張 楊，羅輝宇，徐 陽(yáng)

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氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)全麻患者蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

張 楊，羅輝宇*，徐 陽(yáng)

目的 探討氫嗎啡酮靜脈超前鎮(zhèn)痛對(duì)全麻患者蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 擇期全麻下行肺葉切除術(shù)患者40例，年齡55～64歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為2組。對(duì)照組即術(shù)后全憑靜脈鎮(zhèn)痛組(A組)，插管后皮下注射生理鹽水2 mL；超前鎮(zhèn)痛組(B組)患者插管后皮下注射氫嗎啡酮2 mL (2 mg)。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/(min·kg)，異丙酚0.2 mg/(min·kg)，根據(jù)肌松情況術(shù)中間斷推注苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。靜脈鎮(zhèn)痛泵用100 μg舒芬太尼加生理鹽水稀釋至100 mL，手術(shù)結(jié)束后開(kāi)始全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：首次劑量2 mL，持續(xù)輸注2 mL/h，自控給藥量1 mL/次，鎖定時(shí)間30 min，極限量6 mL/h。記錄兩組患者手術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間，拔管時(shí)間，拔管時(shí)心率、收縮壓，躁動(dòng)評(píng)分(RS)，24 h內(nèi)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 兩組患者的呼吸恢復(fù)、手術(shù)后拔管時(shí)間與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組蘇醒期心率、收縮壓低于A組，躁動(dòng)評(píng)分低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、2 h，B組的VAS評(píng)分低于A組(P<0.05)，其余時(shí)間兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)前皮下注射氫嗎啡酮可減輕全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)靜效果無(wú)明顯差異，而術(shù)后2 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果較好。

氫嗎啡酮；超前鎮(zhèn)痛；蘇醒期躁動(dòng)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜

0 引言

由于全麻蘇醒期患者意識(shí)沒(méi)有完全恢復(fù)，在受到尿管刺激、氣管插管刺激、切口刺激后，躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉。蘇醒期躁動(dòng)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的嗆咳反射、呼吸紊亂、心率加快、血壓升高等機(jī)體反應(yīng)，大大提高圍術(shù)期心腦意外的發(fā)生率。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害刺激作用于機(jī)體前用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，減輕術(shù)中和術(shù)后刺激，提高患者舒適度，減少由于疼痛引起的全麻蘇醒期不良事件。氫嗎啡酮是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且不良反應(yīng)比芬太尼少，適用于術(shù)后急性疼痛的治療［1-2］。本研究旨在探討皮下注射氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛抑制全麻患者蘇醒期躁動(dòng)和對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，客觀評(píng)估氫嗎啡酮的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇擇期擬在全身麻醉下行肺癌根治術(shù)的患者40例，年齡55～64歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，BMI 18～24 kg/m2。患者無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；無(wú)高血壓、心臟病史；無(wú)酒精濫用史、無(wú)阿片類藥物依賴史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛組(A組)、超前鎮(zhèn)痛組(B組)，每組20例。兩組患者均為男性。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)心率(次/min)收縮壓(mmHg)A組2058.14±3.3665.45±6.74187.28±21.8375.45±6.76124.28±18.67B組2059.21±3.4562.45±5.63195.45±18.3382.45±4.33119.45±21.65

