谷云芝 左莉莉 王文娟 甄萍 孫霞 尹長恒 宋德余 姜玉榮.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：普外科，河北衡水05000；.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：查體科，河北衡水05000；.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：超聲科，河北衡水05000

超聲檢查和鉬靶X線攝片對乳腺疾病的診斷價值

谷云芝1左莉莉2王文娟1甄萍2孫霞3尹長恒1宋德余1姜玉榮1
1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：普外科，河北衡水053000；2.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：查體科，河北衡水053000；3.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：超聲科，河北衡水053000

目的探討超聲和鉬靶X線攝片對乳腺疾病的診斷價值。方法回顧性分析2010年6月～2014年6月河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：普外科326例乳腺疾病超聲和鉬靶X線攝片檢查結(jié)果，并與病理結(jié)果進行比較。結(jié)果326例患者中發(fā)現(xiàn)357個乳腺病灶，經(jīng)病理證實其中良性病變288個，惡性病變69個；超聲檢查發(fā)現(xiàn)良性病變的準確率為89.58%，誤診率為10.42%，惡性病變的準確率為84.06%，誤診率為15.94%；鉬靶X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)良性病變的準確率為82.99%，誤診率為17.01%，惡性病變的準確率為75.36%，誤診率為24.64%；超聲和鉬靶X線攝片聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)良性病變的準確率為96.53%，誤診率為3.47%，惡性病變的準確率為88.41%，誤診率為11.59%。不同檢測方法準確率及誤診率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲檢查的準確率高于鉬靶X線攝片，誤診率低于鉬靶X線攝片，超聲和鉬靶X線攝片聯(lián)合檢查的準確率高于任何一項單獨檢查的準確率，誤診率低于任何一項單獨檢查的誤診率。

超聲；鉬靶X線攝片；乳腺腫塊

乳腺疾病是女性常見病、多發(fā)病，其中乳腺囊性增生病、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、乳腺癌是常見乳腺病，近年來，乳腺癌已成為女性的第一位惡性腫瘤，且呈低齡化趨勢［1］，如何早期診斷與治療乳腺癌，是臨床醫(yī)生的難題之一?？偨Y(jié)了河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)：普外科2010年6月～2014年6月資料齊全的326例乳腺疾病超聲和鉬靶X線攝片影橡表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對比分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

326例患者，查出357個乳腺病灶，均為女性，年齡35～75歲，平均（52.4±6.21）歲，所有病例均行手術(shù)治療，術(shù)前行超聲檢查、鉬靶X線攝片檢查，術(shù)后行病理檢查，右側(cè)乳腺173個，左側(cè)乳腺184個，位于乳腺外上象限148個，乳腺外下象限64個，乳腺內(nèi)上象限67個，乳腺內(nèi)下象限78個，臨床表現(xiàn)有乳腺腫塊，乳腺脹痛，臨床未觸及的乳腺腫塊47個，但是超聲檢查、鉬靶X線攝片檢查顯示有腫塊，腫塊最大直徑5.2 cm，腫塊最小直徑0.5 cm。

