黃海鋒 張春軍 喻海波 張二勇 余清松

●診治分析

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)與開放腹膜前無張力疝修補術(shù)的對比分析

黃海鋒 張春軍 喻海波 張二勇 余清松

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病，隨著1989年Lichtenstein等[1]引入“無張力疝修補”的概念以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的有張力組織縫合疝修補術(shù)已基本被取代。目前手術(shù)治療腹股溝疝的方法主要有2種：開放無張力疝修補和腹腔鏡疝修補，前者包括Lichtenstein術(shù)及腹膜前修補術(shù)，我院以腹膜前修補術(shù)為主；后者包括經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）、腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）、腹腔鏡腹腔內(nèi)補網(wǎng)片法（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）等。我院微創(chuàng)外科中心自2009年1月開展TEP以來，至今已完成數(shù)百例?，F(xiàn)將TEP與開放腹膜前無張力疝修補術(shù)的療效比較如下。

1 對象和方法

1.1 對象 嵊州市人民醫(yī)院微創(chuàng)外科中心2009年1月至2013年11月行腹股溝疝修補術(shù)538例，其中開放腹膜前無張力疝修補術(shù)282例（開放組），TEP組256例，兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組腹股溝疝患者一般資料的比較（例）

1.2 手術(shù)方法 （1）TEP組：采用全身麻醉，取平臥位，經(jīng)臍下作一長約1.0cm縱切口，切開皮膚及皮下脂肪、腹直肌前鞘，利用鏡身直視下擴張腹膜前間隙。在臍下中線各置一5mmTrocar作為主操作孔，維持氣腹壓力12～15mmHg。擴大腹膜前間隙，顯露出腹壁下血管，判斷疝囊位置并逐步剝離，顯露出恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶，分離疝囊，直疝疝囊分離回納容易，斜疝疝囊相對較難，尤其是疝囊環(huán)瘢痕化的患者，需離斷所謂的腹膜前韌帶使精索充分腹壁化。將3D Max網(wǎng)片或者裁剪后的網(wǎng)片置入腹膜前間隙，覆蓋整個肌恥骨孔，斜疝一般不作固定，直疝必要時用疝釘固定網(wǎng)片，固定位置為疝囊內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)及疝囊上方腹直肌。（2）開放組：大部分采用連續(xù)硬膜外麻醉，少數(shù)采用局部浸潤麻醉，腹股溝切口，充分剝離疝囊后切斷，疝囊較大時遠端疝囊止血后曠置，近端結(jié)扎后還納，頸肩技術(shù)分離腹膜前間隙，在腹膜前置入并展平網(wǎng)片，再在精索后方放置外層網(wǎng)片并固定，均采用3－0可吸收線固定，約5～6針，術(shù)中不常規(guī)切除神經(jīng)，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。

1.3 觀察項目 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后住院時間、總住院費用，發(fā)生尿潴留、陰囊血清腫、慢性疼痛以及復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

538例均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)血管損傷、睪丸缺血壞死、切口感染、網(wǎng)片感染等并發(fā)癥。具體結(jié)果比較見表2。

由表2可見，兩種術(shù)式手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學意義，而TEP組的術(shù)后疼痛時間、術(shù)后住院時間要少于開放組（均P＜0.05），但總住院費用較高（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學意義。TEP組復(fù)發(fā)的2例為早期病例：1例腹股溝斜疝因網(wǎng)片下緣卷起未完全覆蓋恥骨肌孔，致術(shù)后9個月復(fù)發(fā)；1例復(fù)合疝因術(shù)中見疝囊位于直疝三角，未繼續(xù)向外側(cè)檢查、分離，網(wǎng)片未完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，遺漏同側(cè)斜疝，致術(shù)后2個月復(fù)發(fā)。2例復(fù)發(fā)患者均再次開放手術(shù)治療后治愈。

