鄒 紅，彭 華，劉海瓊，張新風

(湖北省荊州市精神衛(wèi)生中心，湖北荊州434000)

PDCA循環(huán)護理管理在干預(yù)精神分裂癥患者藏藥行為中的應(yīng)用

鄒 紅，彭 華，劉海瓊，張新風

(湖北省荊州市精神衛(wèi)生中心，湖北荊州434000)

目的:探討住院精神分裂癥患者藏藥的原因和方式，評價PDCA循環(huán)護理管理程序?qū)Ω深A(yù)精神分裂癥患者藏藥行為的效果。方法:采用2013年6月～2014年6月在我院住院264例精神分裂癥患者，對一周內(nèi)有藏藥行為的56例進行歸納和分析，探討其藏藥的原因和方式，并以PDCA循環(huán)護理程序?qū)ζ溥M行干預(yù)，評價實施后的效果。結(jié)果:PDCA循環(huán)護理程序?qū)嵤┣昂?，藏藥行為發(fā)生率分別為21.21%和13.25%(χ2=5.86，P＜0.05)，藏藥原因為無自知力、椎體外系副作用、住院次數(shù)、年齡等因素。結(jié)論:通過對患者實施PDCA循環(huán)護理程序，可有效預(yù)防或減少藏藥行為的發(fā)生。

精神分裂癥;藏藥行為;PDCA循環(huán);護理程序

在精神科護理工作中，經(jīng)常出現(xiàn)因為精神分裂癥患者藏藥而致治療效果差、病情復(fù)發(fā)、藥物過量積蓄帶來頓服中毒等不良事件［1］，不僅有害于疾病的康復(fù)，而且給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。本文采用PDCA循環(huán)護理程序，實施全面質(zhì)量持續(xù)改進［2］，將精細化護理運用于發(fā)藥的各個環(huán)節(jié)，分析了患者藏藥的各種方式及原因，并提出相應(yīng)的對策和注意事項?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用2013年6月～2014年6月在荊州市精神衛(wèi)生中心住院的患者。入組標準:①符合國際疾病分類標準(ICD－10)中有關(guān)“精神分裂癥”的診斷標準;②年齡、性別不限;③陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分≥60分。排除標準:①嚴重器質(zhì)性疾病;②藥物或酒精過敏及依賴者;③妊娠或哺乳期婦女;④注射長效針劑者。共收集264例。其中男性148例，女性116例;年齡(33.6±7.4)歲，病程(4.8±2.6)年;主要服用的藥物有傳統(tǒng)抗精神病藥(氯丙嗪、舒必利、奮乃靜)、第二代精神病藥(利培酮、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平)、情緒穩(wěn)定劑(碳酸鋰、丙戊酸鹽)等。

1.2 研究方法

入院后用自制量表統(tǒng)計患者一周內(nèi)的藏藥行為。護士發(fā)現(xiàn)患者藏藥行為后分析藏藥的原因及方式，并如實填寫量表。入院一周后實施為期一個月的PDCA循環(huán)護理管理，并按照臨床護理路徑，持續(xù)改進。

1.3 PDCA循環(huán)護理管理程序

(1)P(計劃)階段。由護理部成立培訓(xùn)考核小組，確立發(fā)藥的培訓(xùn)目標及實施方案。培訓(xùn)團隊由在院精神科工作二十年以上、護理經(jīng)驗豐富?？谱o士組成，其中主任護師1名，副主任護師5名。以所有科室臨床護理人員培訓(xùn)對象，重點強調(diào)護理部制定的有關(guān)發(fā)藥的章程、操作步驟。每周固定星期二下午進行培訓(xùn)，其中考核及總結(jié)為星期五。第1周業(yè)務(wù)學習時，提出問題并進行培訓(xùn)，第2周在第l周培訓(xùn)的基礎(chǔ)上再進行PDCA，再提出問題再培訓(xùn)。以此循環(huán)，最終的目的是將PDCA法融人到日常的實際工作中。參加培訓(xùn)者理論知識及技能考核以達到90分以上為合格。未通過考核者，必須繼續(xù)培訓(xùn)，4周后再補考，直到通過。

