陳潤唯 張明宇.黑龍江省富裕縣人民醫(yī)院慢性病科，黑龍江富裕6200；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱5000

老年性高血壓與急性腦缺血卒中關系的分析

陳潤唯1張明宇2▲
1.黑龍江省富?？h人民醫(yī)院慢性病科，黑龍江富裕161200；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150001

目的探討老年性高血壓與急性腦缺血卒中之間的關系。方法選取138例慢性病門診就醫(yī)的老年患者，追蹤隨訪5年，按不同年齡段進行分組，觀察老年性高血壓及分型并發(fā)急性腦缺血卒中的發(fā)病率。結(jié)果高血壓并發(fā)急性腦缺血卒中發(fā)病率為64.5%,與正常血壓的發(fā)病率對比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；混合型和SBP升高型高血壓分別占42.8%、21.7%，DBP升高型高血壓僅為1.3%，組間兩兩對比均差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01）；血壓升高平均值顯示：舒張壓隨年齡增高而下降（P＜0.05）；直線回歸分析：急性腦缺血卒中發(fā)病時間與年齡呈負相關（P＜0.01）。結(jié)論老年性高血壓與急性腦缺血卒中的關系極為密切，高血壓的發(fā)生率不僅隨年齡增長而升高，并且老年收縮期型高血壓也是導致急性腦缺血卒中的重要危險因素。

老年性高血壓；高血壓分型；急性腦缺血卒中

缺血性腦卒中是嚴重威脅人類生命健康的主要疾病之一，而高血壓與腦血管事件的相關性已被臨床研究所肯定[1]，老年人合并高血壓使腦血管風險顯著增加，且隨年齡增加腦血管風險增大。為了比較老年性高血壓及分型與急性腦缺血卒中的關系，本研究以慢性病門診就醫(yī)的老年患者為研究對象，對138例未發(fā)生腦卒中的患者進行5年的追蹤隨訪，總結(jié)了所有并發(fā)急性腦缺血卒中老年患者的臨床資料，按照不同年齡組段，分析高血壓與急性腦缺血卒中之間的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的138例老年患者為2009年3～12月在我院慢性病門診就醫(yī)的患者，男93例，女45例，平均年齡（70.3±6.4）歲。經(jīng)體檢、實驗室、心電、CT/MRI等檢查，排除繼發(fā)性高血壓和腦卒中，所有患者入選時均行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，其中高血壓患者病程為0～20年，平均約8年。全部患者跟蹤隨訪5年，在出現(xiàn)臨床癥狀后均進行CT/MRI掃描證實為首次發(fā)生急性缺血性腦卒中，TIA和CT/MRI掃描陰性者除外。

1.2 分組情況

篩選的所有患者按照不同年齡段進行分組：60～69歲組；70～79歲組；≥80歲組。入選人群均為知情同意者。參考標準：高血壓的診斷標準按《中國高血壓防治指南2010（修訂版）》[2]，收縮壓（SBP）≥140 mmHg，舒張壓（DBP）≥90 mmHg。老年性高血壓的臨床分型按《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》[3]的標準：SBP≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg為SBP升高型（高血管阻力型）；SBP＜140 mmHg，DBP≥90 mmHg為DBP升高型（高血容量型）；SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg為混合型。急性腦缺血卒中診斷按《2012年缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標準（衛(wèi)生部2013年3月施行）》中的CT、MRI兩項同時予以診斷。

表1 老年性高血壓及分型與急性腦缺血卒中的關系[n（%）]

1.3 觀察指標

①老年性高血壓及分型并發(fā)急性腦缺血卒中的發(fā)病率；②比較血壓升高平均值；③急性腦缺血卒中的發(fā)病時間（月）：入選至發(fā)生并診斷的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0軟件包進行分析，計數(shù)資料用百分率表示：高血壓及分型之間對比采取χ2檢驗，計量資料組間用t檢驗及方差分析；發(fā)病時間與年齡關系用直線相關進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年性高血壓及分型與急性腦缺血卒中的關系

高血壓并發(fā)急性腦缺血卒中發(fā)病率為64.5%，與正常血壓的發(fā)病率（35.5%）對比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中70～79歲組發(fā)病率最高。高血壓分型并發(fā)急性腦缺血卒中的發(fā)病率：混合型和SBP升高型高血壓分別占42.8%、21.7%，SBP升高型高血壓僅為1.3%，組間兩兩對比均差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 血壓升高平均值比較

舒張壓隨年齡增高而下降（P＜0.05）。見表2。 2.3高血壓并發(fā)急性腦缺血卒中的發(fā)病時間以直線回歸分析

急性腦缺血卒中發(fā)病時間與年齡呈負相關（r= -0.425，P＜0.01）。見表3。

表2 老年性高血壓不同年齡組血壓升高平均值比較

表2 老年性高血壓不同年齡組血壓升高平均值比較

注：經(jīng)F檢驗，★P＜0.05

組別n收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）60～69歲70～79歲≥80歲F值79 48 11 178.80±19.95 174.98±21.30 174.15±17.18 7.280 97.13±11.25 96.69±13.35 87.35±11.17★3.081

