黃佳 周厚榮

（1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng)550004；2.貴州省人民醫(yī)院急診科，貴州 貴陽(yáng)550002）

心肺復(fù)蘇本質(zhì)是全身缺血再灌注損傷，其中復(fù)蘇后心功能不全是復(fù)蘇后引起心跳停止的主要原因。隨著近年來(lái)對(duì)促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin EPO）研究的不斷深入，相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)EPO對(duì)心肌缺血再灌注損傷（mypcardial ischemia and rupufusion，MI／R）具有明顯的保護(hù)作用［1－2］，包括心肌缺血前、缺血時(shí)及再灌注時(shí)使用單一劑量的EPO均能產(chǎn)生顯著的心肌保護(hù)作用［3］。目前未見(jiàn)心肺復(fù)蘇后EPO表達(dá)的報(bào)告，EPO對(duì)復(fù)蘇后心功能不全的干預(yù)作用亦罕見(jiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)建立窒息大鼠心肺復(fù)蘇模型，探討心肺復(fù)蘇術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)EPO的表達(dá)情況及外源性補(bǔ)充EPO對(duì)復(fù)蘇后心功能不全的干預(yù)作用。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 由中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供［許可證號(hào)SCXK（渝）2012-0005］健康成年SD大鼠72只。術(shù)前晚上禁食，可自由飲水，維持體溫正常。隨機(jī)分為假手術(shù)組（S）、常規(guī)復(fù)蘇組（C）、促紅素組（EPO）三組，每組分為0h、2h、4h、6h四個(gè)亞組，每組6只。0h為術(shù)前組，2h、4h、6h為術(shù)后組。S組僅進(jìn)行麻醉、氣管切開(kāi)、血管穿刺，不進(jìn)行窒息、機(jī)械通氣以及心肺復(fù)蘇。C組及EPO組行動(dòng)靜脈穿刺、氣管切開(kāi)、窒息、有創(chuàng)機(jī)械通氣及心肺復(fù)蘇。S組及C組于各時(shí)間終點(diǎn)采血查EPO水平。EPO組因外源性補(bǔ)充EPO故不查血清EPO水平。

1.2 動(dòng)物模型制備 根據(jù)Hemdrickx等［4］的方法創(chuàng)建心肺復(fù)蘇模型。具體如下：將S組、C組及EPO組的SD大鼠稱(chēng)重后給予水合氯醛按350mg／kg（3.5mg／100g）腹腔內(nèi)給藥，麻醉滿(mǎn)意后將大鼠仰臥于手術(shù)臺(tái)上，作左頸動(dòng)脈置管，接ASB－240S生物信號(hào)采集分析系統(tǒng)（成都傲生科技公司生產(chǎn)）測(cè)量 HR、MAP、LVSP、LVEDP、±LVdP／dtmax值。行氣管切開(kāi)，接ALC-V9動(dòng)物呼吸機(jī)（上海奧爾特生物科技有限公司生產(chǎn)），機(jī)械通氣參數(shù)：通氣頻率80次／min，通氣量為6mL／min，I∶E為1∶2，吸氧濃度為100%。以上操作完畢后將SD大鼠置室溫下穩(wěn)定10min，C組及EPO組夾閉氣管插管，停機(jī)械通氣，CA持續(xù)240s后立即給予心肺復(fù)蘇。打開(kāi)已夾閉氣管，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，相關(guān)參數(shù)同前。心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：胸外按壓頻率160次／min，按壓深度為大鼠胸廓前后徑的1／3，按壓所產(chǎn)生的平均動(dòng)脈壓達(dá)35mmHg以上，并快速給予腎上腺素（福州海王福藥制藥有限公司，規(guī)格：1mg／mL）0.02mg／kg（給藥容積1mL／kg），3min重復(fù)給予腎上腺素靜脈給藥，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇15min未成功者放棄復(fù)蘇。C組給予腎上腺素0.02mg／kg（給藥容積1mL／kg＋NS 1mL／kg），EPO組于復(fù)蘇前給予rhEPO（山東阿華生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：4 000IU／kg）5 000U／kg［5］（給藥容積1mL／kg）＋腎上腺素0.02mg／kg（給藥容積1mL／kg）。實(shí)驗(yàn)各時(shí)間終點(diǎn)，取血6mL，離心，取上層血清，處死動(dòng)物。