1.2 超聲檢查方法

采用PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，超聲科有固定的乳腺小組，每位患者均由兩位主治醫(yī)師以上的醫(yī)生共同觀察。取仰臥位，以乳頭為中心，在乳腺各象限順時針或逆時針連續(xù)縱，橫切，或放射狀檢查，必要時可以變換體位，或推動乳房便于觀察，同時記錄病變的部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、有無包膜、測量內(nèi)部及周邊血流、內(nèi)部及后方回聲、有無鈣化及腋淋巴結(jié)腫大、判斷標準參照美國放射學(xué)會超聲影橡報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）進行分級［2］，0級：不確定乳腺疾患，需結(jié)合其他影橡學(xué)檢查進行評估。Ⅰ級：超聲未發(fā)現(xiàn)可疑病變，惡性風(fēng)險為0%。Ⅱ級：良性，主要指單純性囊腫、脂肪瘤、乳腺假體植入，小片狀低回聲區(qū)，局部回聲致密，穩(wěn)定的術(shù)后改變，腺體內(nèi)的炎性淋巴結(jié)等，惡性風(fēng)險為0%。Ⅲ級：良性可能性大，典型為纖維瘤、纖維腺瘤、錯構(gòu)瘤、復(fù)雜性囊腫、部分囊實性腫瘤等，惡性風(fēng)險為＜2%。Ⅳ級：可疑惡性，惡性風(fēng)險為2%～94%，又分為3個亞級，Ⅳa級，惡性風(fēng)險為2%～＜50%；Ⅳb級，惡性風(fēng)險為50%；Ⅳc級，惡性風(fēng)險，＞50%～94%。Ⅴ級：高度懷疑為惡性病變，惡性風(fēng)險為＞94%。Ⅵ級：已穿刺活檢確定是惡性，惡性風(fēng)險為100%。超聲BI-RADS分級方法引入“可能范圍”的概念，給臨床醫(yī)生更可靠的指導(dǎo)，讓其充分理解診斷結(jié)果代表的意義與其中的風(fēng)險，并且為乳腺癌的超聲診斷提供了標準化［3］。資料顯示，BI-RADS分級診斷乳腺癌的敏感度和特異度分別為92.73%、86.96%［4］。根據(jù)BI-RADS分級，決定是否手術(shù)是可行的。

1.3 鉬靶X線攝片檢查

應(yīng)用芬蘭PCM乳腺攝影機，投照條件，35～60 kV，26～33 MAS，自動曝光，投照部位為頭尾位和外斜位，由2名醫(yī)師共同閱片，觀察乳腺的形態(tài)、腫塊的大小、密度、邊界、有無鈣化、鈣化多少、腋窩淋巴結(jié)腫大的情況。診斷標準，根據(jù)美國放射學(xué)會提出的BI-RADS進行分級［5］，根據(jù)BI-RADS分級，分為5級，Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)可疑病變；Ⅱ級：良性病變；Ⅲ級：可疑良性；Ⅳ級，可疑惡性；V級：高度懷疑為惡性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果回示，326例患者中發(fā)現(xiàn)357個乳腺病灶，其中良性病變288個，乳腺囊性增生病226個（63.31%），纖維腺瘤42個（11.76%），其他20個（5.6%）；惡性病變69個（19.33%），均為乳腺癌。

2.2 326例乳腺疾病患者的年齡分布

乳腺囊性增生病，發(fā)病高峰在35～＜55歲，纖維腺瘤發(fā)病高峰在35～＜45歲，乳腺癌發(fā)病高峰在45～＜65歲。見表1。

表1 326例乳腺疾病患者的年齡分布（例）

2.3 不同方法對乳腺腫塊檢查的比較

超聲根據(jù)BI-RADS分級，對357個乳腺病灶的特征進行評估，包括乳腺病灶的外形、輪廓、方向（縱橫比）、后方回聲、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況。超聲與鉬靶X線攝片比較，超聲發(fā)現(xiàn)良、惡性病變的準確率高，誤診率低（P＜0.05）；超聲聯(lián)合鉬靶方法與任何單一方法比較，發(fā)現(xiàn)良、惡性病變的準確率高，誤診率低（P＜0.05）。見表2、3。

