陳素琴

浙江省臨安市人民醫(yī)院，浙江臨安311300

胎心率基線變異在分娩方式選擇及新生兒結(jié)局中的臨床意義

陳素琴

浙江省臨安市人民醫(yī)院，浙江臨安311300

目的探討胎心率基線變異在分娩方式選擇及新生兒結(jié)局中的臨床意義。方法回顧性分析2013年10月～2014年5月浙江省臨安人民醫(yī)院收治的150例單胎孕婦臨床資料，根據(jù)孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線情況，將其分為觀察組與對照組，每組各75例。觀察組孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線變異減弱或消失，對照組孕婦電子胎心監(jiān)護提示胎心率基線變異正常。比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒結(jié)局、臍帶繞頸、羊水糞染等情況。并分析兩組不同NST類型與新生兒Apgar評分的關(guān)系。結(jié)果觀察組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，且剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組。分娩后，兩組均無一例新生兒死亡，且對照組未見新生兒重度窒息與足月小樣兒，而觀察組新生兒重度窒息6例與足月小樣兒6例，明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少、羊水糞染、臍帶繞頸的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組NST可疑型Apgar評分≥8分新生兒例數(shù)明顯少于對照組，而觀察組NST可疑型Apgar評分臆7分的新生兒例數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論胎心率基線變異減少或消失可以預測羊水胎糞污染、胎兒窘迫、分娩方式。胎心監(jiān)護胎心率基線變異減弱或消失結(jié)合NST診斷有無胎兒窘迫，積極的處理，改善圍生兒結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，有效地避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

胎心率基線變異；分娩方式；羊水糞染；新生兒結(jié)局

胎心監(jiān)護是了解胎兒宮內(nèi)狀況的重要監(jiān)測手段［1］，是實時反映胎兒生物物理活動的主要指標之一。胎兒窘迫是圍生期一種常見的并發(fā)癥，是引起圍生兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力低下、腦癱等后遺癥的常見原因。目前客觀正確無誤地反映胎兒宮內(nèi)情況的重要方法是電子胎心監(jiān)護，其避免了而孕婦自數(shù)胎動主觀因素影響。胎心率基線（FHR-baseline，BFHR）是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10 min以上的胎心率平均值，胎心率基線減低是胎兒慢性缺氧及酸中毒的表現(xiàn)，需及時處理［2］。近年來，臨床上已經(jīng)高度重視胎心率基線變異減弱或消失，從而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究回顧性分析了浙江省臨安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）150例單胎孕婦電子胎心監(jiān)護胎心率基線變異情況的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月～2014年5月我院收治的150例單胎孕婦臨床資料，根據(jù)孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線情況，將其分為觀察組與對照組，每組各75例。觀察組孕婦的電子胎心監(jiān)護中胎心率基線變異減弱或消失，對照組孕婦電子胎心監(jiān)護提示胎心率基線變異正常。兩組孕婦在年齡、孕齡、孕史等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

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1.2 排除條件

排除孕婦自身的并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊高癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心臟病等，藥物的應(yīng)用如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、硫酸鎂等，以及胎兒宮內(nèi)生長受限。

1.3 方法

使用上海維世康醫(yī)用電子公司生產(chǎn)胎心監(jiān)護儀。監(jiān)護時間最少為20min，最長為60min。孕婦排空膀胱，取半臥位，合理暴露腹部，將涂有耦合劑的腹壁探頭放置于胎心音區(qū)后固定，連續(xù)記錄。聽到胎心搏動聲、同時看表、計數(shù)1 min，聽到胎心搏動聲、同時看表、計數(shù)1 min記錄數(shù)據(jù)，選擇宮縮后間歇期聽診。如無反應(yīng)，經(jīng)母體腹壁推動胎頭再繼續(xù)監(jiān)測20min。

1.4 診斷標準

1.4.1 胎心基線①正常在120～160次/min；②＜120次/min并持續(xù)10min為心動過緩。③＞160次/min，持續(xù)10min以上為心動過速。胎心率基線變異正常，振幅變動＞10～25次/min，1 min內(nèi)波動的次數(shù)≥6次［3］。

1.4.2 無應(yīng)激試驗（non s t ress tes t，NST）反應(yīng)型的判斷標準反應(yīng)型為20min內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動，胎動時胎心率基線上升≥15次/min，持續(xù)時間＞15 s。反之為無反應(yīng)型［4］。

