□李樂(lè)波LI Le-bo

長(zhǎng)期以來(lái)，我們定期或不定期的盤點(diǎn)公立醫(yī)院藥品賬實(shí)相符情況時(shí)，總會(huì)發(fā)現(xiàn)有部分藥品盤盈的現(xiàn)象。盤盈藥品隨意丟棄，易造成對(duì)環(huán)境的污染；隨意贈(zèng)送他人，又不符合國(guó)有資產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定；簡(jiǎn)單的重復(fù)使用并收費(fèi)，則侵占了消費(fèi)者應(yīng)有的權(quán)益；不必要的藥品節(jié)余，將造成有限醫(yī)藥衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，不能進(jìn)一步降低藥品比例、抗菌藥品比例，最終不能有效降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，藥品盤盈問(wèn)題已成為長(zhǎng)期以來(lái)困擾公立醫(yī)院的一個(gè)普遍存在并懸而未決的問(wèn)題。

資料與方法

1. 資料來(lái)源。本研究選取某地市市直8家公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，分別是3家綜合性醫(yī)院和5家專科醫(yī)院，其中5家專科醫(yī)院分別為婦保、中醫(yī)、傳染病、精神病和五官科專業(yè)醫(yī)院，該地市為國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。

研究調(diào)取了各醫(yī)院某年度藥品盤點(diǎn)結(jié)果的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文僅對(duì)盤盈部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)盤虧及其導(dǎo)致藥品總節(jié)余情況不做研究。

2. 研究方法。采用結(jié)構(gòu)分析法，分析導(dǎo)致藥品盤盈的各因素占比情況，從而抓住藥品盤盈的主要原因，有針對(duì)性的提出改進(jìn)對(duì)策，并追蹤對(duì)策執(zhí)行效果。其中：（1）各因素結(jié)構(gòu)占比（%）=（總體中某一部分/總體總量）×100%，各因素結(jié)構(gòu)占比是總體各個(gè)部分因素占總體的比重，因此總體中各個(gè)部分因素的結(jié)構(gòu)相對(duì)數(shù)之和等于100%。（2）藥品盤盈率=門診、住院盤盈藥品金額/門診、住院藥品賬面總金額×1000‰。（3）兒科盤盈藥品占比=門診、住院兒科盤盈藥品金額/門診、住院盤盈藥品金額×100%。（4）傳統(tǒng)拼藥因素占比=傳統(tǒng)的拼藥操作導(dǎo)致藥品節(jié)余的金額/盤盈藥品金額×100%。（5）患者離院漏用因素占比=患者因各種因素離院未及時(shí)使用或帶走導(dǎo)致藥品節(jié)余的金額/盤盈藥品金額×100%，包括患者因在門診不同區(qū)域取藥漏取、住院患者出院帶藥漏取、患者死亡臨時(shí)出院漏退等原因?qū)е碌乃幤冯x院漏用現(xiàn)象。（6）操作錯(cuò)（失）誤因素占比=因工作人員操作錯(cuò)誤或失誤導(dǎo)致藥品節(jié)余的金額/盤盈藥品金額×100%。（7）其他因素占比。主要指其他暫時(shí)無(wú)法查明原因的因素導(dǎo)致藥品節(jié)余金額/盤盈藥品金額×100%。

結(jié)果

經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，得出8家公立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)年度藥品盤盈的各因素占比結(jié)構(gòu)情況，見(jiàn)表1。

根據(jù)上述結(jié)構(gòu)情況表分析，某地市公立醫(yī)院藥品盤盈最主要原因是傳統(tǒng)拼藥行為，尤其是兒科比較集中、設(shè)置靜配中心的醫(yī)院，這一現(xiàn)象尤為明顯；產(chǎn)生藥品盤盈的第二個(gè)原因是患者離院漏用，在門診主要表現(xiàn)為西藥、成藥、中草藥在不同取藥窗口，患者漏取，在住院主要表現(xiàn)為患者出院帶藥漏取、患者因死亡等原因臨時(shí)出院未能及時(shí)辦理退藥手續(xù)等；產(chǎn)生藥品盤盈的第三個(gè)原因是醫(yī)院各環(huán)節(jié)工作人員的操作錯(cuò)誤或失誤，例如之前開具的備用藥未用、患者主觀上未用藥等導(dǎo)致藥品多余但未及時(shí)退回的，三查七對(duì)中發(fā)生的差錯(cuò)等。

表1 8家公立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)年度藥品盤盈的各因素占比結(jié)構(gòu)情況表

傳統(tǒng)拼藥行為并未征得患者同意，嚴(yán)格講該行為符合國(guó)家工商行政管理總局第73號(hào)令《侵害消費(fèi)者權(quán)益行為處罰辦法》第十條相關(guān)規(guī)定內(nèi)容，屬于欺詐消費(fèi)者行為。同時(shí)，盤盈藥品的管理也容易引發(fā)爭(zhēng)議與漏洞，資源浪費(fèi)、環(huán)境污染、藥比居高、負(fù)擔(dān)增加、據(jù)為己有、非法回收、不法贈(zèng)送、再次出售等不良現(xiàn)象可能接踵而至。為此，應(yīng)探索積極的藥品盤盈控制方式，減少上述不良現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)率。

