□徐武敏XU Wu-min 谷禾GU He 徐武秀XU Wu-xiu 吳瑤瑤WU Yao-yao 金領(lǐng)微JIN Ling-wei

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者最主要的腎臟替代治療手段，往往需要持續(xù)終生的治療。透析間期體重增加應(yīng)盡量控制在干體重的3%，最多不超過(guò)5%[1]，體重控制在合理范圍內(nèi)是延長(zhǎng)MHD患者遠(yuǎn)期存活率和降低透析相關(guān)并發(fā)癥的重要措施[2]。透析間期體重增長(zhǎng)主要源于患者水、鈉攝入造成的容量負(fù)荷。因此, 要提高M(jìn)HD患者水鈉攝入依從性，自我管理至關(guān)重要。雖然我們進(jìn)行了一系列健康教育，但目前患者大多采用流動(dòng)式治療，患者只是透析時(shí)在醫(yī)院，而大部分時(shí)間在院外，對(duì)其在院外階段無(wú)法及時(shí)監(jiān)管，同時(shí)患者在院外遇到突發(fā)事件難以有效解決。由此可見(jiàn)，尋找一種使患者透析間期進(jìn)行自我管理的措施并能讓患者隨時(shí)聯(lián)系的方式尤為重要。為此，我們嘗試應(yīng)用現(xiàn)代通訊手段以建立微信群的方式對(duì)MHD患者進(jìn)行集體教育，督促其居家自我管理，提高透析間期液體攝入自控能力，取得了較為滿(mǎn)意的效果。

資料和方法

1. 臨床資料。選擇2013年1月至2014年1月在本中心接受血液透析治療的有開(kāi)通微信功能手機(jī)患者80例，入選條件：意識(shí)清楚，無(wú)明顯并發(fā)癥，規(guī)律透析半年以上，同意合作者。男52例，女28例，年齡23～68歲，平均（50.4±15.2）歲。其中慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病20例，多囊腎6例，馬兜鈴酸腎病4例。血紅蛋白95～118g/L平均106g/L；使用內(nèi)瘺透析58例，深靜脈置管透析22例，每周采用常規(guī)透析3次，每次透析治療時(shí)間為4小時(shí)，透析時(shí)血流量在240～330ml/min，透析液流量為500ml/min，血透機(jī)為德國(guó)Fresenius4008S型透析機(jī)，使用金寶管路和金寶PolYflux 14L透析器，研究期間患者每次血液透析超濾量、抗凝藥、EPO使用、透析液中各離子濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入選患者均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

2. 方法

2.1 患者的分組。80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組為常規(guī)教育，觀察組成立微信群進(jìn)行健康宣教。兩組患者在年齡、性別、病情、透析齡、受教育程度、婚姻狀況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 對(duì)照組。采取常規(guī)教育及對(duì)癥護(hù)理，即無(wú)時(shí)間限制，護(hù)士透析過(guò)程中對(duì)患者隨時(shí)進(jìn)行液體攝入干預(yù)，通過(guò)文字及圖片常規(guī)向患者講解不同食物中水分的含量和營(yíng)養(yǎng)成分，向患者發(fā)放食物成分含量換算表，指導(dǎo)患者計(jì)算出其中的含水量、鈉量、蛋白質(zhì)及其他成分，并分發(fā)宣傳資料。

2.3 觀察組?；颊咴谕肝鲞^(guò)程中進(jìn)行常規(guī)教育，透析間期以微信方式進(jìn)行集體教育。

2.3.1 微信教育組成人員的選擇標(biāo)準(zhǔn)。微信教育小組由本科室7名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)且責(zé)任心強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)水平高、溝通能力強(qiáng)、具有護(hù)師以上職稱(chēng)的透析專(zhuān)科護(hù)士組成，并邀請(qǐng)2位血透室醫(yī)生參與討論及答疑，所有參與宣教者必須會(huì)流利使用本地語(yǔ)言。每位患者允許一名家屬參與其中。

