寧佳玉
(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300000)
受城市人口總量規(guī)模、社會(huì)老齡化、環(huán)境污染等因素影響,近年來(lái),醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量連年高速增長(zhǎng),某大型綜合性三甲醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:2013年全院病床使用率平均達(dá)到131%,盡管通過(guò)改善醫(yī)療流程,努力縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn),但患者仍需排隊(duì)等候空床入院治療。在一段時(shí)期內(nèi),醫(yī)院現(xiàn)有空間著重緩解門(mén)診擁擠、患者住院難問(wèn)題,院區(qū)的科研場(chǎng)地發(fā)展的規(guī)劃無(wú)奈被擱淺,教學(xué)使用場(chǎng)地同樣被壓縮,這種狀況已阻礙了具有前瞻性、配套化綜合醫(yī)療服務(wù)新項(xiàng)目的開(kāi)展。因此,建設(shè)集醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)保健為一體的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院,擴(kuò)大醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模,已成為醫(yī)院發(fā)展的迫切要求。
醫(yī)院的擴(kuò)容建設(shè)關(guān)系到醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展,涉及資金數(shù)額巨大,總投資金額多達(dá)幾十億,工程項(xiàng)目資金由醫(yī)院自籌一部分,其他大部分依靠金融機(jī)構(gòu)貸款,從項(xiàng)目決策、建設(shè)到運(yùn)營(yíng),工程建設(shè)周期較長(zhǎng),如果缺乏全方位科學(xué)有力的管控,將會(huì)風(fēng)險(xiǎn)迭出,給國(guó)家和醫(yī)院造成很大的經(jīng)濟(jì)損失,嚴(yán)重的將影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此,必須切實(shí)保障工程項(xiàng)目資金的安全有效使用。實(shí)踐證明,建設(shè)項(xiàng)目跟蹤審計(jì)作為現(xiàn)代審計(jì)的一種方式,已經(jīng)在大中型建設(shè)項(xiàng)目中采用,并取得了明顯的管理效益和直接經(jīng)濟(jì)成果,是目前最切實(shí)可行的工程管理監(jiān)督方式。
建設(shè)項(xiàng)目跟蹤審計(jì)是指將項(xiàng)目建設(shè)全過(guò)程劃分成若干階段或確定若干重大建設(shè)事項(xiàng),由審計(jì)人員隨著建設(shè)進(jìn)程,及時(shí)對(duì)各階段的審計(jì)對(duì)象或確定的重點(diǎn)事項(xiàng)進(jìn)行審計(jì)并提出改進(jìn)建議,促進(jìn)被審計(jì)單位及時(shí)糾正存在的問(wèn)題,改進(jìn)、完善建設(shè)工作,使建設(shè)項(xiàng)目得以規(guī)范、有序、有效運(yùn)行,取得更好的效益。建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程跟蹤審計(jì)作為工程造價(jià)控制的一種新方法被應(yīng)用到建設(shè)項(xiàng)目造價(jià)控制中,是由事后結(jié)算審計(jì)向事前、事中、全過(guò)程延伸的一種審計(jì)方法,這種方法使整個(gè)工程實(shí)施處于受控狀態(tài),能有效地克服事后監(jiān)督的局限性,在促進(jìn)相關(guān)管理單位提高投資效益方面發(fā)揮重要作用,能更好地達(dá)到控制造價(jià)的目的。
跟蹤審計(jì)的主體可以包括內(nèi)部審計(jì)和社會(huì)審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)開(kāi)展全過(guò)程跟蹤審計(jì)具有得天獨(dú)厚的條件,因?yàn)閮?nèi)部審計(jì)人員熟悉本單位基本情況,更了解單位戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃,更注重建設(shè)項(xiàng)目的成本和效益,能很好地從單位全局利益出發(fā)維護(hù)本單位利益。實(shí)務(wù)中會(huì)聘請(qǐng)工程造價(jià)事務(wù)所進(jìn)行全過(guò)程跟蹤審計(jì),這是由于單位內(nèi)部審計(jì)人員多是財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)或經(jīng)營(yíng)管理人員,不具備較深的工程建設(shè)管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能,當(dāng)開(kāi)展跟蹤審計(jì)項(xiàng)目時(shí),審計(jì)資源會(huì)受限,因此需要聘請(qǐng)外部專(zhuān)家如工程造價(jià)事務(wù)所專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行咨詢(xún)服務(wù)鑒證,減少技術(shù)性錯(cuò)誤,解決內(nèi)部審計(jì)人員能力不足的缺陷。雖然從形式上是社會(huì)審計(jì),但其實(shí)質(zhì)是內(nèi)部審計(jì)的外包業(yè)務(wù),仍歸屬于內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)。