對(duì)策

針對(duì)兒科藥品盤盈比例較高、傳統(tǒng)拼藥比例較高這一突出現(xiàn)象，專科1醫(yī)院逐步探索出一些控制藥品盤盈的措施與流程，主要有“一日取整”和“告知合用”兩種方法。

1. 一日取整。藥房以一天的藥劑用量為單位發(fā)藥，而不是傳統(tǒng)上以次為單位發(fā)藥，對(duì)當(dāng)天分次、分劑量使用的藥劑采用“一日取整”的辦法。如一日三次、每次0.5支，按以往常規(guī)領(lǐng)用是當(dāng)天領(lǐng)3支；采用“一日取整”的辦法，由電腦自動(dòng)計(jì)算，當(dāng)天僅需領(lǐng)2支?！耙蝗杖≌卑l(fā)藥方法，可以大大減少藥品浪費(fèi)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間試運(yùn)行后，發(fā)現(xiàn)仍會(huì)存在一定量的藥品多余現(xiàn)象。

2. 告知合用。在患者來(lái)院就診時(shí)，出具藥品合用的相關(guān)事項(xiàng)告知書，告知如愿意可實(shí)行藥品合用，并將多余藥品予以退回；出臺(tái)相關(guān)的《合同藥品管理制度》，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)，尤其是杜絕合同漏洞；合理估計(jì)正常操作中可能存在的損耗，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為10%的比例較為合理；在患者離院時(shí)按實(shí)退回多余藥品，其中出院結(jié)藥時(shí)退藥量=在院期間實(shí)際領(lǐng)用藥量-住院期間實(shí)際使用藥量-配制過(guò)程中的浪費(fèi)量（按實(shí)際使用藥量的10%計(jì)算）。具體操作流程如圖1。

圖1 常用藥品盤盈控制流程圖

采用“一日取整”和“告知合用”方法后，專科1醫(yī)院藥品盤盈現(xiàn)象大大改善，醫(yī)院配套加強(qiáng)告知提醒與內(nèi)部管理，減少離院漏用和錯(cuò)（失）誤機(jī)率，盤盈藥品大大減少，試行當(dāng)年盤盈藥品金額僅為上年同期的10%。措施成效極為明顯，已被當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門、審計(jì)部門充分認(rèn)可，并擬作為正面典型加以推廣。

討論

1. 多方協(xié)作，形成合力。藥品盤盈是當(dāng)前公立醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，需要政府、藥企、醫(yī)院、患者共同協(xié)作，促進(jìn)完善。政府部門應(yīng)積極出臺(tái)相關(guān)引導(dǎo)政策，提供小劑量藥劑的生產(chǎn)平臺(tái)與促進(jìn)機(jī)制；藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)積極回應(yīng)市場(chǎng)需求，嘗試開發(fā)小劑量藥劑的供應(yīng)；醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步探索改進(jìn)方案、加強(qiáng)內(nèi)部流程精細(xì)管理[1]、實(shí)施盤盈藥品考核與監(jiān)控，最大限度的降低不必要的藥品盤盈、減少漏用與錯(cuò)（失）誤、杜絕非法處置方式；患者應(yīng)積極響應(yīng)，配合有效措施的推進(jìn)，提高用藥的依從性。四方合力，共同推進(jìn)該問(wèn)題的緩解。

2. 患者至上，掌握范圍。在實(shí)施該項(xiàng)改革嘗試時(shí)，尊重患者的選擇權(quán)，按需推行；在實(shí)施過(guò)程中，確實(shí)給醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理、藥劑人員增加了較大的工作量，但從患者利益至上的角度出發(fā)，細(xì)致敬業(yè)、不辭勞苦、回益社會(huì)；措施實(shí)施僅限于常規(guī)藥品，對(duì)毒麻精藥品仍按原有規(guī)定進(jìn)行管理。

3. 積極探索，不斷改進(jìn)?！笆挛锸遣粩喟l(fā)展變化的”，我們需要根據(jù)實(shí)際情況加以不斷完善。例如，探索完善藥品核對(duì)信息系統(tǒng)，即時(shí)跟蹤分析藥品多余的原因，及時(shí)提供報(bào)警提示或采取應(yīng)對(duì)措施[2]；合并各藥房窗口，杜絕“多窗口取藥”現(xiàn)象，減少門診藥品漏取現(xiàn)象；完善今日出院流程、提高各環(huán)節(jié)工作效率，減少不必要的臨時(shí)出院漏退藥現(xiàn)象；提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，改善操作與監(jiān)管流程，降低錯(cuò)（失）誤率；進(jìn)一步細(xì)致剖析造成藥品盤盈的其他原因，從深層次挖掘改進(jìn)與解決方案，降低藥品盤盈率。

1 李樂(lè)波，李颯颯，吳強(qiáng).地市級(jí)公立醫(yī)院改革階段性績(jī)效評(píng)價(jià)及分析[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(11)∶13-14

2 Eric Topol.The Creative Destruction of Medicine-How the Digital Revolution Will Create Better Health Care[M].北京：電子工業(yè)出版社，2014∶33、96、180-181