.2.1 再出血 由于微創(chuàng)鉆孔引流術治療高血壓腦出血無法在直視下止血，因此術后再出血的概率相對較大，也是術后主要的并發(fā)癥之一[8-9]。此外，術后患者血壓控制不理想、呼吸道不通暢、情緒和大小便習慣以及服用的一些藥物等都可能引起術后再出血。術后再出血類型包括：原位再出血、血腫異位擴大和顱內(nèi)遠隔部位出血。鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術后除按治療規(guī)范要求進行常規(guī)護理和?？谱o理外，術后應動態(tài)復查頭顱CT，客觀評估顱內(nèi)血腫的引流情況，同時定時檢查引流管是否連接通暢，詳細記錄引流液的顏色、性狀和引流量的變化，一旦發(fā)現(xiàn)引流液異常增多或減少、引流液顏色變化或管道內(nèi)凝固堵塞等異常情況應立即通知醫(yī)生及時處理。本組127例采用鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術治療的高血壓腦出血患者中，發(fā)生術后再出血11例，其中行常規(guī)頭顱CT復查時明確4例，護士發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生檢查后明確7例，均及時予以鎮(zhèn)靜、止血、控制血壓和降低顱內(nèi)壓等對癥處理，為進一步處置病情變化贏得了時間。顯然，認真細致觀察病情變化有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理術后再出血。

3.2.2 腦水腫 高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫是造成患者神經(jīng)功能嚴重缺損、腦疝甚至死亡的主要原因之一，其發(fā)生機制較為復雜。筆者在護理觀察過程中發(fā)現(xiàn)，鉆孔血腫抽吸術后尿激酶灌注不當也可能引起腦水腫反應[10]。因此護理人員應實時掌握患者術后是否出現(xiàn)與腦水腫相關的癥狀和體征，對術后患者應嚴密觀察和記錄意識狀況分級及GCS并繪制成圖表，這樣即可動態(tài)觀測和了解患者的意識變化情況，從而間接判斷腦水腫發(fā)生和發(fā)展的過程，一旦出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生行急診頭顱CT等檢查，明確腦水腫的范圍和程度，以便及時予以相應的處置。本組2例患者在灌注尿激酶后4h出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化，復查頭顱CT證實為區(qū)域性腦水腫反應，及時應用激素和脫水治療后好轉(zhuǎn)。

3.2.3 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后1周之內(nèi)。鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術后可能并發(fā)顱內(nèi)感染的誘因很多，包括病房的環(huán)境條件、手術操作、藥物灌注及換藥消毒操作等，因此，護理人員應密切關注患者體溫、意識狀態(tài)、灌注引流液色澤性狀以及術后檢查指標等的變化。在常規(guī)測量和記錄患者體溫的同時，應著重強調(diào)藥物灌注和引流管沖洗過程中嚴格無菌操作，引流管換藥、固定及連接部位應按時消毒并更換敷料，同時查看和記錄引流液的性狀和顏色，確認有無混濁或色澤異常等，根據(jù)患者病情和引流量的變化盡可能縮短置管時間。必要時綜合患者病情、引流液情況和血常規(guī)、腦脊液等實驗室檢查結(jié)果，及時向醫(yī)生匯報建議并增加相應的護理內(nèi)容。本組僅1例患者出現(xiàn)體溫波動、血常規(guī)白細胞偏高同時腦脊液檢查示有核細胞數(shù)增加，臨床考慮疑似顱內(nèi)感染，經(jīng)及時拔除引流管并加強對癥治療后，患者癥狀、體征緩解，送檢的導管標本和引流液的細菌培養(yǎng)結(jié)果提示無細菌生長。

3.2.4 其他并發(fā)癥 鉆孔引流術后所致的顱內(nèi)積氣和低顱內(nèi)壓通常無特征性的臨床癥狀和表現(xiàn)，多在術后復查頭顱CT時發(fā)現(xiàn)。因此，對術后出現(xiàn)不明原因的頭昏、乏力等癥狀的患者在術后護理時應考慮到顱內(nèi)積氣和低顱內(nèi)壓的可能。顱內(nèi)積氣和低顱內(nèi)壓等術后并發(fā)癥一般無需特殊處理，通過與患者溝通并指導其適當改變體位、增加輸液治療或調(diào)整引流管、引流袋的位置大多可以緩解癥狀，必要時也可通過復查頭顱CT動態(tài)了解顱內(nèi)積氣的吸收情況，此外，通過觀察引流管、引流袋內(nèi)引流量的變化也可大致了解低顱壓的改善情況。

3.3 術后康復指導 由于采用鉆孔血腫抽吸尿激酶灌注引流術的手術創(chuàng)傷較小，術后恢復較快，且出院時ADL分級結(jié)果也證實，微創(chuàng)治療術后患者的日常生活能力明顯優(yōu)于常規(guī)開顱手術組的患者，因此可根據(jù)ADL分級結(jié)果指導患者及家屬盡早配合開展有針對性的康復鍛煉和輔助治療，包括高壓氧治療及針對高血壓病的治療等。

4 小結(jié)

高血壓腦出血立體定向引導下血腫抽吸術是近20年來開展的一項微創(chuàng)治療技術，再出血、腦水腫和顱內(nèi)感染是術后最常見的并發(fā)癥，且基本上涵蓋了術后早期護理工作的全過程[11]。本研究提示，針對術后常見并發(fā)癥的細致觀察和規(guī)范化?？谱o理作為高血壓腦出血外科治療中一個極為重要的環(huán)節(jié)，對于預防和減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生起到了關鍵性的作用，可有效降低術后并發(fā)癥造成的危害。

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（本文編輯：胥昀）

311700 淳安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（李紅燕、徐青）；浙江省人民醫(yī)院淳安分院神經(jīng)外科（黃禮明、盧剛）

盧剛，E-mail：lugg@msn.cn的一般護理

2014-09-04）