在跟蹤審計(jì)模式實(shí)際工作中,內(nèi)部審計(jì)作為項(xiàng)目部的一個(gè)職能部門(mén),全程參與項(xiàng)目決策、設(shè)計(jì)、實(shí)施、竣工、交付使用等各階段,能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提出審計(jì)建議,調(diào)整項(xiàng)目偏差,使項(xiàng)目因偏差造成的損失趨于最小化。同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)又是經(jīng)濟(jì)監(jiān)督衛(wèi)士,有利于發(fā)現(xiàn)工程建設(shè)過(guò)程中的舞弊行為,有效防止資源流失和質(zhì)量等問(wèn)題,達(dá)到反腐倡廉的目的,能夠全面地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督、鑒證、評(píng)價(jià)和免疫功能。
由于內(nèi)部審計(jì)資源有限,不可能對(duì)工程項(xiàng)目管理過(guò)程面面俱到,只能抓住關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)、重點(diǎn)階段進(jìn)行跟蹤審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)人員可以作為醫(yī)院內(nèi)部重要職能部門(mén),發(fā)揮自身監(jiān)督、管理的優(yōu)勢(shì),圍繞工程投資造價(jià)控制總目標(biāo),按照建設(shè)項(xiàng)目推進(jìn)的邏輯和時(shí)間順序,對(duì)立項(xiàng)決策審批階段、工程設(shè)計(jì)階段、招標(biāo)與合同簽署階段、工程施工階段和竣工結(jié)算階段進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤審計(jì)。
項(xiàng)目決策階段處于建設(shè)項(xiàng)目的前期,醫(yī)院的內(nèi)審人員相對(duì)于外部咨詢(xún)服務(wù)機(jī)構(gòu)更能從切實(shí)維護(hù)醫(yī)院利益的角度出發(fā),加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目合規(guī)性、有效性提出可行性建議,加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的監(jiān)督,提高項(xiàng)目決策的質(zhì)量。
3.1.1 檢查項(xiàng)目決策程序的合規(guī)性
內(nèi)審人員在建設(shè)項(xiàng)目的前期,應(yīng)查看建設(shè)項(xiàng)目投資策劃、項(xiàng)目建議書(shū)、可行性研究報(bào)告(含建設(shè)項(xiàng)目投資估算及建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià))、項(xiàng)目立項(xiàng)批準(zhǔn)書(shū),關(guān)注上述決策支持材料的真實(shí)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和決策層作出決策的程序的合規(guī)性。同時(shí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目論證的充分性,包括在對(duì)項(xiàng)目前期文件所開(kāi)展的市場(chǎng)調(diào)研、地質(zhì)勘探、實(shí)物量調(diào)查等。醫(yī)院基本建設(shè)工程不同于一般的工程建設(shè),工程項(xiàng)目的決策、工程設(shè)計(jì),必須符合醫(yī)院衛(wèi)生發(fā)展特點(diǎn)需要。如制定醫(yī)院規(guī)模的規(guī)劃所做的實(shí)物量調(diào)查必須包括日門(mén)診、急診接待能力(人次/天),床位數(shù)總數(shù),就診本地人和外地人的比例,住院和門(mén)診、急診的比例、體檢人數(shù)、職工人數(shù)(總職工數(shù)和分類(lèi)別職工人數(shù)(包括醫(yī)生、護(hù)士、后勤行政人員等)、機(jī)動(dòng)車(chē)停車(chē)要求,醫(yī)院就診特色學(xué)科,特色學(xué)科就診特點(diǎn)等內(nèi)容。此外項(xiàng)目各建設(shè)條件是否落實(shí)、項(xiàng)目效益預(yù)測(cè)是否科學(xué)等也是審計(jì)的重點(diǎn)。