1.2 麻醉方法及相關(guān)指標(biāo) 麻醉前禁食、水8 h，均未使用術(shù)前藥。監(jiān)測(cè)心電圖、BP、HR、SpO2。麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg (人福醫(yī)藥，批號(hào)：1140202)、羅庫(kù)溴銨0.5～0.7 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量(VT) 8～10 mL/kg,頻率12次/min，單肺通氣時(shí)VT 6～8 mL/kg，頻率14次/min，氣道壓維持在22～24 mmH2O。插管后A組患者皮下注射生理鹽水2 mL，B組患者皮下注射氫嗎啡酮2 mL (2 mg)。兩組患者術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2 μg/(min·kg)，異丙酚0.2 mg/(min·kg)，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg (恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：14082917)，縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼和異丙酚，開(kāi)始鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼100 μg加生理鹽水稀釋至100 mL。自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：首次劑量2 mL，持續(xù)輸注2 mL/h，自控給藥量1 mL/次，鎖定時(shí)間30 min，極限量6 mL/h。術(shù)中使用阿扎司瓊(0.2 mg/kg)。不良反應(yīng)的處理：惡心，靜脈注射胃復(fù)安10 mg；皮膚瘙癢，靜脈注射苯海拉明25 mg。記錄縫皮結(jié)束到呼吸恢復(fù)(潮氣量6～8 mL/kg)時(shí)間和縫皮結(jié)束到拔管時(shí)間。術(shù)畢吸盡口腔及呼吸道分泌物，清醒后拔除雙腔氣管插管，拔除氣管插管指征：自主呼吸恢復(fù)(潮氣量6～8 mL/kg，頻率>14次/min，SpO2≥95%)，呼之睜眼，抬頭維持5 s。另外一位麻醉醫(yī)生觀察患者拔管后疼痛、鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，并對(duì)術(shù)后1、2、4、8、12、24 h進(jìn)行疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分：①視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)疼痛感覺(jué)為0分；≤3分為優(yōu)；4～5分為良；>5分為差；6～8分為疼痛；9～10分為劇烈疼痛無(wú)法忍受。②蘇醒期患者躁動(dòng)評(píng)分：安靜且合作為0分；吸痰時(shí)有肢體活動(dòng)為1分；無(wú)刺激時(shí)有掙扎但可以配合為2分；無(wú)刺激時(shí)掙扎明顯、不能配合醫(yī)生指令為3分。③Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：煩躁為1分，安靜為2分，嗜睡但能聽(tīng)從指令為3分，睡眠狀態(tài)可喚醒為4分，反應(yīng)遲鈍為5分，呼喚不醒為6分。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，≥5分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

2 結(jié)果

兩組患者呼吸恢復(fù)和手術(shù)后拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。B組蘇醒期心率、收縮壓低于A組，躁動(dòng)評(píng)分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后1、2 h，B組的VAS評(píng)分低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。術(shù)后兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組患者全麻蘇醒期一般情況(min)

組別例數(shù)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間術(shù)后拔管時(shí)間A組204.75±2.336.21±1.52B組205.53±2.146.52±2.31

表3 兩組患者拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及蘇醒期
躁動(dòng)評(píng)分比較

注：*與A組比較，P<0.05

表4 兩組患者各時(shí)間段VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

注：*與A組比較，P<0.05

表5 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

組別例數(shù)1h2h4h8h16h24hA組204.3±0.44.2±0.53.8±0.43.9±0.53.7±0.43.4±0.4B組204.2±0.54.3±0.44.1±0.74.2±0.23.8±0.33.4±0.6

3 討論

全麻蘇醒階段，由于受到尿管刺激、氣管插管刺激、手術(shù)切口疼痛的影響，引發(fā)嗆咳、煩躁等一系列反應(yīng)［3］，從而引起心率、血壓增加，增加患者心腦血管意外發(fā)生，嚴(yán)重的嗆咳還會(huì)誘發(fā)氣管痙攣、低氧血癥。蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥［4-5］。開(kāi)胸手術(shù)采用的是雙腔氣管插管，插管粗、深度更深、手術(shù)中撐開(kāi)肋骨，術(shù)后刺激更加強(qiáng)烈，術(shù)后煩躁、心律失常等發(fā)生率高于一般手術(shù)［6］。因此，預(yù)防拔管期患者躁動(dòng)及加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠降低開(kāi)胸患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。目前，全麻患者術(shù)后全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)廣泛應(yīng)用于臨床，可降低開(kāi)胸手術(shù)患者肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥，減少患者住院時(shí)間，提高患者滿意度［7-8］。

