丁憲群 楊勝波 楊媛媛 梅小才 張禮濤

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng)550001）

腸 源 性 內(nèi) 毒 素 血 癥 （intestinal endotoxemia，IETM）是梗阻性黃疸（obstructive jaundice，OJ）最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可造成全身多器官、多系統(tǒng)形態(tài)和功能的改變，尤其是需要手術(shù)治療者，術(shù)后易發(fā)生出血等多種并發(fā)癥，影響療效［1］。大量基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，OJ能導(dǎo)致腸道黏膜的屏障發(fā)生損傷，受損后腸道內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素更容易通過(guò)腸道黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素移位［2］，此結(jié)果會(huì)激發(fā)患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的機(jī)率，進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，重者甚至發(fā)生死亡。梗阻性黃疸病人內(nèi)毒素血癥（ETM）的高發(fā)生率是其術(shù)后高并發(fā)癥和高死亡率的主要原因［3］。目前臨床常用的治療IETM的西藥有乳果糖、多粘菌素等，這些藥物常因療效不確切等原因而限制了其臨床應(yīng)用。因此中醫(yī)藥對(duì)IETM的研究受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注［4］。本研究運(yùn)用清熱解毒、瀉下通腑的中藥湯劑配合治療大鼠OJ時(shí)IETM，觀察此法對(duì)IETM的療效。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

成年SD（sprgue-dawley）大白鼠，雄性，體質(zhì)量180～200g，購(gòu)自昆明醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。

1.2 試劑及藥品

內(nèi)毒素試劑盒由上海醫(yī)學(xué)化驗(yàn)所提供，TNF-a試劑盒由解放軍總醫(yī)院科技開(kāi)發(fā)中心放免研究所提供。實(shí)驗(yàn)藥物：將自擬清瀉湯中藥煎劑濃縮，生藥含量0.82g／mL，滅菌冷藏灌胃用。50%乳果糖購(gòu)自本院藥房。

1.3 中藥煎劑制備

清瀉法自擬方藥購(gòu)自本院中藥房，先用5倍的冷水浸泡30min后分別加水3倍煎煮兩次，大黃、芒硝后下，合并兩次過(guò)濾，進(jìn)一步加熱濃縮至170mL，生藥含量為0.82g／mL，4 ℃冰箱保存待用。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 分組 將大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后，隨機(jī)分為空白組、模型對(duì)照組、模型清瀉法組、模型西藥組共四組，每組10只。

1.4.2 造模 模型對(duì)照組和模型兩組參照文獻(xiàn)建立模型，采用10%水合氯醛0.4mL／100g腹腔內(nèi)注射麻醉，取經(jīng)右上腹直肌切口入腹，沿肝十二指腸韌帶游離并結(jié)扎膽總管造模，空白組僅游離牽拉膽總管即可，不結(jié)扎。

1.4.3 給藥 在造模成功后分別按比例灌胃，清瀉法組給自擬清瀉湯20mL／kg·d－1灌胃，西藥組給西藥50%乳果糖20mL／kg·d－1灌胃；模型對(duì)照組及空白組在造模的同時(shí)分別予生理鹽水20mL／kg·d－1灌胃，連續(xù)7d。

1.5 觀察項(xiàng)目及方法

1.5.1 一般情況觀察 包括大鼠的外觀、活動(dòng)、黃疸、飲水及二便等情況。外觀指毛色是否光澤及黏膜顏色是否黃染；活動(dòng)包括納呆、嗜睡、懶動(dòng)；飲水量及食量，每日上午9：00給予一定的水（量筒測(cè)量）及鼠食（固體，天平稱(chēng)量），至次日上午9：00測(cè)定剩余量，兩者差值與大鼠數(shù)目的比值即為每只大鼠每日飲水量及食量。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 給藥7d取材。取材前禁食8h，無(wú)菌條件下股靜脈取血、送檢，測(cè)定血清內(nèi)毒素（LPS）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、肝功能（ALT）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0for Windows統(tǒng)計(jì)軟件及人工處理。所有數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間計(jì)量資料間比較采用F檢驗(yàn)—單因素方差分析；兩兩比較方差齊性時(shí)采用q檢驗(yàn)，方差不齊性時(shí)采用DunnettT3檢驗(yàn)；各組治療前后比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況觀察