表2 兩種術(shù)式患者手術(shù)及術(shù)后情況的比較

3 討論

疝發(fā)病解剖機制研究的深入以及解剖上恥骨肌孔概念的建立[2]，為腹股溝疝手術(shù)方式的改進提供了理論指導(dǎo)，目前無張力修補術(shù)已成為疝修補的主流術(shù)式。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)有較大的張力，且復(fù)發(fā)率較高，而開放腹膜前無張力疝修補是加強恥骨肌孔的腹膜前修補，比平片修補術(shù)、網(wǎng)栓平片術(shù)等肌前修補更合理[3]。開放腹膜前無張力疝修補相當于重建了腹橫筋膜，補片覆蓋整個恥骨肌孔，修復(fù)了腹股溝所有薄弱區(qū)域，增加了腹股溝管后壁的強度，并且可以緩沖、分散腹腔內(nèi)的壓力，使腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。實施時，對于斜疝，應(yīng)切除疝囊外的精索脂肪瘤，以免掉入腹股溝管引起類似腹膜外滑疝的復(fù)發(fā)[4]。無張力疝修補使用的網(wǎng)片為人工生物材料，組織相容性好，幾乎無排斥反應(yīng)，大大減少了術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的概率。術(shù)后感染在疝的術(shù)后并發(fā)癥中占22%[5]，本院腹股溝疝手術(shù)患者中尚未出現(xiàn)創(chuàng)口或網(wǎng)片感染等并發(fā)癥。開放腹膜前無張力疝修補還有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)技術(shù)難度相對較小，學習曲線短，易掌握及推廣；（2）手術(shù)費用低，可在局麻下進行；（3）可用于滑疝、嵌頓疝、巨大疝的治療[6]。缺點是切開組織較多，術(shù)后患者疼痛、局部不適感時間較長。從本文兩組患者術(shù)后效果比較中可以看到，TEP組患者術(shù)后疼痛時間要明顯短于開放組患者，表明TEP對神經(jīng)損傷較少，與相關(guān)報道結(jié)果相符[7]。開放組患者術(shù)后有6例出現(xiàn)慢性疼痛，其中疼痛時間超過3個月以上2例，雖經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，但也給患者和醫(yī)生帶來很大的痛苦和煩惱。

TEP同樣是加強恥骨肌孔的腹膜前修補，與TAPP只是徑路不同。但是TEP技術(shù)難度大，因此在開展早期，手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率可能都要高于開放無張力疝修補術(shù)。然而TEP完全在腹膜外間隙進行操作，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，不用打開、關(guān)閉腹膜，不存在引起腸粘連的可能，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，是歐洲《成人腹股溝疝診療指南》推薦的首選術(shù)式[8]。但是對于巨大陰囊疝、復(fù)發(fā)疝、長病程的粘連疝，不建議采用TEP，可選擇TAPP或開放手術(shù)；而有下腹部手術(shù)史、腹膜前間隙植入補片的復(fù)發(fā)疝則為禁忌證。

良好的腹膜外間隙是TEP成功的前提，經(jīng)常會發(fā)生手術(shù)操作中自覺無明顯的腹膜破損，但仍有氣體進入腹腔，但這并不影響手術(shù)的進程，必要時可用氣腹針穿刺持續(xù)放氣減壓。操作空間是在腹橫筋膜淺層與腹膜之間的間隙，而非在腹橫筋膜深淺兩層之間。顯露并識別重要的解剖標志，避免損傷血管、神經(jīng)，顯露并游離疝囊。直疝的疝囊都能完全回納，而對于斜疝的疝囊，我們先嘗試完整剝離，粘連緊密、不能回納者，則用絲線結(jié)扎疝囊近端，橫斷疝囊后將遠端疝囊曠置，再繼續(xù)腹壁化精索。在剝離疝囊的過程中有時會不慎將疝囊分破，形成腹膜裂口，可用絲線縫扎、套扎或結(jié)扎將其關(guān)閉。通常我們采用縫扎的方法，雖然縫合腹膜裂口有較大的難度，但能有效保證良好的操作空間，避免網(wǎng)片與腸管直接接觸造成粘連。

