徐茂法 張立新 楊子健 王樹新 宋清安 許旭亮 王智恒 顧燕忠蘭吳春 錢玲華 董曉巧

顱內(nèi)壓監(jiān)測下側腦室穿刺腦室外引流術治療腦室內(nèi)出血的臨床研究

徐茂法 張立新 楊子健 王樹新 宋清安 許旭亮 王智恒 顧燕忠蘭吳春 錢玲華 董曉巧

目的 探討顱內(nèi)壓監(jiān)測下側腦室穿刺腦室外引流術對腦室內(nèi)出血（IVH）患者的治療效果。 方法 回顧性分析126例IVH患者，比較顱內(nèi)壓監(jiān)測下側腦室穿刺腦室外引流術治療組（簡稱顱內(nèi)壓監(jiān)測組）與傳統(tǒng)腦室外引流術治療組（簡稱傳統(tǒng)手術組）患者術后再出血發(fā)生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率及術后3個月格拉斯哥預后評分（GOS）。 結果 顱內(nèi)壓監(jiān)測組患者術后再出血發(fā)生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發(fā)生率及顱內(nèi)感染發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05 or 0.01）；術后3個月顱內(nèi)壓監(jiān)測組患者GOS分值明顯高于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05）。 結論 顱內(nèi)壓監(jiān)測下側腦室穿刺腦室外引流術治療IVH，可顯著減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善臨床預后，值得臨床推廣應用。

顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦室外引流術 腦室內(nèi)出血

腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20.0%～60.0%[1]。IVH起病急，病情進展快，致死率及致殘率較高，是目前臨床研究的重點[2]。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術能實時動態(tài)地監(jiān)測顱內(nèi)壓，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，指導臨床診斷與治療，已廣泛應用于顱腦損傷的救治，取得了較好的臨床效果[3－7]。最近，亦有學者采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術指導腦出血開顱術后治療，明顯改善了腦出血患者預后[8]。目前，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術在IVH中的應用報道仍較少。筆者自2010年5月起在采用腦室外引流術治療IVH患者時采用了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下，并與傳統(tǒng)手術方法的療效作一對照。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2006年12月至2012年12月收治的自發(fā)性IVH患者共126例，其中杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院70例，杭州市第一人民醫(yī)院56例?；颊咧心?8例，女58例；年齡24～79歲，平均（63.5±8.3）歲。所有患者均有頭痛、嘔吐、肢體偏癱及意識障礙等臨床癥狀，頭顱CT檢查均顯示為IVH伴有不同程度的急性腦積水。發(fā)病到入院時間0.5～12h，平均（5.3±1.5）h；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～15分，平均（9.4±3.6）分。均除外腦腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形、重要臟器嚴重疾病、嚴重感染、嚴重頭部外傷史及使用抗凝劑。其中2006年12月至2010年5月收治IVH患者67例，均行傳統(tǒng)側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療（簡稱傳統(tǒng)手術組）；2010年5月至2012年12月收治IVH患者59例，行顱內(nèi)壓監(jiān)護下側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療（簡稱顱內(nèi)壓監(jiān)測組）。兩組患者的性別、年齡、入院時間、合并高血壓病、糖尿病的比例、GCS評分、原發(fā)性IVH和幕下IVH所占比例均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 傳統(tǒng)手術組患者接受傳統(tǒng)側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療，顱內(nèi)壓監(jiān)測組患者在顱內(nèi)壓監(jiān)測下行側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療。傳統(tǒng)手術組使用Medtronic腦室外引流管穿刺，其中單側腦室內(nèi)出血或出血量較多甚至鑄型的一側留置內(nèi)徑2.7mm引流管，另一側無出血或出血量較少的腦室留置內(nèi)徑1.9mm引流管，根據(jù)腦脊液引流情況經(jīng)驗性調(diào)整引流管高度。術后通過2.7mm內(nèi)徑引流管給予2萬U尿激酶沖洗，1次/8h，持續(xù)3d，同時給予經(jīng)驗性脫水降顱內(nèi)壓、抗感染、止血及營養(yǎng)支持治療。根據(jù)術后頭顱CT復查結果拔除引流管。顱內(nèi)壓監(jiān)測組于無出血或出血量較少的一側腦室內(nèi)置入帶有強生Codman傳感器的腦室外引流管，測出即刻顱內(nèi)壓；在另一側出血或出血量較多甚至鑄型的腦室內(nèi)留置內(nèi)徑2.7mm Medtronic腦室外引流管。術后實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，并根據(jù)顱內(nèi)壓的動態(tài)變化實時調(diào)整脫水劑使用及引流管高度。術后通過2.7mm內(nèi)徑引流管給予2萬U尿激酶沖洗，1次/8h，持續(xù)3d，其他治療同傳統(tǒng)手術組。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況結合術后頭顱CT復查結果拔除引流管。

