□陶曉虹TAO Xiao-hong 余燕華YU Yan-hua 徐佳穎XU Jia-ying

血液病是血液及造血系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱，多收治于血液科，其患者多表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量明顯減少及質(zhì)量下降，導(dǎo)致患者免疫力下降[1]；且血液科患者多次接受放化療和免疫制劑的治療等，使其成為院內(nèi)感染的高危人群，一旦發(fā)生感染，往往不易控制[2]。加之，血液科患者病情嚴(yán)重，大部分需要接受經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insened centralcatheter，PICC），由此因?qū)Ч芤鸬南嚓P(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)生率高[3]。本研究對2013年3月-2014年9月期間在筆者所在醫(yī)院血液科留置PICC的218例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床應(yīng)用提供更多參考依據(jù)。

對象與方法

1. 一般資料。選取2013年3月-2014年9月期間于醫(yī)院血液科收治需留置PICC的患者共218例，隨機(jī)分為對照組106例和觀察組112例。兩組患者在年齡、性別以及病程等方面對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對比（±s）

表1 兩組基礎(chǔ)資料對比（±s）

組別 例數(shù)病程（月）男 女性別 年齡（歲）對照組 106 56 50 39.4±17.8 9.1±4.6觀察組 112 58 54 38.8±18.0 8.7±4.9 t值 — 0.024 0.161 0.622 P值 — 0.877 0.873 0.535

2. 方法。對照組患者接受臨床常規(guī)護(hù)理，記錄導(dǎo)管留置時間和住院天數(shù)，一旦出現(xiàn)CRBSI立即拔管并給予對癥治療。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行集束化干預(yù)護(hù)理，具體方法如下：（1）明確感染原因，回顧性分析本院血液科2010年-2012年期間發(fā)生PICC置管所致CRBSI的患者資料，明確感染因素主要為患者病情、置管位置、導(dǎo)管留置時間以及微生物污染等。（2）根據(jù)感染因素制定集束化干預(yù)護(hù)理方案，首先對觀察組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)導(dǎo)管相關(guān)操作知識及技能培訓(xùn)，并將此納入三基考核，成績不合格者禁止進(jìn)行置管操作，并需繼續(xù)學(xué)習(xí)，直至合格后授予PICC置管證書才能執(zhí)行相關(guān)操作。（3）規(guī)范置管流程，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行穿刺置管等操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)護(hù)人員穿無菌手術(shù)衣、戴無菌口罩、無塵手套和帽子等，并按六步洗手法洗手，紫外線室內(nèi)空氣消毒30min并減少人員走動；徹底清潔患者的穿刺手臂皮膚，先用75%的酒精由內(nèi)至外進(jìn)行消毒，再用0.5%的碘液消毒且待自然干燥。然后根據(jù)患者的血管位置選擇正確的穿刺點(diǎn)進(jìn)行置管，首選粗、直、無靜脈瓣的血管，可優(yōu)先考慮右側(cè)貴要靜脈，其次可選擇肘正中靜脈和頭靜脈。留置管期間要密切監(jiān)測患者的生命體征，每日記錄導(dǎo)管刻度和觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無滲液、紅腫等異常情況，評估導(dǎo)管留置的必要性，不必要時則應(yīng)立即拔除。此外，需評估CRBSI的發(fā)生幾率，一旦發(fā)生，要及時拔管并采取相應(yīng)措施。（4）患者及其家屬教育，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行PICC置管相關(guān)知識教育，要求至少一名家屬旁聽，采用的形式有口頭講述、發(fā)放小冊子和觀看視頻資料等，讓他們能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保持穿刺處皮膚及敷料的清潔干燥和保護(hù)導(dǎo)管外接頭。

3. 指標(biāo)觀察。觀察指標(biāo)包括：CRBSI感染率、導(dǎo)管留置時間、住院天數(shù)、患者置管期間第一天和第三天的C-反應(yīng)蛋白數(shù)值和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素數(shù)值。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究所得的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，均采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進(jìn)行分析處理，組間計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對比采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率（%）表示，對比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 兩組住院數(shù)據(jù)對比。觀察組的CRBSI感染發(fā)生率、平均導(dǎo)管留置時間和平均住院天數(shù)均明顯低于對照組， P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組住院數(shù)據(jù)對比

