朱彥紅

山東省平原縣第一人民醫(yī)院，山東平原253100

腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠30例臨床研究

朱彥紅

山東省平原縣第一人民醫(yī)院，山東平原253100

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效。方法選擇2012年6月～2014年6月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者30例為觀察組，另選擇2010年6月～2012年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者30例為對照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、出血量以及治愈率、血β-HCG下降至正常時(shí)間。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦的住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的治愈率達(dá)100.0%，顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患者血β-HCG下降至正常時(shí)間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有較好的治療效果，治愈率高，且可以縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，減少出血量。

腹腔鏡手術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）好發(fā)于既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，嚴(yán)重者可致發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，甚至危及產(chǎn)婦的生命[1]。臨床治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的方法主要有傳統(tǒng)開腹術(shù)、刮宮術(shù)、子宮切除術(shù)、腹腔鏡術(shù)等。2012年 6月～2014年6月我院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠30例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2014年6月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者30例為觀察組，年齡25～38歲，停經(jīng)時(shí)間40～81 d，彩超顯示4例無明顯包塊。2次剖宮產(chǎn)史3例（10%）。其中陰道不規(guī)則出血12例，下腹部不適6例。另選擇2010年6月～2012年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者30例，為對照組，年齡24～36歲，停經(jīng)時(shí)間41～82 d，彩超顯示6例無明顯包塊。2次剖宮產(chǎn)史2例（6.7%）。其中陰道不規(guī)則出血11例，下腹部不適4例。兩組入選產(chǎn)婦的一般資料包括年齡、停經(jīng)時(shí)間、病史、血β-HCG水平等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組入選產(chǎn)婦術(shù)前均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組入選產(chǎn)婦的一般資料比較

表1 兩組入選產(chǎn)婦的一般資料比較

組別n平均年齡（歲）距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間（年）停經(jīng)時(shí)間（d）血β-HCG水平（mIU/mL）觀察組對照組P 30 30 31.5±7.1 29.7±6.8＞0.05 4.1±1.1 4.3±1.2＞0.05 56.2±8.1 54.7±7.2＞0.05 21669.13±9623.27 21729.05±8941.16＞0.05

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

采用Ash等的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物，并與孕囊不接觸；②孕囊位于子宮峽部前壁，有或沒有胚芽及胎兒心管搏動取決于孕周的大??；③孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5 mm。

1.3 手術(shù)方法

觀察組行腹腔鏡手術(shù)：全麻。常規(guī)腹腔鏡操作，探查盆腔情況、子宮外形、瘢痕表面狀態(tài)、妊娠包塊大小。內(nèi)生型行宮腔鏡檢查及腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，妊娠物清除干凈后于腹腔鏡下修補(bǔ)縫合子宮瘢痕薄弱處。對于外生型，若見活動性出血則行子宮動脈阻斷。阻斷后打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露妊娠包塊，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道負(fù)壓吸引，如見破口，或吸引時(shí)官腔鏡檢查有明顯薄弱處，切開子宮瘢痕且修剪破裂口邊緣，修整的瘢痕組織邊緣需要暴露到子宮肌層，2-0可吸收線間斷縫合。對照組行開腹手術(shù)。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]

兩組患者術(shù)后每周測定血HCG，隨訪至β-HCG恢復(fù)正常為止。復(fù)查陰道彩超提示宮腔內(nèi)及肌壁問無異常回聲，恢復(fù)正常月經(jīng)。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、出血量以及治愈率、血β-HCG下降至正常時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

所有入選產(chǎn)婦均順利完成手術(shù)，術(shù)中均見子宮前壁下段瘢痕處有紫藍(lán)色突起，術(shù)后病理檢查證實(shí)為子宮平滑肌處瘢痕組織及絨毛組織。觀察組產(chǎn)婦的住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

表2 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組對照組30 30 t值P 41.27±10.86 42.34±11.75 0.754＞0.05 48.23±7.36 89.17±11.23 10.323＜0.05 6.2±1.2 9.7±1.3 2.752＜0.05 23.8±2.3 27.9±3.1 3.641＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后治愈情況比較