空白組大鼠在術(shù)后1d即恢復(fù)如術(shù)前，整個(gè)實(shí)驗(yàn)期間毛色有光澤，雙眼靈活有神，行動(dòng)敏捷，對(duì)周?chē)兓磻?yīng)靈敏。模型組和模型對(duì)照組術(shù)后毛色逐漸失去光澤，眼球光澤差，懶動(dòng)、納呆，飲水量減少，術(shù)后第1天小便發(fā)黃，逐漸加深，術(shù)后第5天耳尖及尾巔出現(xiàn)黃疸。第7天制模成功。分組灌胃7d后，模型對(duì)照組毛色枯槁無(wú)光，消瘦、懶動(dòng)、納呆，飲水量減少，小便濃茶樣改變，治療3d后死亡2只；西藥組毛色無(wú)光澤，萎靡、消瘦、懶動(dòng)、納呆，飲水量減少，小便濃茶樣改變，治療5d后死亡1只；清瀉法組治療3d，其癥狀較模型對(duì)照組有改善，毛色無(wú)光澤，稍懶動(dòng)、納呆，飲水量減少，小便濃茶樣改變，治療第1天死亡1只，考慮為個(gè)體因素，衰竭死亡。各組飲水量、進(jìn)食量測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 日均飲水量、進(jìn)食量測(cè)定結(jié)果（±s）

表1 日均飲水量、進(jìn)食量測(cè)定結(jié)果（±s）

注：造模期與治療期比較，＊P＜0.05，△△ P＜0.01；模型對(duì)照組與給藥組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與西藥組比較，☆P＜0.05

組 別 日均飲水量（mL）造模期 治療期日均進(jìn)食量（g）造模期 治療期空白組 11.71±0.95 12.99±3.85 11.95±1.28 11.46±3.43模型對(duì)照組 6.31±1.08△△ 4.82±0.93△△ 5.91±1.28△△ 4.98±0.75△△西藥組 6.12±1.08△△ 5.01±1.25△△ 5.96±1.02△△ 5.78±1.17△△清瀉法組 6.08±0.81△△ 7.57±0.58＊△☆ 6.07±1.05△△ 7.41±1.26△☆

由表1可見(jiàn)，模型對(duì)照組、西藥組、清瀉法組經(jīng)開(kāi)腹膽總管結(jié)扎法造模后，與空白組比較，日均飲水量、進(jìn)食量明顯減少（P＜0.01），而此三組間日均飲水量、進(jìn)食量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療期，模型對(duì)照組、西藥組、清瀉法組經(jīng)相應(yīng)治療后，與空白組比較，日均飲水量、進(jìn)食量仍差異顯著（P＜0.01）；清瀉法組經(jīng)相應(yīng)治療后，與模型對(duì)照組比較，日均飲水量、進(jìn)食量明顯恢復(fù)（P均＜0.05）；西藥組與模型對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；清瀉法組與西藥組比較，日均飲水量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而日均進(jìn)食量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；清瀉法組治療前后日均飲水量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），日均進(jìn)食量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而西藥組治療前后日均飲水量、進(jìn)食量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

由表2可見(jiàn)，模型對(duì)照組、西藥組經(jīng)開(kāi)腹膽總管結(jié)扎法造模及相應(yīng)的治療后與空白組比較，LPS、ALT、TNF-a水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；西藥組與模型對(duì)照組比較LPS、ALT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，P＜0.01，P＜0.05），TNF-a差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；清瀉法組與模型對(duì)照組比較，LPS、ALT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），TNF-a差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清瀉法組與西藥組比較，LPS、ALT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TNF-a差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組大鼠LPS、ALT、TNF-a含量比較（±s）