2.3.2 微信宣教方法。微信24小時(shí)開(kāi)放，群成員相互之間通過(guò)發(fā)送相關(guān)信息互動(dòng)溝通，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，內(nèi)容與透析有關(guān)的也可以是關(guān)于生活、新聞、娛樂(lè)等。每天保證一名宣教成員在線，每天晚上6點(diǎn)半至7點(diǎn)集中進(jìn)行宣教，可將相關(guān)知識(shí)編成文字或做成視頻，也可以音頻方式發(fā)送給患者，督促做好院外自我管理。患者及家屬也可隨時(shí)咨詢(xún)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者及家屬的具體問(wèn)題隨時(shí)予以解答，其余人員可在線參與討論，患者如有需要也可與護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行私信溝通。

2.3.3 微信宣教內(nèi)容。微信宣教內(nèi)容參考科室宣教資料由小組成員共同商討制定，每月總結(jié)一次，再制定下月宣教內(nèi)容。內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)和水鈉過(guò)多的危害，控制水和鈉鹽攝入，合理安排飲食結(jié)構(gòu)及每日攝水、鈉量，記錄每次食物名稱(chēng)與量，正確記錄出入量；少飲水的措施如使用有刻度的水杯有計(jì)劃地飲水、小口飲用、含冰塊、水中加薄荷葉或檸檬片、嚼口香糖、含一些酸的話梅等；烹調(diào)食品時(shí)不可加入味精、雞精類(lèi)調(diào)味品以免增加鈉的攝入量；控制含鉀量高的食物攝入，少食高磷食物，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入。還包括建議進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及深靜脈留置導(dǎo)管維護(hù)、心理狀態(tài)調(diào)整等，鼓勵(lì)患者融入社會(huì)，保持情緒穩(wěn)定，避免自暴自棄，提高患者控制水鈉攝入依從性。

3. 評(píng)價(jià)方法。（1）以患者透析間期體重增長(zhǎng)率作為指標(biāo)，體重增加控制在干體重≤3%以下為優(yōu)，3%-5%為較好，≥5%為差，比較兩組體重增長(zhǎng)率的差異。（2）比較兩組患者透析相關(guān)并發(fā)癥高血壓、高血鉀、透析相關(guān)低血壓、心力衰竭、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞及深靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率的差異。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 兩組患者透析間期體重增長(zhǎng)情況比較，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者透析間期體重增長(zhǎng)情況比較

2. 兩組患者高血壓、心力衰竭及透析相關(guān)低血壓發(fā)生情況比較，詳見(jiàn)表2。

3. 兩組高血鉀、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞、深靜脈導(dǎo)管感染等比較，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組高血鉀、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞、深靜脈導(dǎo)管感染等比較

討論

由于疾病本身的特點(diǎn)及長(zhǎng)期血液透析造成的痛苦，MHD患者依從性差普遍存在，顯著影響治療效果和預(yù)后。如何提高患者的透析質(zhì)量，最終減少患者并發(fā)癥，是從事血液凈化工作醫(yī)護(hù)人員面臨的一個(gè)重要課題。MHD患者透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多是導(dǎo)致心功能不全、高血壓及透析相關(guān)低血壓等并發(fā)癥的主要原因，同時(shí)，飲食無(wú)節(jié)制也使得高血鉀、心力衰竭等不良事件多發(fā)。由于體內(nèi)毒素潴留所致的嚴(yán)重口渴和需限制液體攝入而帶來(lái)的生活方式改變使許多MHD患者將控制液體攝入視為生活中極其艱難的部分[3]。健康教育是提高患者控制水鈉攝入依從性、控制體重過(guò)度增長(zhǎng)的主要措施，健康教育不僅可以提高患者遵醫(yī)行為，還可以提高患者自我保健能力[4]。傳統(tǒng)的健康教育即常規(guī)教育，一般只是針對(duì)在院透析患者。通過(guò)健康教育，患者往往是在院時(shí)依從性較高，而透析結(jié)束離院后因缺乏有效監(jiān)管，則依從性較差，我行我素，液體攝入依從性差是最常見(jiàn)的不遵醫(yī)行為。