表2 不同方法乳腺良性腫塊檢查結(jié)果比較［n（%），n=288］

表3 不同方法乳腺惡性腫塊檢查結(jié)果比較［n（%），n=69］

3 討論

乳腺疾病與女性體內(nèi)的雌激素水平和代謝紊亂有關(guān)，年齡、飲食、精神因素、孕育、環(huán)境及創(chuàng)傷等因素又影響了雌激素水平和代謝。本組資料提示良性病變占80.67%（228/357），惡性病變占19.33%（69/357），良性病變中乳腺囊性增生病最多，發(fā)病高峰年齡為35～＜55歲，纖維腺瘤次之，纖維腺瘤發(fā)病高峰在35～＜45歲，惡性病變均為乳腺癌19.33%，發(fā)病高峰在45～＜65歲，有研究對貴州省遵義市16 606人進行了乳腺病普查，患病6766例，患病構(gòu)成比，乳腺增生病占39%，纖維腺瘤占0.14%，乳腺癌占0.07%，乳腺增生病好發(fā)年齡為30～39歲，乳腺癌好發(fā)年齡40～59歲［6］，與本組報道的資料基本吻合，在臨床上對可疑的乳腺病灶，特別是在乳腺癌高發(fā)年齡段的患者，要盡早行手術(shù)治療，以便及時發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。

3.1 超聲檢查

超聲檢查無創(chuàng)傷，可反復(fù)應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，并可在術(shù)前定位。良性病變多有包膜，呈膨脹性生長，邊界清晰，所以超聲檢查顯示類圓形，病灶內(nèi)部回聲均勻，呈低回聲或無回聲，邊界清，有包膜。惡性病變一般是起源于導(dǎo)管上皮或腺泡上皮的惡性腫瘤，呈浸潤性生長，放射狀伸入到周圍組織，血運豐富，所以超聲檢查顯示病灶外形不規(guī)則，邊界不清，無包膜，出現(xiàn)毛刺征，鱉足征，血流豐富，病灶內(nèi)部回聲不均勻。本組超聲檢查發(fā)現(xiàn)良性病變258個，準確率為89.58%（258/288），誤診率為10.42%（30/288），惡性病變58例，準確率為84.06%（58/69），誤診率為15.94%（11/ 69），準確率高于鉬靶X線攝片檢查，誤診率低于鉬靶X線攝片檢查，其他文獻也有相似報道［7-8］，超聲檢查與鉬靶X線攝片檢查比較，有以下優(yōu)點：①無創(chuàng)傷，可反復(fù)應(yīng)用，避免了放射線導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險，特別適用于年輕、孕婦、哺乳期的女性。②可觀察病灶是囊性或?qū)嵭?，病灶?nèi)部及周邊的血流情況。③分辨率高，準確性高。④定位方便，準確，尤其是臨床觸診陰性的微小病灶，可于術(shù)前在乳腺皮膚表面做標記，以便術(shù)中準確找到病灶。⑤攜帶方便，可用于農(nóng)村普查。⑥無盲區(qū)，不管乳腺大小、脂肪多少，均能全面檢查。⑦價格比鉬靶X線攝片檢查低，患者易于接受。乳腺惡性腫瘤超聲的影橡學(xué)特征有以下幾點：①邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，或凹凸不平，包膜不完整。②毛刺樣改變，是腫瘤組織生長迅速，壓迫、浸潤周圍組織形成的。③回聲不均，后方回聲衰減。④腫塊鈣化，是由于腫瘤細胞影響局部組織的鈣磷代謝所致。⑤縱橫比＞1。⑥血流較豐富，惡性腫瘤釋放腫瘤血管生長因子，使腫瘤組織及周邊血管增多，生長旺盛。有資料報道，根據(jù)良性以及惡性腫塊的超聲聲橡圖特征，在鑒別乳腺腫物的良惡性方面，腫物的邊緣的回聲特點以及是否存在鈣化是關(guān)鍵特點［9］。本組超聲檢查漏診41例，漏診率為11.48%（41/357），原因有以下幾個方面：①超聲醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平較低，觀察不仔細，未能包括乳腺邊緣或乳腺尾部的檢查。②彌漫性病灶及小于0.5 cm的病灶超聲不易檢出。③脂肪成分較多時不宜和異常結(jié)節(jié)區(qū)分（年齡＞35歲，可結(jié)合鉬靶X線攝片檢查），乳腺較豐滿者后方衰減造成結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)顯示不清。有研究報道，超聲對于導(dǎo)管或小葉內(nèi)早期癌腫，未出現(xiàn)浸潤時，超聲診斷更加困難或僅能發(fā)現(xiàn)局部的結(jié)構(gòu)紊亂［10］。