觀察組患者的治愈率達(dá)100.0%，顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者血β-HCG下降至正常的時(shí)間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后治愈情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于既往子宮切口瘢痕處所致。近年來由于剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP的發(fā)生率也逐年增高。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，伴或不伴下腹隱痛，常被誤診為宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠[4]。

當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，瘢痕處的組織纖維層薄弱，彈性較差，受精卵著床在子宮瘢痕處，隨著孕周的增加，瘢痕處的壓力逐漸增大，直到超出該處纖維彈性所能承受的壓力時(shí)，即發(fā)生子宮破裂而大出血。由于瘢痕的形成，肉芽組織修復(fù)較差，子宮瘢痕局部的血液供應(yīng)減少，易并發(fā)局部感染[5，6]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療原則是及時(shí)終止妊娠、盡可能保留患者生育功能。手術(shù)為常用治療方法之一。腹腔鏡手術(shù)在較大術(shù)野下分離盆腹腔粘連，打開膀胱子宮反折腹膜后能充分暴露妊娠病灶，有利于徹底清除病灶及控制出血，使手術(shù)出血更少，術(shù)后HCG恢復(fù)正常時(shí)間更短[7]。且腹腔鏡手術(shù)術(shù)中完全切除了瘢痕部位的微小腔隙，連續(xù)縫合子宮肌層，修補(bǔ)縫合子宮缺損，較好恢復(fù)子宮形態(tài)，同時(shí)降低了發(fā)生再次CSP可能性[8-11]。本研究結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)，本研究中，觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療的30例均完全治愈，不僅月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較對照組短，且住院時(shí)間也顯著短于對照組，且術(shù)后1個(gè)月內(nèi)就恢復(fù)了正常月經(jīng)。表2、3結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG下降至正常時(shí)間均顯著短于對照組（P＜0.05）。與曹莉莉等[12]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)快，可以保留生育功能。但對術(shù)者技術(shù)要求較高，瘢痕妊娠患者膀胱與子宮下段前壁粘連較常見，部分患者粘連致密，下推膀胱尤其需謹(jǐn)慎小心，避免膀胱損傷。另外，腹腔鏡下行子宮切口瘢痕妊娠切除術(shù)并行瘢痕修復(fù)術(shù)，避免子宮瘢痕部位薄弱組織缺陷導(dǎo)致大出血，同時(shí)盡量避免子宮憩室的存在[13]。王洪玲[14]將31例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)，n=16）和對照組（開腹手術(shù)，n=15），結(jié)果證實(shí)，觀察組的總有效率為93.6%，顯著高于對照組的73.3%（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡技術(shù)在子宮切口瘢痕妊娠的治療中具有術(shù)中出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可保留患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)。

綜上分析，腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有較好的治療效果，治愈率高，且可以縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，減少出血量。

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The efficacy of laparoscopic operation in the treatment of 30 patients with cesarean scar pregnancy

ZHU Yanhong
The First Peoples'Hospital of Pingyuan County in Shandong Province,Pingyuan253100,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscopic operation in the treatment of cesarean scar pregnancy.MethodsFrom June 2012 to June 2014 in our hospital，selected 30 cases of patients underwent laparoscopic operation for the treatment of post cesarean uterine scar pregnancy as observation group，chose another 30 patients with cesarean scar pregnancy from June 2010 to June 2012 as control group，the operation time，hospital stay，menstrual recovery time,the amount of bleeding，the cure rate，blood beta-HCG decreased to normal time between the two groups were compared.Results The hospitalization time，menstrual recovery time in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the bleeding volume in the observation group was significantly less than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The cure rate in the observation group（100.0%）was significantly higher than that in the control group，with statistically significant difference（P＜0.05），and the serum β-HCG decreased to normal time in the observation group was significantly shorter than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic operation for the treatment of cesarean scar pregnancy has good treatment effect，high cure rate，and can shorten the operation time，hospitalization time，menstrual recovery time，reduce bleeding.

Laparoscopic operation；Cesarean section；Uterine scar pregnancy

R719.8；R714.2

B

1673-9701（2015）18-0051-03

2015-03-30）