3.1.2 對(duì)投資估算的審查
不同于一般建設(shè)項(xiàng)目的是醫(yī)用設(shè)施工程,包括醫(yī)用物流、醫(yī)療信息系統(tǒng)、醫(yī)療氣體工程、凈化工程的設(shè)計(jì)方案,這些項(xiàng)目指標(biāo)可以參考外部醫(yī)療或歷史數(shù)據(jù)。隨著設(shè)計(jì)方案的深化,投資方案估算將定期或不定期地調(diào)整,審計(jì)人員通過(guò)對(duì)工程估算價(jià)值和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)性分析對(duì)比,配合醫(yī)院建設(shè)部門(mén)選擇經(jīng)濟(jì)適用的方案,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)設(shè)計(jì)單位限額設(shè)計(jì)的監(jiān)督。
3.1.3 對(duì)制訂的工程造價(jià)關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)審批流程的審核
如制定的付款流程、工程指令發(fā)放流程、工程變更流程審核等,這些關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)的審批流程的可行性將有力地保障施工建設(shè)階段資金的安全、有效使用。
3.2.1 初步設(shè)計(jì)階段的審計(jì)重點(diǎn)
在初步設(shè)計(jì)階段,內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)與工程造價(jià)事務(wù)所專(zhuān)業(yè)人員共同審核設(shè)計(jì)概算、單項(xiàng)工程設(shè)計(jì)概算及投資計(jì)劃,將對(duì)各專(zhuān)項(xiàng)工程的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行造價(jià)分析比較后,從造價(jià)角度提出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn),供醫(yī)院基建部門(mén)參考。如遇超標(biāo)設(shè)計(jì),作為院方的審計(jì)人員應(yīng)按照費(fèi)用控制目標(biāo)著實(shí)提出成本優(yōu)化建議,監(jiān)督設(shè)計(jì)單位在投資估算范圍內(nèi)進(jìn)行設(shè)計(jì)。隨著設(shè)計(jì)的逐步進(jìn)展,對(duì)更新調(diào)整的設(shè)計(jì)概算報(bào)告逐一進(jìn)行審核,確保項(xiàng)目的投資總額控制在投資估算以?xún)?nèi)。
3.2.2 施工圖設(shè)計(jì)階段的審計(jì)重點(diǎn)
在施工圖設(shè)計(jì)階段,聘請(qǐng)?jiān)靸r(jià)工程師依據(jù)施工圖設(shè)計(jì)文件、預(yù)算定額及相關(guān)規(guī)定審核施工圖預(yù)算情況。如該預(yù)算超出了醫(yī)院的批準(zhǔn)概算,工程造價(jià)師應(yīng)監(jiān)督工程預(yù)算的修訂以及設(shè)計(jì)單位對(duì)施工圖紙的修改,使預(yù)算的建安投資控制在醫(yī)院批準(zhǔn)的概算以?xún)?nèi)。
3.2.3 審計(jì)會(huì)議
審計(jì)人員與造價(jià)工程師參加圖紙會(huì)審會(huì)議及相關(guān)工程會(huì)議(包括有關(guān)工程投資、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等),聽(tīng)取專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)或建議。審計(jì)人員要依據(jù)有關(guān)設(shè)計(jì)規(guī)范和建設(shè)目標(biāo)的要求,更多地關(guān)注設(shè)計(jì)工作成果的質(zhì)量,通過(guò)對(duì)初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)的復(fù)核,發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)工作可能存在的錯(cuò)誤。
3.3.1 項(xiàng)目招投標(biāo)制度執(zhí)行情況是內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)內(nèi)容