3.2 鉬靶X線攝片檢查

可觀察到病灶的大小、密度、邊界、鈣化情況，同時可行雙側(cè)乳腺對比觀察，鉬靶X線攝片檢查是利用不同密度組織對X射線不同的吸收衰減成橡，具有非常高的密度分辨率，對乳腺體內(nèi)微小鈣化有優(yōu)勢，但對密度差別不大的乳腺軟組織分辨率低，對致密性組織顯示不佳［11］。本組鉬靶X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)鈣化病灶41例，超聲檢查發(fā)現(xiàn)鈣化病灶27例，鉬靶X線攝片檢查觀察腫塊鈣化情況比超聲檢查清晰，尤其是可觀察到微小鈣化，對病灶良、惡性的鑒別有重要意義，微小鈣化，是指腫瘤內(nèi)部直徑＜0.5 cm的鈣化，后方無聲影，稱作惡性鈣化，是由于腫瘤細胞影響局部組織的鈣磷代謝所致，有其特征性，甚至是不可觸及乳腺腫塊，診斷早期乳腺癌的唯一特征，與有關(guān)文獻報道一致［12］。超聲對密度較大的腫塊具有較高的診斷價值，但是在早期乳腺癌診斷中，超聲缺乏對微小病變的敏感性，并且在微小鈣化的診斷中存在缺陷。有研究報道，數(shù)字乳腺X線攝影檢查對微鈣化病變診斷的敏感性很高，在對BI-RADS分類3～5級微鈣化病變定性診斷中，BI-RADS分類4級微鈣化病變診斷特異性較低［13］。本組漏診84例，漏診率為23.53%（84/357），都是乳腺邊緣，或乳腺尾部的病灶，其中病灶直徑＜1.0 cm的47個，分析原因有以下幾點：①對于乳腺邊緣的病灶，由于受擠壓、照射部位的影響，容易漏診。②乳腺致密，影響射線的穿透，使得圖橡不清晰。③曝光條件掌握不好，也會影響閱片，導(dǎo)致漏診。④病灶直徑＜1.0 cm。乳腺惡性腫瘤鉬靶X線攝片檢查的影橡學(xué)特征有以下幾點：①不規(guī)則分葉狀腫塊影，或凹凸不平，包膜不完整。②毛刺樣改變。③不同形態(tài)的惡性鈣化。

3.3 超聲和鉬靶X線攝片檢查聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用可彌補各自的缺點，提高診斷的準確率，有文獻報道，鉬靶X線攝片檢查和超聲檢查由于成橡原理不同，鉬靶X線攝片檢查有較高的準確率，而超聲檢查檢出率高，聯(lián)合兩種方法應(yīng)用，可以提高對乳腺腫塊的檢出率，提高對乳腺良、惡性腫塊鑒別的準確率［14-15］。本組超聲和鉬靶X線攝片聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)良性病變278個，準確率為96.53%（278/288），惡性病變61例，準確率為88.41%（61/69），對病變的準確率明顯高于單獨檢查。良性病變的漏診率為3.47%（10/ 288），惡性病變的漏診率為11.59%（8/69），明顯低于單獨一項檢查。兩種方法聯(lián)合檢查可明顯提高臨床觸診陰性乳腺腫塊的檢出率，本組有47個臨床觸診陰性的乳腺腫塊，超聲檢出38個，檢出率為80.85%，鉬靶X線攝片檢出率35個，檢出率為74.47%，通過兩種方法聯(lián)合檢查檢出43個，檢出率為91.49%，明顯高于采用一種方法，有資料報道，超聲和鉬靶X線攝片聯(lián)合應(yīng)用診斷臨床觸診陰性乳腺癌的靈敏性為93.61%，特異性為91.67%［16］。超聲不僅能觀察乳腺腫塊的內(nèi)部及周邊結(jié)構(gòu)，而且能較好地提供乳腺腫塊血流狀況及血流動力學(xué)信息，鉬靶X線攝片能清晰顯示微細鈣化，兩種方法各有優(yōu)缺點，有條件的醫(yī)：盡量兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。