(2)D(實施)階段。始終依據(jù)醫(yī)院發(fā)藥的操作步驟，嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行“三查七對”。發(fā)藥程序應(yīng)由兩名護士共同實施，一名護士負責核查，核對藥物無誤后遞給患者;另一名護士負責檢查，服藥后立刻服水，讓患者打開口腔口、伸出手掌，以免患者將藥物藏于舌下、齒縫、上頜、指縫、衣袖;同時查看水杯和地面，防止患者將藥扔進水杯、摔到地面上，同時還要防止其他患者搶服藥物。對于勸說無效、堅決不肯服藥的患者避免強行灌藥，應(yīng)該向醫(yī)生報告，采用其它給藥途徑，如鼻飼、肌注、靜注等。對于需采取強制措施干預(yù)的患者，一定要向家屬和醫(yī)生反應(yīng)，經(jīng)同意后方可實施。重點觀察有藏藥行為的患者。一旦發(fā)現(xiàn)有藏藥行為要書面、口頭交班。對一貫有藏藥行為的患者，每次服藥時要單獨進行，仔細檢查，必要時可留觀患者10～20min以防吐藥。

(3)C(檢查)階段。根據(jù)護士反饋的意見，檢查發(fā)藥過程中容易出現(xiàn)的漏洞。不定期對發(fā)藥護士進行考核，包括現(xiàn)場查看、患者走訪、理論知識考核，將考核后的成績與培訓(xùn)前進行比較分析。對考核成績優(yōu)秀的護士予以獎勵，對工作中容易出現(xiàn)缺陷的護士提出整改措施。

(4)A(處理)階段。根據(jù)護理缺陷進行持續(xù)改進［3］。應(yīng)用PDCA循環(huán)法培訓(xùn)，將隨機考核結(jié)果和定期考核成績相結(jié)合，將護理工作中的不足及時反饋，使培訓(xùn)的目的性和計劃性增加，通過不斷完善的良性循環(huán)，減少護理差錯，把成功的經(jīng)驗和存在的問題作為推動下一個階段培訓(xùn)的依據(jù)。完善發(fā)藥環(huán)節(jié)的精細化管理，有效提升護士專業(yè)技能水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。行相關(guān)因素分析、χ2檢驗、t檢驗。以P＜0.05作為有統(tǒng)計學意義的界值。

2 結(jié)果

(1)患者藏藥原因及方式。264例精神分裂癥患者中21.21%(56例)在入院后一周內(nèi)出現(xiàn)藏藥行為，自知力喪失是患者藏藥最主要的原因。見表1。所見的藏藥方式:①趁護士不注意，將藥藏在頰部、舌下、齒齦之間，乘機吐出;②把藥夾在指縫，然后假裝喝水;③服藥后催吐;④將藥丟進衣袖;⑤喝水時把藥吐進杯中;⑦治療初期積極熱情服藥，護士警惕性放松后再行藏藥。

(2)藏藥相關(guān)因素分析。經(jīng)相關(guān)因素分析，藏藥行為在患者年齡、性別、文化程度方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與錐體外系反應(yīng)、發(fā)病次數(shù)、病程、抗精神病藥物種類方面有關(guān)(P＜0.05)。見表2。

(3)實施精細化護理后的效果。精細化護理實施前，264例住院的精神分裂癥患者藏藥行為發(fā)生率為21.21%(56例)，實施后藏藥行為發(fā)生率為13.25%(35例)，實施前后比較有統(tǒng)計學意義(χ2=5.86，P＜0.05)。