1.3 臨床評價指標 本研究的臨床觀察評價指標包括患者術后再出血發(fā)生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率及術后3個月神經(jīng)功能狀況。常規(guī)術后3d復查頭顱CT，若出現(xiàn)GCS運動項評分下降≥2分或顱內(nèi)壓明顯升高即時復查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT確定是否有再出血發(fā)生。根據(jù)甘露醇使用總量、使用時間及患者體重計算每天每千克體重甘露醇使用量，單位以g/（kg·d）表示。急性腎損傷診斷采用RIFLE標準，即48h內(nèi)腎功能的突然減退，血肌酐升高絕對值≥0.3mg/dl（≥26.4mmol/L）或血肌酐較基礎值升高≥50.0%或尿量減少[尿量＜0.5ml/（kg·h），時間＞6h][9]。因腦室內(nèi)積血吸收可引起中樞性高熱，易干擾診斷，本研究中IVH患者術后3 d體溫無下降趨勢或體溫下降后又驟然上升，同時排除其他部位感染后即考慮為顱內(nèi)感染。采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價IVH患者術后3個月神經(jīng)功能狀況。5分：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

顱內(nèi)壓監(jiān)測組患者術后再出血發(fā)生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率和引流管留置時間均顯著低于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05或0.01），顱內(nèi)壓監(jiān)測組GOS分值顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），見表2。

3 討論

IVH是臨床上顱內(nèi)出血的常見類型，易導致梗阻性或交通性腦積水，刺激血管痙攣從而產(chǎn)生嚴重反應，臨床進展快、反應重，患者預后不佳[1－2]。IVH治療方法主要包括內(nèi)科保守治療及手術治療兩種，內(nèi)科保守治療適用于出血量少，無明顯腦積水的IVH。對于出血量大且合并有明顯腦積水的IVH患者來說，手術治療是必不可少的。但是傳統(tǒng)開顱手術清除血腫的治療方法不僅加重了腦組織的損傷，而且對危及生命的腦積水、中心疝療效不佳，致殘率及致死率亦較高；神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除及開顱腦室內(nèi)血腫清除術難度大，術后并發(fā)癥多，手術指征掌握困難，不便于在臨床上推廣[10]。而通過側腦室外引流治療IVH可使腦室內(nèi)積血充分引流，解除對深部重要結構的壓迫，改善顱內(nèi)微循環(huán)，恢復正常腦脊液循環(huán)，有效降低顱內(nèi)壓，及時清除側腦室和第三、四腦室的鑄型血腫，防止梗阻性腦積水的發(fā)生；同時使腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血減少，血細胞代謝產(chǎn)物濃度降低，減少了交通性腦積水的發(fā)生率。因此，腦室外引流術已成為目前腦室內(nèi)出血治療的主流手術方式[11-14]。