透析間期患者健康教育一直是透析治療工作的薄弱環(huán)節(jié)。透析間期的不當(dāng)行為可造成透析治療困難，威脅生命，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。透析間期體重增加過(guò)多是困擾患者和醫(yī)務(wù)人員共同難題[5]，不僅造成透析困難，使透析風(fēng)險(xiǎn)加大，更增加了醫(yī)務(wù)人員工作量。因在院外時(shí)間較長(zhǎng)，居家自我管理尤為重要。自我管理教育[6]是國(guó)內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方法之一，其核心理念是強(qiáng)調(diào)患者在慢性疾病中的主導(dǎo)作用，提高患者自我管理能力。較低的自我管理行為依從性帶來(lái)嚴(yán)重后果，不但會(huì)降低透析患者生活質(zhì)量，還會(huì)降低透析有效性。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，微信作為新的信息載體給工作和生活帶來(lái)方便，微信沒(méi)有地域的限制，不但可以通過(guò)文字，而且還可進(jìn)行視頻、圖片、語(yǔ)音的全方位溝通、互動(dòng)。帥國(guó)花等報(bào)道[7]，將手機(jī)微信服務(wù)平臺(tái)應(yīng)用于臨床護(hù)理帶教中使臨床護(hù)理帶教質(zhì)量得到明顯提高。微信既可以進(jìn)行集群教育、交流，也可以進(jìn)行個(gè)別溝通，對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性地解決，保護(hù)個(gè)人隱私；既可以是患者與醫(yī)護(hù)人員的交流，也可以是患者與患者之間的經(jīng)驗(yàn)交談，還可以是患者家屬與醫(yī)護(hù)人員之間的聯(lián)系。微信可以以直接錄入語(yǔ)言的形式存在，為MHD患者的溝通交流提供了便捷的方式，我們利用微信的這些優(yōu)勢(shì)，為MHD患者建立微信群督促其透析間期進(jìn)行自我管理[8]，增強(qiáng)其控制水鈉攝入依從性，并允許患者家屬參與其中。通過(guò)微信群對(duì)患者集中進(jìn)行教育，節(jié)省人力物力。針對(duì)部分MHD患者因年紀(jì)較大不會(huì)講普通話等因素，集群教育可以通過(guò)直接錄入本地語(yǔ)言進(jìn)行講解，通俗易懂，患者接受度高；還有部分患者由于文化程度較低以及視力限制，均可以錄入語(yǔ)言的方式進(jìn)行教育。微信群不僅是醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行健康教育的平臺(tái)，也是為患者提供了一個(gè)交流平臺(tái)，交流病人與病人之間的共同體會(huì)與感受，患者間相互交流，可以起到事半功倍的效果。利用文化層次較高、對(duì)透析相關(guān)知識(shí)掌握全面、體重控制較好、有切身感受的患者現(xiàn)身說(shuō)法。對(duì)于取得進(jìn)步的患者，及時(shí)給予鼓勵(lì)，使健康行為得到鞏固和保持。

微信群每天至少一名宣教成員在線，以方便患者隨時(shí)聯(lián)系，對(duì)某些特殊事件在線人員可將其轉(zhuǎn)入科室公告群告知大家，便于大家有針對(duì)性地開(kāi)展工作。微信集群教育不僅對(duì)患者進(jìn)行限制水鈉攝入依從性的健康教育，還可以對(duì)與透析相關(guān)內(nèi)容如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我維護(hù)、深靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理、用藥指導(dǎo)、合理的飲食習(xí)慣、心理干預(yù)、適度運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面進(jìn)行教育，與患者互動(dòng)，督促患者規(guī)律透析。對(duì)某些可能發(fā)生的不良事件亦可通過(guò)微信群提前進(jìn)行干預(yù)：比如在本地區(qū)楊梅及柑橘采摘季節(jié)，對(duì)某些患者誘惑很大，過(guò)量食用不但會(huì)使體重增加過(guò)多，還可能造成高血鉀引發(fā)心跳驟停，針對(duì)類(lèi)似問(wèn)題，我們預(yù)先進(jìn)行微信集群宣教，盡量避免可能發(fā)生的嚴(yán)重后果；比如逢年過(guò)節(jié)等團(tuán)體聚餐較多時(shí)，及時(shí)提醒患者注意水鈉攝入量以免造成透析困難；比如某一患者自感動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫無(wú)法觸及疑為內(nèi)瘺堵塞，通過(guò)微信群聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理，提高內(nèi)瘺復(fù)通率；比如某一患者在家情緒波動(dòng)較大，家屬可以微信聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并在來(lái)院透析時(shí)給予關(guān)注，消除其不良情緒帶來(lái)的負(fù)面影響；另外醫(yī)護(hù)人員也可通過(guò)微信聯(lián)系患者家屬，針對(duì)患者情況及時(shí)溝通。為患者建立的微信群，就像一跟無(wú)形的線連接著患者和醫(yī)院，便于及時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)，不但為患者及家屬提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)而又有針對(duì)性的健康教育，也是患者和醫(yī)護(hù)人員溝通的橋梁，更是讓他們感覺(jué)醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻在自己身邊，充滿(mǎn)了安全感。