表2 各組大鼠LPS、ALT、TNF-a含量比較（±s）

注：與空白組比較＊P＜0.05，＊＊ P＜0.01；與模型對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與西藥組比較，☆P＜0.05

組 別 n LPS（EU／mL） ALT（U／L） TNF-a（ng／mL）10 0.58±0.03 46.70±12.20 0.70±0.20模型對(duì)照組 10 12.26±0.23＊＊86.18±23.86＊＊1.32±0.31＊＊西藥組10 0.77±0.01＊△△67.06±9.93＊△1.33±0.50＊＊清瀉法組 10 0.66±0.07△△56.27±6.39△△ 0.95±0.24空白組△☆

3 討 論

OJ可以造成多種并發(fā)癥，其中IETM是術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的重要誘因［5］。本實(shí)驗(yàn)對(duì)三組大鼠結(jié)扎膽總管后造模形成OJ，致使膽紅素水平早期開(kāi)始升高，膽汁不能進(jìn)入腸道，腸道失去膽汁成分對(duì)腸黏膜完整性及通透性的保護(hù)作用，導(dǎo)致腸黏膜免疫系統(tǒng)受到抑制，LPS吸收入門(mén)靜脈血后又導(dǎo)致全身免疫功能抑制，從而加重ETM對(duì)機(jī)體的損害。臨床工作中，因結(jié)石、腫瘤引起的OJ病人，圍手術(shù)期處理時(shí)常因缺乏有效的治療手段而使部分患者承受痛苦，醫(yī)生在治療上有時(shí)也因個(gè)體原因而難以選擇。因此，尋求多種有效的治療方法尤為必要。

本研究通過(guò)觀察清瀉法自擬湯治療OJ時(shí)IETM的療效，是源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，黃疸的形成與肝膽和脾胃關(guān)系密切，OJ病位在肝膽，病因病機(jī)多數(shù)醫(yī)家及學(xué)者普遍認(rèn)為多以濕邪、熱邪為主，以脾胃為病變中心，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝郁失于疏泄，脾虛失于運(yùn)化，導(dǎo)致氣機(jī)失暢，氣滯濕停，膽汁下行，通降失司，最終致使因膽汁排出障礙而引發(fā)黃疸。其治法以清熱利濕、瀉下通降為主，兼以疏肝理氣、活血祛瘀、通陽(yáng)瀉濁、溫補(bǔ)脾腎等辯證治療。本研究采用中醫(yī)清瀉法治療大鼠梗阻性黃疸IETM，其中清瀉法包括清法和瀉法，清法重于清熱，瀉法重于泄邪，二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本兼治［6］；本方通過(guò)中藥瀉下通腑、清熱解毒，既能排出腸道內(nèi)的細(xì)菌也能排出細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素的機(jī)理而設(shè)計(jì)，療效與西藥乳果糖相似，并有優(yōu)于乳果糖的趨勢(shì)。我們體會(huì)，在OJ時(shí)IETM的治療中，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，采取中西醫(yī)結(jié)合療法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效。本方法為臨床治療OJ時(shí)IETM提供了一種有效的選擇。

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［3］ 黃自強(qiáng).黃自強(qiáng)膽道外科［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：175-176.

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［5］ 姜旭，翟曉芳，李哲浩.梗阻性黃疸大鼠小腸組織表達(dá)與專(zhuān)化生長(zhǎng)因子－β、白介素-8mRNA與內(nèi)毒素血癥的關(guān)系［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（29）：46-48.

［6］ 許正錦，陳進(jìn)春，邱曉山.國(guó)醫(yī)大師朱良春應(yīng)用“清瀉法”的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（7）：1526-1528.