表3 急性腦缺血卒中的發(fā)病時間與年齡的關系

表3 急性腦缺血卒中的發(fā)病時間與年齡的關系

年齡（x）發(fā)病時間（y）相關系數(shù)（r）P值70.3±6.3510.50±8.11-0.4250.000

3 討論

在我國高血壓的絕對人數(shù)不斷增加的同時，老年性高血壓患者的人數(shù)也在迅速增長。

可見高血壓的發(fā)病率隨著年齡增長而升高[4]，而長期的血壓增高導致的血管病變是造成急性腦缺血卒中的病理基礎。其發(fā)病機制是通過血壓升高，引起動脈管壁壓力負荷和搏動負荷增加以及彼此間的相互作用，進而形成微小動脈瘤、引發(fā)血管閉塞而發(fā)病[5]。臨床證實老年人的血壓極易受體位、季節(jié)及進食等因素的影響。本組資料顯示老年性高血壓并發(fā)急性腦缺血卒中的發(fā)病率為64.5%，高血壓患者腦卒中的發(fā)病率較正常血壓者高近2倍，提示老年人易患急性腦缺血卒中。從高血壓發(fā)病年齡與急性腦缺血卒中發(fā)病時間的關系上，直線回歸分析結(jié)果：急性腦缺血卒中的發(fā)病時間與年齡呈負相關（r=-0.425，P＜0.01），提示隨年齡增加、發(fā)病時間有縮短的趨勢，至70～79歲組達高峰，發(fā)病率為70.8%。這表明老年人患高血壓隨年齡而增加，其原因可能為動脈硬化程度加重，血壓調(diào)節(jié)功能減退，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，造成腎上腺素能受體敏感性改變而導致血管痙攣，進而增加發(fā)生急性腦缺血卒中的風險。臨床HYVET研究[6]證實老年性高血壓以收縮壓升高為特點，本研究高血壓分型與急性腦缺血卒中的關系比較顯示：混合型高血壓發(fā)病率為42.8%，SBP升高型高血壓發(fā)病率為21.7%。這主要是因為老年人隨著年齡的增長，大動脈彈力層破壞，管壁中膠原纖維增生增厚、鈣化，彈力纖維減少，造成大動脈順應性下降，進而導致收縮壓升高，因此老年人高血壓多以混合型和SBP升高型高血壓為主。本研究也提示老年人隨年齡增加而脈壓差增大，根據(jù)血壓升高平均值顯示：各年齡組段收縮壓均高于170 mmHg，而舒張壓卻隨增齡呈下降趨勢，至≥80歲組：舒張壓低于87.35 mmHg（P＜0.05）。目前已明確脈壓增寬是心腦血管疾病的獨立危險因子[7]，特別是與動脈硬化、冠心病、腦卒中等密切相關。其原因認為老年人主動脈及其分支等大血管出現(xiàn)硬化，動脈管壁彈性減退，機體為了保持平均動脈壓平衡，收縮期血壓升高的同時，代償性地使周圍血管阻力降低，造成舒張壓下降，以致低于正常范圍?？梢娒}壓增大是機體自身調(diào)節(jié)的結(jié)果[8]，有學者認為脈壓增大是有益的而不需要處理，但這種觀點目前缺少大樣本的臨床研究證據(jù)。此外，本研究證實DBP升高型高血壓的發(fā)病率并不高，與急性腦缺血卒中的關系不大，但以往曾有國外學者報道此型與出血性腦卒中相關[9]。

臨床研究證實急性腦缺血性卒中主要與收縮壓增高相關，在控制了其他危險因素，收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中的發(fā)病危險增高40%[10]。本研究提示老年性高血壓以混合型和SBP升高型高血壓為主，說明收縮壓增高與急性缺血性腦卒中的發(fā)生關系密切，因此認為老年性高血壓、特別是收縮期型高血壓是導致急性腦缺血卒中的重要危險因素。