通過(guò)微信集群教育，還可調(diào)動(dòng)家屬的力量，共同支持、鼓勵(lì)和監(jiān)督患者，使病人感到生活的溫暖，增強(qiáng)回歸社會(huì)的勇氣[9]。微信交流有利于建立良好、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，有助于對(duì)患者進(jìn)行全面了解，包括家庭、經(jīng)濟(jì)、情緒、睡眠、血壓、心理、生理、社會(huì)關(guān)系等方面的情況。如家庭矛盾可致情緒不穩(wěn)定，影響睡眠質(zhì)量，使血壓增高且不易控制；家庭經(jīng)濟(jì)情況窘迫會(huì)使患者情緒低落，對(duì)生活、生存失去信心而不配合治療，減少透析次數(shù)等均使體重不易控制。通過(guò)交流可及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒波動(dòng)，分析原因，增強(qiáng)其治療疾病的信心，提高依從性從而保證治療效果。微信集群教育具有知識(shí)性和趣味性，可以隨時(shí)隨地重復(fù)翻看閱讀，突破地域空間的限制，拉近了醫(yī)患距離，有效提高患者水鈉攝入依從性和遵醫(yī)行為。表1及表2顯示，微信教育組透析間期體重增長(zhǎng)率及高血壓、高血鉀、透析相關(guān)低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)實(shí)施微信集群教育，有效提高透析間期患者的自我管理能力，提高遵醫(yī)行為，明確健康生活方式和提高透析效率的關(guān)系，從而提高生活質(zhì)量和提升治療效果。表3顯示心力衰竭、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞、深靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生情況微信組效果優(yōu)于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我們的樣本數(shù)量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

小結(jié)

微信集群教育調(diào)動(dòng)和激發(fā)了患者自我管理疾病能力，改變不良飲食及行為習(xí)慣，水鈉攝入依從性得以提高和鞏固，并增進(jìn)家屬照顧病人的知識(shí)與技能，降低了透析并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，提高患者生存率、降低死亡率、降低平均住院率，提高患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后，為患者回歸社會(huì)，重返工作崗位創(chuàng)造條件，減輕國(guó)家及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，具有重要的社會(huì)意義。

1 馬鴻杰. 臨床血液透析學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001∶221

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3 Johnstone S, Halshaw D. Making peace with fluid. Social workers lead cognitive-behavioral intervention to reduce health-risk behavior[J]. Nephrol News Issues，2003,17(13)∶20-31

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5 陳月梅，丁小強(qiáng)，滕杰，等. 維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)及其影響因素[J].中華腎臟病雜志，2011,27（4）∶247-252

6 高巖紅.護(hù)理干預(yù)提高農(nóng)村維持性血液透析患者自我管理能力的實(shí)踐[J].臨床護(hù)理雜志，2010,9(4)∶33-35

7 帥國(guó)花，何琴，萬(wàn)麗娟，等.“微信”在兒科護(hù)理臨床帶教中的運(yùn)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013,10(22)∶86-87

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