工程招投標(biāo)是非常嚴(yán)肅的商業(yè)活動(dòng),為保障醫(yī)院招投標(biāo)管理工作的質(zhì)量,醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院招標(biāo)工作的監(jiān)督,防范工程管理部門(mén)規(guī)避招標(biāo)、虛假招標(biāo)、圍標(biāo)串標(biāo)等行為的發(fā)生。對(duì)于符合政府采購(gòu)招標(biāo)條件的工程項(xiàng)目,審計(jì)人員重點(diǎn)關(guān)注政府采購(gòu)程序的落實(shí)情況,對(duì)于非政府采購(gòu)招標(biāo)的工程項(xiàng)目,比照政府采購(gòu)的要求,對(duì)招標(biāo)方式、招標(biāo)程序、招標(biāo)文件、標(biāo)底編制、投標(biāo)資格預(yù)審工作等環(huán)節(jié)進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià),條件允許的情況下,實(shí)時(shí)鑒證開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、定標(biāo)直至中標(biāo)結(jié)果公示的全過(guò)程,保障工程項(xiàng)目的招標(biāo)工作的質(zhì)量。在審計(jì)實(shí)務(wù)中,內(nèi)部審計(jì)人員可從以下三方面入手:
(1)招標(biāo)策劃環(huán)節(jié)的審計(jì)關(guān)注點(diǎn):招標(biāo)方式、承發(fā)包方式、招標(biāo)工程范圍、標(biāo)段劃分、合同價(jià)方式、總包與分包關(guān)系、計(jì)價(jià)形式、材料設(shè)備供應(yīng)、招標(biāo)控制價(jià)說(shuō)明、投標(biāo)報(bào)價(jià)約定、以及施工工藝、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)要求和材料質(zhì)量等工程造價(jià)相關(guān)內(nèi)容。
(2)招標(biāo)文件(含合同條款)擬定環(huán)節(jié)的審計(jì)關(guān)注點(diǎn):預(yù)付工程款方式,工程進(jìn)度款支付方式,工程價(jià)款的約定,索賠與現(xiàn)場(chǎng)簽證的確認(rèn)與支付方式,工程價(jià)款糾紛解決方式,風(fēng)險(xiǎn)約定條款,工程竣工結(jié)算價(jià)款的審計(jì)約定,工程保修的范圍、期限的約定以及尾款支付方式等。
(3)聽(tīng)取工程造價(jià)師對(duì)工程量清單與招標(biāo)控制價(jià)審核意見(jiàn)以及投標(biāo)報(bào)價(jià)分析報(bào)告,對(duì)招標(biāo)文件與合同條款擬定提供參考意見(jiàn)。
3.3.2 工程合同簽定前對(duì)合同的實(shí)質(zhì)條款的審核
工程合同簽定前對(duì)合同的實(shí)質(zhì)條款進(jìn)行審核是內(nèi)部審計(jì)在跟蹤審計(jì)中需嚴(yán)謹(jǐn)把控的重要環(huán)節(jié)。要對(duì)涉及合同內(nèi)部分結(jié)算及簽證、變更部分結(jié)算計(jì)價(jià)依據(jù)等不合理的條款提出審計(jì)意見(jiàn),要監(jiān)督基建部門(mén)合同簽訂的程序是否符合醫(yī)院合同管理的已有規(guī)定,是否經(jīng)過(guò)逐級(jí)審批,合同內(nèi)容是否與中標(biāo)人的投標(biāo)文件和中標(biāo)通知書(shū)的內(nèi)容保持一致,有無(wú)私下另立或補(bǔ)充協(xié)議情況,合同條款是否經(jīng)過(guò)法務(wù)咨詢(xún)并出具律師意見(jiàn),合同雙方權(quán)、責(zé)、利的劃分是否能夠充分保護(hù)醫(yī)院的利益等。檢查合同正式簽字生效后向相關(guān)政府管理部門(mén)備案情況,防范工程合同法律風(fēng)險(xiǎn)。
這一階段是內(nèi)部審計(jì)人員與造價(jià)工程師對(duì)工程造價(jià)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性控制的過(guò)程。具體內(nèi)容包括:
(1)定期參加施工現(xiàn)場(chǎng)例會(huì),追蹤工程進(jìn)展?fàn)顩r和施工過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,為竣工結(jié)算審計(jì)收集第一手依據(jù)。
(2)做好主要隱蔽工程的查看驗(yàn)收,與專(zhuān)業(yè)人員深入工地,全面掌握工程實(shí)況。一方面監(jiān)督院方基建部門(mén)、監(jiān)理部門(mén)和設(shè)計(jì)部門(mén)落實(shí)隱蔽工程的核實(shí)、會(huì)簽程序;另一方面收集現(xiàn)場(chǎng)圖像資料初步核實(shí)工程量與簽證內(nèi)容的一致性,做到簽證在施工的同時(shí)就計(jì)算相應(yīng)工作量,為竣工結(jié)算掌握第一手真實(shí)資料,有效避免事后糾紛。