此外老年性高血壓的特點易發(fā)生體位性低血壓：由于頸動脈硬化，迷走神經(jīng)興奮性降低，使得壓力感受器對張力和壓力變動的調(diào)節(jié)能力減弱，在急性腦缺血卒中發(fā)病時，血壓波動可導致腦卒中進展、惡化，往往對預后的轉(zhuǎn)歸不利[11]。研究發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓、平均動脈壓升高均可促使急性腦缺血卒中的發(fā)病率，尤以收縮期型高血壓對急性腦缺血卒中發(fā)病危險的影響最大，長時間高血壓的負荷損害下，腦血管意外事件也隨之增多，本組曾有兩例急性期的癲癇發(fā)生。有證據(jù)說明血壓升高伴有終末器官損害時如腦動脈硬化、缺血性心臟病、腎臟疾病，會更加危險，特別是65歲以上老年人更易發(fā)生急性缺血性腦卒中[12]，從急性腦缺血卒中的發(fā)病時間與年齡呈負相關（r=-0.425）可證實這一點。其原因是年齡越大，自身血壓調(diào)節(jié)能力越差，收縮壓升高所形成急性缺血性腦卒中的可能性就越大。在急性腦缺血卒中演變過程中，高血壓對降低動脈順應性和增加周圍血管阻力及心、腦負荷有不可低估的影響。這是因為老年人收縮壓升高不僅加速動脈粥樣硬化的進程，而且還可促使粥樣斑塊內(nèi)的毛細血管破裂，形成微動脈瘤，引發(fā)血管壁出血形成血栓，遠較一般高血壓患者明顯[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，血壓日高夜低的生理節(jié)律逐漸弱化，如果老年患者伴有高血壓就可能喪失這種正常血壓節(jié)律，造成夜間相對腦缺血[14]，這可能也是導致急性缺血性腦卒中發(fā)生的原因之一。SHEP研究老年患者合并冠心病、房顫和心衰時可明顯減少心搏出量，在此基礎上、若同時伴有高血壓則可減少大約30%的腦血流量[15]，進一步闡明急性腦缺血卒中發(fā)生率的增高。由于目前尚缺乏老年性高血壓并發(fā)急性缺血性腦卒中的臨床對比靶標資料和對照臨床試驗，有關控制靶標的信息主要來自老年人群降壓臨床試驗分析。此外老年性高血壓患者并發(fā)急性腦缺血卒中除了血壓升高外，尚有其他危險因素的參與[16]，如血管內(nèi)皮的細胞受損、血小板活化、血液流變學的改變等[17，18]。

綜上所述，老年性急性缺血性腦卒中發(fā)病除與年齡呈負相關之外，還與高血壓自身特點有關：收縮壓升高較舒張壓升高更明顯，脈壓差大；易合并體位性低血壓；血壓波動大、晝夜節(jié)律異常。由此可見老年性高血壓的特點極易促發(fā)老年患者并發(fā)急性缺血性腦卒中，特別是收縮期型高血壓是引起老年患者急性腦缺血卒中的重要危險因素[19，20]。因此我們在給高血壓患者降壓的同時，還應該給予其他相應病因治療。目前對老年收縮期型高血壓治療意見尚有爭議、缺乏統(tǒng)一治療標準，多數(shù)學者傾向應首選利尿劑和鈣離子拮抗劑[21]。我們主張個體化治療，多年的臨床經(jīng)驗推薦：先給予抑制血小板活化的藥物鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，將血壓盡可能地控制在140/90 mmHg以下，同時應用抗血小板藥物阿司匹林、提高纖溶活性及抗炎癥、保護血管內(nèi)皮細胞等綜合治療。緩慢降壓并長期進行監(jiān)測，這些措施可有效地控制老年性高血壓，對預防和降低急性缺血性腦卒中的發(fā)病率都具有重要積極的意義。

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Analysis of the relationship between elderly hypertension and acute cerebral ischemic stroke

CHEN Runwei1ZHANG Mingyu2

1.Department of Chronic Disease,Fuyu People’s Hospital in Heilongjiang Province,Fuyu161200,China;2.Department of Cardiology,the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150001,China

ObjectiveTo reveal the relationship between elderly hypertension and acute cerebral ischemic stroke.Methods138 cases of elderly patients with chronic disease outpatient treatment were selected,follow-up of 5 years, and were grouped according to different age groups,were observed for the morbidity of hypertension type complicated with acute cerebral ischemic stroke.Results Compared with the incidence of normal blood pressure group,the incidence of hypertension complicated with acute cerebral ischemic stroke were significantly increased 64.5%(P＜0.01). Mixed type of hypertension and elevated SBP type of hypertension accounted for 42.8%,21.7%respectively;elevated DBP type of hypertension was only 1.3%.There was significant difference between two groups(P＜0.01).Blood pressure mean value displayed:diastolic blood pressure increased with age(P＜0.05);linear regression analysis demonstrated: acute cerebral ischemic stroke onset time and age were negative correlations(P＜0.01).Conclusion Elderly hypertension and acute cerebral ischemia stroke are closely related.The incidence rate of hypertension not only increases with age,but also the elderly systolic hypertension is the leading cause of acute cerebral ischemic stroke.

Elderly hypertension;Hypertension type;Acute cerebral ischemic stroke

R544.1

B

1673-9701（2015）18-0096-04

2015-02-27）

▲通訊作者