1.4.3 胎心監(jiān)護圖形分類①基線變異完全消失；②基線變異減少但NST為反應(yīng)型；③基線變異減少NST為無反應(yīng)型。

1.5 觀察指標

兩組產(chǎn)婦均在檢查后1～5 d內(nèi)結(jié)束分娩。比較兩組產(chǎn)婦比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒結(jié)局及臍帶繞頸、羊水過少、羊水糞染等情況。新生兒結(jié)局主要包括死胎、重度窒息、足月小樣兒。新生兒窒息采用Apgar評分。分娩時羊水＜300 mL為羊水過少。羊水糞染［5］：羊水Ⅱ～Ⅲ度感染。分析兩組NST類型與新生兒出生1 min Apgar評分的關(guān)系，新生兒窒息指Apgar評分臆7分，重度窒息者Apgar評分為0～3分。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒結(jié)局情況

觀察組分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，且明顯高于對照組剖宮產(chǎn)比率。分娩后，兩組均無一例新生兒死亡，且對照組未見新生兒重度窒息與足月小樣兒，而觀察組新生兒重度窒息6例與足月小樣兒6例，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的分娩方式及新生兒結(jié)局比較［n（%）］

2.2 兩組產(chǎn)婦臍帶繞頸、羊水糞染情況比較

觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少8例、羊水糞染52例、臍帶繞頸16例，均明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的臍帶及胎盤異常因素比較［n（%）］

2.3 兩組NST類型比較

觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)NST可疑型、NST無反應(yīng)型患者所占比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而觀察組患者出現(xiàn)NST有反應(yīng)型所占比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NST類型比較［n（%）］

表5 兩組不同NST類型與新生兒Apgar評分的關(guān)系（例）

2.4 兩組產(chǎn)婦的NST類型及新生兒Apgar評分關(guān)系分析

觀察組NST有反應(yīng)型的Apgar評分≥8分與Apgar評分臆7新生兒與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而觀察組NST可疑型Apgar評分≥8分新生兒明顯低于對照組，觀察組NST可疑型Apgar評分臆7分的新生兒明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫，是剖宮產(chǎn)的首要指征［6］。胎心監(jiān)護是正確評估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測手段，對早期觀察胎兒窘迫和減少新生兒窒息的發(fā)生起了重要的作用，其能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，通過分析胎心率曲線和宮縮壓力波形評估胎兒宮內(nèi)安危情況，減少或避免發(fā)生新生兒重度窒息，降低圍生兒發(fā)病率和病死率，改善圍生期胎兒預后。我國多年來規(guī)定正常足月胎兒的胎心率為120～160次/min。FIGO定義28周后胎心率正常范圍為110～150次/min，＜110次/min稱為胎兒心動過緩［7-9］，胎兒心動過緩可見于孕婦合并并發(fā)癥，低血糖，胎兒缺氧，β-受體阻滯劑藥物使用、甲狀腺功能減退或臍帶脫垂、胎心傳導阻滯、或胎頭受壓致迷走神經(jīng)興奮。胎心率基線為無胎動或?qū)m縮影響時胎心率的平均值。胎心率基線變異減少或消失最常見于胎兒慢性缺氧及酸中毒，系血液中二氧化碳分壓升高，氧壓下降，交感神經(jīng)興奮，繼而血壓升高，刺激壓力感受器，刺激迷走神經(jīng)而影響植物神經(jīng)對胎兒心率的調(diào)節(jié)作用所致，提示胎兒儲備能力低下或消失，必要時需立即終止妊娠。羊水胎糞污染率為7%～22%［10］，大量的文獻表明，羊水胎糞污染與圍生兒結(jié)局有關(guān)［11-12］。慢性的宮內(nèi)胎糞吸入可以導致新生兒肺梗死、肺破裂和羊水栓塞［13］。羊水減少使臍帶胎盤失去羊水的緩沖保護作用宮縮時易受壓，出現(xiàn)胎兒變異減速和晚期減速。臍帶是聯(lián)系胎兒及胎盤的紐帶，能提供胎兒所需的氧，輸送血液，臍帶繞身易造成胎盤的靜脈回流受阻，臨產(chǎn)后或分娩過程中，胎兒下降，臍帶牽拉更緊，影響血液循環(huán)致胎兒缺氧或致死；臍帶扭轉(zhuǎn)尤其是臍帶的近腹部段扭曲易造成胎兒循環(huán)障礙，而導致胎兒處于慢性缺氧［14］。本研究中胎心率基線變異減弱或觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少、羊水糞染、臍帶繞頸的發(fā)生率均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與梁愛蘭等［15］報道的觀點是相符的。