(3)嚴(yán)格審核設(shè)計(jì)變更和工程變更,對(duì)工程變更及設(shè)計(jì)變更進(jìn)行事前預(yù)算審查和事后結(jié)算審核,供基建部門(mén)對(duì)變更合理性進(jìn)行決策。對(duì)綜合單價(jià)高、變更工程量大的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì),這些是施工單位高估冒算、偷工減料的“常發(fā)部位”。審計(jì)時(shí)不僅要核實(shí)其工程量的計(jì)算的準(zhǔn)確性,還應(yīng)對(duì)施工工藝進(jìn)行調(diào)查,與合同單價(jià)的清單描述、投標(biāo)書(shū)施工組織設(shè)計(jì)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)變更設(shè)計(jì)追加投資部分和資金撥付、結(jié)算中存在的異?,F(xiàn)象要引起重視。
內(nèi)部審計(jì)人員同時(shí)可以協(xié)助基建部門(mén)建立健全設(shè)計(jì)變更審批機(jī)制,嚴(yán)把工程簽證關(guān),有效控制工程投資。在審批設(shè)計(jì)變更時(shí),應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)籌考慮,確定其合理性、可行性、必要性,做好變更審計(jì)管理臺(tái)賬;明確規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)、施工技術(shù)、結(jié)算等有關(guān)人員的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),如在建立投資控制合同中增加虛假簽證的處罰條款,明確對(duì)不負(fù)責(zé)任亂簽字的與施工方一起虛報(bào)工程量的監(jiān)理人員等的處罰條款,以規(guī)范各級(jí)工程管理人員在工程簽證過(guò)程中的管理行為。
(4)監(jiān)督基建部門(mén)對(duì)合同索賠的管理。對(duì)合同履行過(guò)程中施工單位、各類(lèi)設(shè)備及材料供應(yīng)單位提出的索賠要求進(jìn)行審核,提出審計(jì)建議,加強(qiáng)對(duì)最終索賠額度的控制。若由于設(shè)計(jì)部門(mén)的錯(cuò)誤或缺陷造成的變更費(fèi)用以及采取的補(bǔ)救措施,如返修、加固、拆除等費(fèi)用,由造價(jià)工程師協(xié)同醫(yī)院基建部門(mén)與設(shè)計(jì)單位協(xié)商是否索賠;由于施工單位的原因,如施工不當(dāng)或施工錯(cuò)誤,此變更費(fèi)用則不予處理,由施工單位自負(fù);若對(duì)工期、質(zhì)量、造價(jià)造成影響的,還應(yīng)進(jìn)行反索賠。
(5)審查工程預(yù)付款和進(jìn)度款支付情況。對(duì)施工單位、監(jiān)理部門(mén)、基建部門(mén)出具的工程量月報(bào)根據(jù)合同約定條件提出月付款建議書(shū),審核工程進(jìn)度款支付情況,杜絕工程款超付現(xiàn)象。此外,監(jiān)督各類(lèi)設(shè)備及材料供應(yīng)單位貨款支付情況,因?yàn)檫@些也將最終影響到工程造價(jià)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。
3.5.1 驗(yàn)收交付階段的審計(jì)重點(diǎn)
驗(yàn)收交付階段審計(jì)分為分部分項(xiàng)驗(yàn)收和總體交付使用驗(yàn)收。在每一次驗(yàn)收過(guò)程中各方都要到場(chǎng),嚴(yán)把施工圖紙與設(shè)計(jì)圖紙的一致性。檢查變更、簽證手續(xù)是否齊全,隱蔽工程是否屬實(shí),審計(jì)人員在第一時(shí)間需將相關(guān)施工檔案資料收集齊全,為日后竣工結(jié)算做好準(zhǔn)備。
3.5.2 竣工結(jié)算階段的審計(jì)重點(diǎn)
竣工結(jié)算開(kāi)始審計(jì)前,再次查看合同和招投標(biāo)文件,明確標(biāo)底范圍,按合同約定條款明確哪些內(nèi)容調(diào)整涉及造價(jià)變更,哪些不涉及,再根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)收集有關(guān)工程費(fèi)用方面的簽證資料,審核工作量計(jì)算是否準(zhǔn)確,變更部分與現(xiàn)行規(guī)定有無(wú)沖突,提出不符合合同規(guī)定及現(xiàn)場(chǎng)簽證制度規(guī)定的簽證單,核減設(shè)計(jì)變更增加的工程量。與工程造價(jià)師共同根據(jù)各類(lèi)合同規(guī)定的計(jì)價(jià)方法,依據(jù)合同條款、設(shè)計(jì)施工圖以及有關(guān)定額、費(fèi)用規(guī)定的文件審查竣工結(jié)算,查看全部工程結(jié)算總造價(jià)、合同管理及執(zhí)行情況的專(zhuān)題總結(jié)報(bào)告,給出審計(jì)意見(jiàn)。
審計(jì)過(guò)程中,跟蹤審計(jì)人員要以事實(shí)為依據(jù),以法律為準(zhǔn)繩,既要客觀公正、堅(jiān)持原則,又要注意工作方式方法,最大限度地控制工程總造價(jià),促進(jìn)建設(shè)項(xiàng)目總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、鑒證、咨詢(xún)、免疫、增值作用。
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