表2 兩組患者臨床評價指標比較

雖然腦室外引流術用于IVH治療可顯著提高療效，但也帶來了一些新問題。如單純側腦室外引流術后出血量增大或者二次出血難以預知和控制，嚴重時危及患者生命；而且由于腦室內(nèi)出血對腦深部結構的壓迫，易出現(xiàn)下丘腦反應、電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能異常、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，而以往傳統(tǒng)的雙側側腦室外引流術后脫水劑應用的時間和劑量難于掌握，按照經(jīng)驗盲目地反復、大量使用，可能進一步加劇電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能損害等，從而影響治療效果[15-18]。因此，如何盡量避免術后再出血和顱內(nèi)感染的發(fā)生，減少甘露醇的使用，減低腎功能損傷，也是目前腦室外引流術用于IVH治療過程中需要考慮的重要問題。

本研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測組再出血發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)手術組，而且顱內(nèi)壓監(jiān)測組患者的甘露醇使用量比傳統(tǒng)手術組明顯減少。采用顱內(nèi)壓監(jiān)測下側腦室穿刺腦室外引流術治療IVH，可根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況酌情引流腦脊液，可避免顱內(nèi)壓波動過大造成再出血。同時，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可為臨床脫水劑的合理使用提供依據(jù)。在顱內(nèi)壓實時監(jiān)測下，可根據(jù)顱內(nèi)壓的定量數(shù)據(jù)調(diào)整甘露醇的使用，進一步降低了腎功能損害的發(fā)生率。同時明顯縮短了腦室外引流管的留置時間，從而降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生率。而且，通過對IVH患者的隨訪，發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測技術用于輔助腦室外引流術治療IVH可顯著提高患者GOS分值，改善患者預后，降低病死率。

近年來，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在神經(jīng)外科的地位逐漸得到肯定，并在急性重型顱腦損傷上得到廣泛的應用。重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床經(jīng)驗及研究證據(jù)提示：（1）動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化可早期提醒臨床醫(yī)師患者顱內(nèi)情況的變化，早期進行續(xù)貫CT檢查，從而早期發(fā)現(xiàn)腦出血術后可能出現(xiàn)的復發(fā)血腫及新出現(xiàn)的血腫或嚴重腦水腫，為臨床治療提供依據(jù)；（2）動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化也便于臨床降顱內(nèi)壓措施的正確選擇，避免了甘露醇用量過大及速度過快，減少了患者水、電解質失衡及腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[3-7]。最近已有學者在腦出血開顱血腫清除術后患者的腦實質內(nèi)植入顱內(nèi)壓傳感器探頭，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓從而指導術后治療，取得了令人滿意的效果[8]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測技術用于輔助腦室外引流術治療IVH可顯著改善患者預后，降低病死率，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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External ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for treatment of intraventricular hemorrhage

XU Maofa,ZHANG Lixin,Yang Zijian,et al.
Department of Neurosurgery,Yuhang Second People's Hospital,Hangzhou 311121,China

【 Abstract】 Objective To investigate efficacy of external ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for intraventricular hemorrhage (IVH). Methods The clinical data of 126 patients with IVH,who underwent external ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring(treatment group),were retrospectively analyzed.Rate of postoperative recurrent bleeding,dose of mannitol,rate of renal impairment,rate of intracranial infection and 3-month Glasgow outcome scale score were documented and compared with those underwent traditional external ventricular drainage(control group). Results Postoperative rate of recurrent bleeding,dose of mannitol,rate of renal impairment and rate of intracranial infection were markedly lower(P＜0.05 or 0.01)and postoperative 3-month Glasgow outcome scale score was significantly higher(P＜0.05)in treatment group than those in control group. Conclusion External ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for treatment of IVH can markedly decrease the occurrence of postoperative complications and significantly improve clinical outcomes.

Intracranial pressure monitoring External ventricular drainage Intraventricular hemorrhage

2014-05-12）

（本文編輯：胥昀）

311121 杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科（徐茂法、張立新、楊子健、王樹新、宋清安、許旭亮、王智恒、顧燕忠、蘭吳春、錢玲華）；杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（董曉巧）