NST是孕期判定胎兒宮內(nèi)狀況的一個重要指標［16］。胎動時胎兒肢體或軀干壓迫臍帶，或臍帶被牽拉，使臍靜脈回流減少，血壓下降。因此刺激了大血管內(nèi)壓力感受器，交感神經(jīng)興奮，使心率出現(xiàn)加速。反應(yīng)型NST提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對胎心率控制健全，胎兒周內(nèi)不會因胎盤功能減退而胎死宮內(nèi)。NST反應(yīng)型提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99%以上的胎兒在1周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。NST無反應(yīng)型可見于胎兒有窒息、孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠等情況。胎心率基線變異減少或消失及NST無反應(yīng)型或可疑的胎心率基線變異情況，一般認為胎兒重度缺氧，應(yīng)立即終止妊娠，不宜經(jīng)陰道試產(chǎn)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。胎兒重度缺氧時，胎心率基線變異減少但NST為可疑型或無反應(yīng)型，屆時，應(yīng)全面評估胎兒狀況、生物物理評分而盡早行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩［17-18］。本研究中兩組均無一例新生兒死亡。本研究結(jié)果顯示，胎心率基線變異減弱或消失產(chǎn)婦分娩后新生兒結(jié)局明顯不如對照組（P＜0.05），說明胎心基線變異減少或消失對新生兒的預后影響較大。楊愛華等［19］也證實了上述觀點。觀察組NST可疑型Apgar評分≥8分新生兒明顯低于對照組，而觀察組NST可疑型Apgar評分臆7分的新生兒明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明了胎心率基線變異減弱或消失同時出現(xiàn)NST無反應(yīng)型時，新生兒結(jié)局較差，應(yīng)盡快予吸氧等措施或者盡快終止妊娠［20-23］。

綜上所述，胎心率基線變異減少或消失可以預測羊水胎糞污染、胎兒窘迫、分娩方式。胎心監(jiān)護胎心率基線變異減弱或消失提示胎兒宮內(nèi)發(fā)生窘迫及缺氧，排除孕婦自身的并發(fā)癥、合并癥及鎮(zhèn)靜藥物、睡眠，結(jié)合胎兒生物物理評分，臍帶、羊水等因素情況綜合評價后再診斷有無胎兒窘迫，改善圍生兒結(jié)局，必要時及時終止妊娠，從而降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，有效地避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

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Clinical significance of fetal heart rate baseline variability in the abnormalm ode of delivery options and neonatal outcomes

CHEN Suqin
The People's Hospital of Lin'an City,Zhejiang Province,Lin'an 311300,China

Ob jective To investigate the clinical relevance of fetal heart rate baseline variability in the abnormalmode of delivery options and neonataloutcomes.M ethods Clinical data of 150 cases of singleton pregnantwomen from October 2013 to May 2014 in the People's Hospital of Lin'an City in Zhejiang Province were retrospectively analyzed and divided into observation group and control group,according to the baselinematernal electronic fetal heart ratemonitoring of fetal heart rate,75 cases in each group.The observation group was electronic fetal heart ratemonitoring baseline fetal heart rate variability decreased or disappeared.The electronic monitoring of fetal heart rate baseline fetal heart rate variability of control group was normal.Themode of delivery,umbilical cord around the neck,meconium-stained amniotic fluid,and neonatal asphyxia of two groupswere compared.Results Cesarean section was themain mode of delivery in the observation group.The cesarean section rate of observation group was significantly higher than that of the control group.After delivery,there were no cases of neonatal death in two groups,and the control group had no severe asphyxia in neonates and infants.6 cases of severe asphyxia and 6 cases of full-term infants in observation group,was significantly more than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidences of delivery mode,amniotic fluid,and cord around neck of the observation group were significantly higher than those of control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).In suspicious type NST,the newborn number of the observation group,whose Apgar score weremore than 8 points,was significantly less than the control group.In suspicious type NST,the newborn number of the observation group whose Apgar score were less than 7 points,wasmore than the control group,the difference was statistics significance(P＜0.05).Conclusion The reduction or disappearance of baseline fetal heart rate variability can predict meconium stained amniotic fluid,fetal distress,mode of delivery. Fetal heart rate baseline variability decreased or disappeared in combination with NST can diagnose fetal distress.Active treatment can improve the perinatal outcome,improve the quality of obstetrics,effectively avoid the occurrence of intrauterine fetal death.

Baseline fetal heart rate variability;Delivery methods;Meconium-stained amniotic fluid;Neonatal outcomes

R715.7

A[文獻標識碼]1673-7210（2015）06（c）-0075-04

2015-03-25本文編輯：任念）