術(shù)后鎮(zhèn)痛不能有效預(yù)防患者拔管期的躁動(dòng)和心率、血壓波動(dòng)，需要探求一種更為有效的鎮(zhèn)痛方案，彌補(bǔ)PCIA的不足。術(shù)后用芬太尼、舒芬太尼、異丙酚能夠控制患者的蘇醒期躁動(dòng)，但其增加呼吸抑制、低氧血癥的發(fā)生率，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)［9］。氫嗎啡酮注射液是嗎啡的長(zhǎng)效半合成衍生物，為強(qiáng)效的μ受體激動(dòng)劑，效力為嗎啡的8倍，代謝物無(wú)活性，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［10-11］，主要的不良反應(yīng)有嗜睡、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等［12］。氫嗎啡酮皮下注射15 min后起效，作用持續(xù)5 h。因此，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前15 min皮下注射氫嗎啡酮，當(dāng)氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用位于最高峰時(shí)拔管。張郃等［13］研究發(fā)現(xiàn)其具有有效性，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)其存在拔管后患者嗜睡、對(duì)呼叫反應(yīng)延遲、面罩吸氧時(shí)間延長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害刺激作用于機(jī)體之前采取措施，防止中樞神經(jīng)敏感化，抑制炎性介質(zhì)，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)，從而減少傷害引起的疼痛。臨床中可以針對(duì)外周感受器、沿軸突傳入通路和中樞神經(jīng)位點(diǎn)三個(gè)途徑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。脊髓后角含有高濃度的阿片受體，大部分μ受體位于傳入神經(jīng)前突觸，因此，μ受體激動(dòng)劑可以在脊髓水平進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。全身麻醉輔助硬膜外注射局部麻醉藥進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，能有效緩解術(shù)后24 h切口疼痛。Katz等［14］對(duì)30例胸外科手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲研究，手術(shù)前硬膜外注射芬太尼4 μg/kg，與對(duì)照組(注射生理鹽水組)比較，疼痛評(píng)分明顯降低。但是胸部硬膜外穿刺對(duì)麻醉醫(yī)生要求較高，患者出現(xiàn)硬膜外并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。阿片受體是治療疼痛的重要靶點(diǎn)，可以作為外周鎮(zhèn)痛藥，研究發(fā)現(xiàn)，μ受體激動(dòng)劑可以預(yù)防炎性介質(zhì)所致的傷害性感受器增敏［15］。皮下注射氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛，效果持續(xù)5 h，能夠長(zhǎng)時(shí)間減少外周傷害感受器敏感化，操作上更簡(jiǎn)單、可行。超前鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵不是藥物劑量和起效時(shí)間，而是在疼痛之前就能夠預(yù)防疼痛，而不是對(duì)抗疼痛。

本研究在插管前皮下注射氫嗎啡酮，根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)，雖然拔管時(shí)氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果未達(dá)到最高值，但是由于超前鎮(zhèn)痛減少外周炎性介質(zhì)的釋放，減少外周感受器敏感化，采用相同的手術(shù)方式，超前鎮(zhèn)痛組的患者蘇醒期和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，拔管時(shí)降低全麻患者蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，效果優(yōu)于對(duì)照組。而且從手術(shù)結(jié)束到患者蘇醒并拔管的時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其在減少患者躁動(dòng)的同時(shí)，不提高呼吸抑制、低氧血癥的發(fā)生率，能夠安全應(yīng)用于臨床。此外，由于氫嗎啡酮作用的持續(xù)性，手術(shù)后2 h內(nèi)VAS評(píng)分明顯降低，2 h后兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠加強(qiáng)PCIA鎮(zhèn)痛的效果。

綜上所述，采用皮下注射氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，能夠有效減少患者蘇醒期躁動(dòng)，不增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用安全性更高，不僅能夠填補(bǔ)手術(shù)結(jié)束后、PCIA起效前的鎮(zhèn)痛空白期，還能提高PCIA的早期鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Georges P,Lavand′homme P.Intrathecal hydromorphone instead of the old intrathecal morphine:the bestir the enemy of the good［J］.Eur J Anaesthesiol,2012,29(1):3-4.