筆者認為在診斷乳腺癌時應(yīng)注意以下幾個問題：①盡量超聲和鉬靶X線攝片檢查聯(lián)合應(yīng)用，提高乳腺腫塊的準確率。②超聲和鉬靶X線攝片檢查均提示乳腺腫塊的形態(tài)學(xué)改變，對提示可疑惡變的腫塊，要盡早手術(shù)活檢，對提示良性病變、腫塊直徑＞1 cm的、或年齡＞45歲的患者，要定期隨訪，有資料報道，乳腺病灶形態(tài)各異，大小不能作為良惡性病變的鑒別指標，動態(tài)觀察有意義，特別是短期內(nèi)增大顯著者應(yīng)考慮為惡性可能性大［17-20］。③乳腺腫塊較小病變，術(shù)前一定要在B超下定位，以防術(shù)中尋找困難。

綜上所述，超聲檢查和鉬靶X線攝片各有優(yōu)缺點，兩種方法聯(lián)合檢查可提高鑒別乳腺腫塊良惡性的準確率，降低誤診率。

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Diagnostic value of the mammography and ultrasound for breast disease

GU YunzhiZUO LiliWANG WenjuanZHEN PingSUN XiaYIN ChanghengSONG DeyuJIANG Yurong1
1.Department of General Sugery,the Harrison International Peace Hospital,Hebei Province,Hengshui053000,China; 2.Department of Physical Examination,the Harrison International Peace Hospital,Hebei Province,Hengshui053000, China;3.Department of Ultrasound,the Harrison International Peace Hospital,Hebei Province,Hengshui053000, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of the mammography and ultrasound for breast disease.MethodsIn Harrison International Peace Hospital of Hengshui,from June 2010 to June 2014,the image findings of the mammography and ultrasound for 326 patients with breast tumor were retrospectively analyzed,which were compared with the pathology results.ResultsThere were 357 breast tumors in 326 patients,in which 288 cases were benign and 69 cases were malignant by the pathology test.The accuracy rate and misdiagnosis rate in benign breast tumors tested by ultrasound was 89.58%,10.42%respectively,and the accuracy rate and misdiagnosis rate in malignant breast tumors tested by ultrasound was 84.06%,15.94%respectively;the accuracy rate and misdiagnosis rate in benign breast tumors tested by mammography was 82.99%,17.01%respectively,and the accuracy rate and misdiagnosis rate in malignant breast tumors tested by mammography was 75.36%,24.64%respectively;the accuracy rate and misdiagnosis rate in benign breast tumors tested by ultrasound and mammography was 96.53%,3.47%respectively,the accuracy rate and misdiagnosis rate in malignant breast tumors tested by ultrasound and mammography was 88.41%,11.59%respectively. The differences of accuracy rate and misdiagnosis rate in different test methods were statistical significance(P＜0.05).ConclusionThe accuracy rate of ultrasound test is higher than that of mammography test,the misdiagnosis rate of ultrasound test is lower than that of mammography test;the accuracy rate of the combined application of the two methods is higher than other one method,the misdiagnosis rate of the combined application of the two methods is lower than the other one method.

Ultrasound;Mammography;Breast disease

R739.41

A

1673-7210（2015）07（a）-0110-041212311

2015-02-14本文編輯：任念）

河北省衡水市科技計劃項目（14004A）。

谷云芝（1965-），女，副主任醫(yī)師；研究方向：乳腺癌的早期診斷。