網(wǎng)片的放置要完全覆蓋恥骨肌孔，早期我們有2例腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因為腹膜前間隙分離空間不夠大、網(wǎng)片未能完全覆蓋恥骨肌孔引所致。通常腹膜前間隙的分離范圍為：上至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內(nèi)下至Cooper韌帶下2cm，外下至精索腹壁化（內(nèi)環(huán)口下方分離精索血管、輸精管5～6cm），內(nèi)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外至髂腰肌、髂前上棘。網(wǎng)片放置一般先外側(cè)緣，下緣距離腹膜返折線1～2cm，內(nèi)側(cè)下緣插入恥骨膀胱間隙。網(wǎng)片置入腹膜前間隙并完全覆蓋上述范圍后，為防止移位，可用疝釘將補片固定在Cooper韌帶、陷窩韌帶、聯(lián)合肌腱、腹直肌等處，嚴禁在危險三角、疼痛三角及死亡冠固定。

陰囊血清腫是TEP常見的術(shù)后并發(fā)癥，多見于較大的直疝和部分斜疝，部分斜疝是由于粘連嚴重、疝囊剝離面大、創(chuàng)面滲出多所致，多能自愈，少數(shù)積液多者可穿刺抽液、加壓包扎。對于直疝，有學者認為在完全剝離疝囊后，將缺損處的腹橫筋膜拉出并固定在Cooper韌帶或陷窩韌帶上，在減少血清腫的同時[9]，又可拉緊松弛的腹橫筋膜，一舉兩得；但我們認為術(shù)后血清腫易于處理，危害極小，若將腹橫筋膜拉出并固定在Cooper韌帶上反而會引起局部不適感，并遺留固定釘異物，故不主張常規(guī)使用該技術(shù)。

TEP術(shù)后復(fù)發(fā)多數(shù)是由于補片卷曲移位、未完全覆蓋恥骨肌孔所致，腹膜外間隙不能分離太大，網(wǎng)片不能太小。另外，還與網(wǎng)片的選擇有關(guān)，初期我們用的二維平片，易卷曲折疊，導(dǎo)致1例術(shù)后復(fù)發(fā)；而巴德公司的3D Max網(wǎng)片符合腹股溝區(qū)內(nèi)寬外窄前凸的三維立體結(jié)構(gòu)，不易變形皺縮，不易卷曲移位，可使復(fù)發(fā)率大大降低。

TEP術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、慢性疼痛、網(wǎng)片感染等。手術(shù)過程中雖然涉及危險三角，但致命性的出血較少發(fā)生。死亡冠的出血難以控制，應(yīng)避免因網(wǎng)片的遮擋而誤將疝釘固定在死亡冠上。剝離疝囊時有可能撕裂精索小血管引起出血，術(shù)中應(yīng)找準出血點，經(jīng)壓迫或鈦夾處理后多能止住。慢性疼痛通常是分離間隙或固定網(wǎng)片時損傷神經(jīng)所致，以股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支損傷較多見。TEP是真正意義上的后入路手術(shù)，不進腹腔，切口亦遠離修補區(qū)域，理論上無網(wǎng)片感染可能。本文TEP組患者尚未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

單從短期經(jīng)濟效益看，TEP費用較開放腹膜前無張力疝修補要高，一定程度上與網(wǎng)片的選擇有關(guān)；但TEP患者住院時間短，家屬照顧時間減少，患者提前恢復(fù)工作，而且還降低了復(fù)發(fā)率，長期經(jīng)濟效益可能更好。

綜上所述，無張力疝修補術(shù)是治療腹股溝疝的最佳手術(shù)方式，TEP與開放腹膜前無張力疝修補術(shù)均值得臨床推廣。雖然TEP的技術(shù)難度大，學習曲線長[10]，但隨著微創(chuàng)觀念的不斷深入，腹腔鏡疝修補勢必會逐漸增加。將微創(chuàng)與低價相結(jié)合，必定會創(chuàng)造更好的經(jīng)濟效益和社會效益。

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2014-04-21）

（本文編輯：沈叔洪）

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