2. 兩組感染指標(biāo)對比。置管第一天兩組C-反應(yīng)蛋白數(shù)值和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素數(shù)值對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），置管第三天時觀察組的C-反應(yīng)蛋白數(shù)值和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素數(shù)值均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組住院數(shù)據(jù)對比

討論

PICC是經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，能起到外周血管置管，中央靜脈治療的目的[4]。因其安全可靠、操作簡單、成功率高，已在臨床上廣泛應(yīng)用，血液科大多患者需長期輸液導(dǎo)致靜脈條件差，應(yīng)用PICC置管可以避免反復(fù)穿刺血管和化療藥物外滲帶來的痛苦,使藥物安全準(zhǔn)確的進(jìn)入體內(nèi)，順利完成治療[5-6]。然而隨著PICC被臨床的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)致的CRBSI發(fā)生率也不斷增高[7]。有文獻(xiàn)提及到CRBSI會延長患者的住院時間，所以有必要采取預(yù)防措施，以減少其發(fā)生[8]。

近年來臨床上采用的集束干預(yù)措施中的每一個元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，各個元素的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更有效[9]。由此可見，集束化護(hù)理旨在將理論與專家學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換成具體的臨床實(shí)踐。在茅一萍[10]等的研究中指出，集束干預(yù)策略可以有效地降低ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。這對探討在血液科患者中采用該護(hù)理方案的效果，具有重要的臨床參考價值。本文將218例留置PICC的血液科患者按護(hù)理方法分為對照組（106例，接受臨床常規(guī)護(hù)理）和觀察組（112例，接受集束干預(yù)護(hù)理），對比兩組患者的CRBSI感染率、導(dǎo)管留置時間、住院天數(shù)、C-反應(yīng)蛋白數(shù)值和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素數(shù)值以評價其護(hù)理效果。研究結(jié)果為觀察組的CRBSI感染率、平均留置時間、平均住院天數(shù)、C-反應(yīng)蛋白數(shù)值和G試驗(yàn)查內(nèi)毒素數(shù)值均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明集束化護(hù)理能夠有效地減少PICC置管患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機(jī)會，且能縮短留置時間和降低患者住院時間，從而減輕患者醫(yī)療成本，值得臨床更進(jìn)一步推廣研究。

1 李學(xué)勤，陳虹，王緣.集束化干預(yù)預(yù)防PICC置管患者靜脈血栓形成的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(5)∶94-96

2 李紅芹，孫玲，翟秀宇，等.集束干預(yù)策略對預(yù)防小兒尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的效果分析[J].中國婦幼保健，2013,28(26)∶4419-4420

3 蘇璇，周美英，朱淡萍，等.集束干預(yù)策略在神經(jīng)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014,35(4)∶635-636

4 劉紅芳.重癥醫(yī)學(xué)科患者呼吸道耐藥菌感染的護(hù)理集束干預(yù)[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014,12(5)∶154-155

5 王楠，翁莉.集束化干預(yù)在極低出生體重兒PICC置管中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2014,12(14)∶1261-1262

6 Caserta Raquel A,Marra Alexandre R,Dur?o Marcelino S ect.A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting[J].BMC Infectious Diseases，2013,12(1)∶10-14

7 熊小玲，勞志剛，趙艷群，等.集束干預(yù)策略在預(yù)防ICU多重耐藥菌感染的應(yīng)用效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(15)∶2426-2428

8 周翔，劉大為，隆云，等.關(guān)鍵點(diǎn)控制干預(yù)集束化治療指南依從性對感染性休克患者預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(13)∶994-998

9 劉春鳳，張莉，劉萍，等.集束化護(hù)理在PICC間歇期導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2014,12(5)∶408-409

10 茅一萍，韓方正，鄭偉，等.中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略降低ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(7)∶1526-1528