1.3 心臟停搏（CA）的標(biāo)準(zhǔn) （1）心電圖提示心電靜止，心室顫動(dòng)［6］；（2）心電機(jī)械分離；（3）心尖區(qū)心臟搏動(dòng)消失；（4）動(dòng)物皮膚、黏膜明顯發(fā)紺；（5）平均動(dòng)脈壓低于20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

1.4 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）判斷的指標(biāo) （1）心電圖出現(xiàn)正常的QRS波群（與夾閉氣管前的心電圖表現(xiàn)相近）；（2）可觸摸到明顯的心尖搏動(dòng)，收縮壓不低于60mmHg；（3）動(dòng)物皮膚、黏膜發(fā)紺明顯減輕。

1.5 EPO的檢測(cè) 血清EPO采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供。試劑在使用前先在室溫20～25℃放置15～20min，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行操作，避免誤差，設(shè)立復(fù)孔，取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。如方差齊，采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，兩兩比較用SNK法；如方差不齊，則采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)）；相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)選用Pearson做雙尾檢驗(yàn)，P＜0.01示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組實(shí)驗(yàn)大鼠之間基本情況比較 各組實(shí)驗(yàn)大鼠之間體質(zhì)量、水合氯醛使用量、腎上腺素使用量、窒息時(shí)間、復(fù)蘇（CPR）時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 各組實(shí)驗(yàn)大鼠基本情況比較（±s，n＝18）

表1 各組實(shí)驗(yàn)大鼠基本情況比較（±s，n＝18）

注：組間數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

組別 體質(zhì)量（g） 水合氯醛使用量（mg）S組325.50±5.29 115.21±2.48 C組 331.16±4.16 116.44±3.74 EPO組328.41±4.93 114.30±3.18

表2 心肺復(fù)蘇組實(shí)驗(yàn)大鼠基本情況比較（±s，n＝18）

表2 心肺復(fù)蘇組實(shí)驗(yàn)大鼠基本情況比較（±s，n＝18）

注：組間數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

組別 腎上腺素使用量（μg） CPR時(shí)間（s） ROSC時(shí)間（s） 窒息時(shí)間（s）C組 6.12±0.41 204.50±5.88 625.36±5.63 209.81±4.64 EPO組 6.20±0.22 199.33±4.62 622.73±4.45 210.75±2.780

2.2 心肺復(fù)蘇后血清EPO水平的變化 S組有創(chuàng)操作術(shù)后（2h、4h、6h）EPO水平比較術(shù)前（0h）增高（P＜0.01）。C組中2h、4h組與0h組相比較均明顯增高（P＜0.01），復(fù)蘇后6h與0h組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EPO組因給予rhEPO，檢測(cè)血清EPO無(wú)意義，故未檢測(cè)。見(jiàn)表3。

2.3 各組間心功能指標(biāo)變化 各組間心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與S組比較，C組、EPO組復(fù)蘇后MAP降低 （P＜0.01）；與S組相比較，C組、EPO組±dp／dtmax及LVSP均下降 （P＜0.01，P＜0.05），C組及EPO組LVEDP均升高（P＜0.01，P＜0.05）；EPO 組各時(shí)間點(diǎn)±dp／dtmax及LVSP均高于C組（P＜0.05）；EPO組各時(shí)間點(diǎn)LVEDP有所下降（P＜0.05）。見(jiàn)圖1－6。

表3 假手術(shù)組與常規(guī)復(fù)蘇組EPO水平比較（pg／mL，±s，n＝18）

表3 假手術(shù)組與常規(guī)復(fù)蘇組EPO水平比較（pg／mL，±s，n＝18）

注：△與術(shù)前0h組比較，P＜0.01；＊與假手術(shù)組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.01

時(shí)間（h） 假手術(shù)組 常規(guī)復(fù)蘇組0 664.33±218.04648.30±220.04 2 1 737.1±212.32△ 2 717.7±403.51△＊4 1 822.6±221.12△ 1 431.6±486.13△6 1 906.2±323.14△650.3±253.62

2.4 常規(guī)復(fù)蘇后組血清EPO的表達(dá)與±dp／dtmax、LVSP及LVEDP的相關(guān)性 EPO與±dp／dtmax、LVSP呈顯著正相關(guān)，r值分別為0.603、0.722、0.765，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與LVEDP呈顯著負(fù)相關(guān)，r值為－0.920，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