表1 精神分裂癥患者藏藥的原因

表2 精神分裂癥藏藥相關(guān)因素分析

3 討論

上述研究證實，患者藏藥主要是因為缺乏自知力，對疾病缺乏預(yù)防、治療和康復(fù)方面的知識，沒有認識到服藥的重要性［4］。因此，在臨床的護理工作中應(yīng)該將藥物治療和心理社會干預(yù)相結(jié)合。從患者入院時就系統(tǒng)化地實施健康教育［5］。每月以座談教育、講座、個別心理訪談的方式進行，逐漸強化對堅持服藥重要性的認識［6］。而且，我們發(fā)現(xiàn)首次住院者藏藥發(fā)生率明顯高于2次以上者;住院在2周內(nèi)藏藥的次數(shù)顯著多于住院2周以上，因此在首次住院2周前應(yīng)該格外引起重視。

PDCA程序由美國戴明博士研究創(chuàng)立，致力于全面的質(zhì)量持續(xù)改進管理，將質(zhì)量計劃制訂和組織過程實現(xiàn)科學化管理，包含 P(Plan計劃)、D(Do實施)、C(Check檢查)、A(Act處理)四個階段［7］，通過一系列的循環(huán)與改進從而達到質(zhì)量的持續(xù)改進。運用于精神科的發(fā)藥環(huán)節(jié)，可以使發(fā)藥整個過程有組織有程序的進行，并且循環(huán)不止的發(fā)展，工作流程更加細致，質(zhì)與量可監(jiān)控，發(fā)藥工作的每一個環(huán)節(jié)精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運行［8］。實施PDCA循環(huán)護理程序?qū)嵤┣昂?，藏藥行為發(fā)生率分別為21.21%和13.25%，藏藥行為明顯減少，說明通過對患者實施PDCA循環(huán)護理程序，可有效預(yù)防或制止藏藥行為的發(fā)生。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)注意加強疾病教育、強調(diào)藥物治療的重要性，能促進自知力的恢復(fù)。個別談心與集體講座相結(jié)合。每月定期開展家屬座談教育，使患者和家屬對精神病的基本知識及堅持服藥重要性有一定的認識。對藥物反應(yīng)明顯的患者要及時給予處置，以消除患者不適，提高其對藥物的依從性。解釋藥物的不良反應(yīng)是常見的、暫時性的，若出現(xiàn)藥物反應(yīng)立即報告醫(yī)生。注意針對患者的文化程度、信仰和個性特征分析藏藥、拒藥的原因，因人施護，耐心做好心理工作。在護理環(huán)節(jié)貼近患者的要求，堅持“病人至上”的原則，多一點生理、心理、家庭、人文方面的關(guān)懷，或者通過共情和換位思考，感知病人的身心需要。

總之，護理人員對精神病患者的發(fā)藥過程中必須要有高度的耐心、信心、責任心，敏銳的觀察力和洞察力，不斷反思總結(jié)、持續(xù)質(zhì)量改進，確保服藥到肚、促進患者康復(fù)。

［1］施明輝，陳文忠，袁炳榮.住院精神分裂癥患者藏藥行為的調(diào)查分析［J］.精神醫(yī)學雜志，2010，23(1):46.

［2］劉慶芬，寇建瓊，周曉燕.計劃、實施、檢查和處理循環(huán)在精神科護理工作中的應(yīng)用［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2007，17(5):356－357.

［3］周一思，李凱，周保利.PDCA循環(huán)在我院品牌戰(zhàn)略發(fā)展中的應(yīng)用 ［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(7):550－552.

［4］蔣菊芳，丁蘭芬，葛海燕，等.精神科“六防”風險評估表在降低住院患者意外事件中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，48(36):4448－4451.

［5］肖根秀，湯妙瑜，陳惜如.住院精神病患者拒藥行為分析與護理對策［J］.國際護理學雜志，2009，28(1):83－84.

［6］洪巧麗，陳白麗，李香臨.精神障礙病人服藥不依從行為調(diào)查分析與護理 ［J］.全科護理，2013，11(6):566－567.

［7］馬休玉.PDCA循環(huán)在精神科新護士崗前培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.湖北民族學院學報(醫(yī)學版)，2012，29(2): 80－82.

［8］王力紅，趙霞，張京利，等.追蹤方法學與PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(6):1539－1541.

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1002－2376(2015)06－0131－03

彭華，E－mail:985944320@qq．com

2015－02－15