［2］ Felden LI,Walter C,Harder S,et al.Comparative clinical effects o1 hydromorphone and morphine:a meta-analysis［J］.Br J Anaesth,2011,107(3):319-328.

［3］ 隋平,阮輝.全麻術(shù)后躁動(dòng)原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(3):34.

［4］ 郝惠梅,馬金鳳.不同劑量右美托咪定減少全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果觀察［J］.山東醫(yī)藥,2012,52(11):74-75.

［5］ 向勇,羅云勇,龔進(jìn).氯諾昔康聯(lián)合喉罩在預(yù)防老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué),2012,41(9):907-909.

［6］ Scarci M,Joshi A,Attia R.In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,10(1):92-96.

［7］ 嵇曉陽(yáng),魯剛,袁燕,等.肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合芬太尼靜脈多模式鎮(zhèn)痛用于胸科術(shù)后的效果觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(11):95-97.

［8］ 譚焱,殷桂林,胡建才,等.持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯對(duì)剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比研究［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(3):4-6.

［9］ 李蕓,李天佐,紀(jì)力,等.三種鎮(zhèn)痛藥抑制瑞芬太尼致痛覺(jué)過(guò)敏作用的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):944-946.

［10］Quigley C,Wiffen P.A systematic review of hydromorphone in acute and chronic pain［J］.J Pain Symptom Manage,2003,25(2):169-178.

［11］Pigni A,Brunelli C,Caraceni A.The role of Hydromorphone in cancer pain treatment:a systematic review［J］.Palliat Med,2011,25(5):471.

［12］Hong D,Flood P,Diaz G.The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia［J］.Anesth Analg,2008,7(4):1384-1389.

［13］張郃,龍超,黎逢球,等.氫嗎啡酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2014,10(30):1030-1031.

［14］Katz J,Kavanag BP,Sandler AN,et al.Preanptive analgesia Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain［J］.Anesthesiology,1992,77(3):439-446.

［15］姚志文,趙振龍,古妙寧.氟比洛芬酯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的Meta分析［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12):729-734.

Effect of preemptive analgesia of hydromorphone on emergence agitation and postoperative analgesia in patients with general anesthesia

ZHANG Yang,LUO Hui-yu*,XU Yang

(Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital,Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000,China)

Objective To evaluate the preemptive analgesia effects of hydromorphone on emergence agitation and postoperative analgesia in patients with general anesthesia.Methods Forty ASAⅠorⅡ patients aged 55～64 years old with BMI 18～24 kg/m2undergoing pulmonary lobectomy were randomly divided into 2 groups:Patient controlled intraveneous analgesia (PCIA) group (group A) was given subcutaneous injection of normal saline 2 mL after intubation,hydromorphone group (group B) was given subcutaneous injection of hydromorphone 2 mL (2 mg) after intubation.Remifentanil was injected with micro perfusion pump by 0.2 μg/(min·kg),propofol was injected with micro perfusion pump by 0.2 mg/(min·kg),cisatracurium was injected discontinuously.After operation,PCIA started:100 μg sufentanil was diluted in normal saline (100 mL).The first dose of injection was 2 mL with continuous injection dosage of 2 mL/h,the controlled dosage by patients was 1 mL per time,the locking time was 30 min,and limited dose was 6 mL/h.The time of postoperative respiratory recovery and extubation,systemic blood pressure and heart rate after extubation,agitation scores,Ramsay scores and VAS with in 24 h were recorded.Results There was no significant difference in the postoperative respiratory recovery time,extubation time and Ramsay scores between the two groups (P>0.05).The heart rate,systemic blood pressure and agitation score after extubation in group B were lower than those of group A (P<0.05).The VAS scores of group B were lower than those of group A at 1,2 h after operation (P<0.05).Conclusion Preemptive analgesia with hydromorphone can improve the emergence agitation of patients with general anesthesia,the hemodynamics is stable with better analgesia effect within 2 h after operation (compared with control group),and has good sedation effect.

Hydromorphone;Preemptive analgesia;Emergence agitation;Postoperative analgesia;Sedation

2015-02-20

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽(yáng)441000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201509014