心肺復(fù)蘇作為挽救生命的重要手段已經(jīng)歷了四十多年的歷程，國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2000年面世以來(lái)至今已經(jīng)過(guò)三次修訂，最終目的是為了提高心肺復(fù)蘇成功率以及降低復(fù)蘇后并發(fā)癥的發(fā)生率。CPR期間心臟冠狀動(dòng)脈血流銳減，僅為平時(shí)血流的20%［7］，有數(shù)據(jù)顯示約有1／3心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)的患者最終死于心功能不全［8］。復(fù)蘇后心功能不全是復(fù)蘇后最重要的并發(fā)癥，其形成與心肌頓抑有關(guān)。

EPO是一種能促進(jìn)紅細(xì)胞生成的多肽類(lèi)激素，一種酸性糖蛋白。近期研究發(fā)現(xiàn)EPO是一種重要的細(xì)胞保護(hù)因子，其生理學(xué)作用也由單純的促進(jìn)紅細(xì)胞生成、增加紅細(xì)胞容量擴(kuò)展到可以對(duì)缺血缺氧性損傷的大腦、腎臟和心臟等多種組織器官起保護(hù)作用［9－10］，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)的細(xì)胞保護(hù)作用已引起了廣泛的關(guān)注。EPO改善心功能的作用在多種急性心肌缺血和／或再灌注動(dòng)物模型中得到證實(shí)［11］。江慧琳等［12］對(duì)EPO在復(fù)蘇后心功能不全相關(guān)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)EPO可以改善窒息性大鼠心臟驟?！姆螐?fù)蘇成功后的心功能并減輕心肌損傷。Doue等［13］相關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)再灌注后單劑量EPO可以抑制心功能下降。Cai等［14］在缺血再灌注相關(guān)實(shí)驗(yàn)中觀察到EPO可抑制心肌細(xì)胞凋亡及改善心功能，由此可見(jiàn)，EPO可能通過(guò)抗凋亡改善心功能。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示假手術(shù)組2h、4h、6hEPO較術(shù)前升高（P＜0.01），其原因可能與下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)，也與血中ACTH濃度迅速增高、糖皮質(zhì)激素的生成增多及L茶酚胺量相應(yīng)增加有關(guān)，表明重大創(chuàng)傷應(yīng)激可刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性EPO，屬機(jī)體保護(hù)機(jī)制。常規(guī)復(fù)蘇組EPO呈先增后降趨勢(shì)，且復(fù)蘇后2h水平高于假手術(shù)組（P＜0.01）。其原因推測(cè)與缺氧后細(xì)胞內(nèi)的自由基活性氧（ROS）增多，引起EPO表達(dá)增加［15］有關(guān)。同時(shí)，腎上腺素刺激內(nèi)源性EPO的表達(dá)增加［16］。隨著再灌注時(shí)間延長(zhǎng)，超過(guò)其代償極限，腎上腺素作用消退，從而導(dǎo)致EPO的表達(dá)下調(diào)。相關(guān)性分析提示心肺復(fù)蘇術(shù)后血清EPO與±dp／dtmax、LVSP均呈正相關(guān)，與LVEDP呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示內(nèi)源性EPO的消耗可能是引起復(fù)蘇后心肌功能不全的發(fā)病機(jī)制之一。本實(shí)驗(yàn)還通過(guò)復(fù)蘇術(shù)后補(bǔ)充外源性EPO發(fā)現(xiàn)：EPO組復(fù)蘇后±dp／dtmax、LVSP、LVEDP值均高于C組同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示給予rh-EPO后可改善心肺復(fù)蘇后心功能，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。其機(jī)制可能是通過(guò)STAT-5下調(diào)促凋亡蛋白基因如Bax和Caspase-3等基因的表達(dá)，發(fā)揮抗凋亡作用［17］。另外，C組EPO值于復(fù)蘇后6h降至復(fù)蘇前EPO水平，可作為靜脈補(bǔ)充EPO的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

綜上所述，重大創(chuàng)傷應(yīng)激可促使血清中EPO在短期表達(dá)增高；內(nèi)源性EPO大量消耗可能是復(fù)蘇后心功能不全的發(fā)病機(jī)制之一；外源性補(bǔ)充EPO可明顯改善復(fù)蘇后心功能不全，但其改善心肌功能的作用是否與腎素—血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

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