蔡月虹 陳弼滄 朱婉萍 凌珍美 郭海燕

福建省泉州市中醫(yī)院1腦病科，2急診科，3護(hù)教室，福建泉州 362000

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·護(hù)理園地·

迷你臨床演練評估在新護(hù)士內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討*

蔡月虹1陳弼滄2朱婉萍3凌珍美3郭海燕1

福建省泉州市中醫(yī)院1腦病科，2急診科，3護(hù)教室，福建泉州 362000

護(hù)士進(jìn)入臨床的第一年是將基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時(shí)期。建設(shè)高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍必須對新畢業(yè)的護(hù)士(以下簡稱新護(hù)士)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱：規(guī)培)。規(guī)培的目的是提高新護(hù)士的基礎(chǔ)理論、臨床思維、操作技能和人文關(guān)懷水平，使之盡快適應(yīng)臨床工作崗位。規(guī)培的方法是建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的教學(xué)法。溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽市人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州中醫(yī)院(簡稱本院)的研究均表明迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)能部分提高護(hù)生和護(hù)士護(hù)理實(shí)踐能力[1-4]。本院護(hù)理教研室借鑒上述單位的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)本院的實(shí)際情況，將Mini-CEX運(yùn)用到內(nèi)科新護(hù)士的規(guī)培中。為明確Mini-CEX的教學(xué)效果，本文對該教學(xué)法進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 技術(shù)路線

1.2 研究對象

60名本院內(nèi)科新護(hù)士均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全國統(tǒng)一高等教育入學(xué)考試錄取的全日制護(hù)理專業(yè)大專生；②畢業(yè)時(shí)間為2012年～2013年；③經(jīng)2013年泉州市衛(wèi)生局和泉州市公務(wù)員局共同組織的泉州市屬衛(wèi)生事業(yè)單位公開招聘工作人員考試合格后進(jìn)入本院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①成人教育或自學(xué)考試畢業(yè)的護(hù)理專業(yè)大專生；②不愿意參加本研究者。

1.3 隨機(jī)分組

按新護(hù)士到護(hù)理教研室報(bào)到的時(shí)間順序進(jìn)行編號，將60名護(hù)士分為15組，每組4名護(hù)士，每組4名護(hù)士的分配可以有6種方案，然后可用抽簽隨機(jī)排列1～15個(gè)區(qū)組順序，護(hù)士則按區(qū)組隨機(jī)分配。60名新護(hù)士均為女性，實(shí)驗(yàn)組平均年齡(21.23±1.03)歲，對照組平均年齡(21.18±1.12)歲，2組護(hù)士年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。規(guī)培前，2組的理論考核成績、技能考核成績及自主學(xué)習(xí)能力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2組基線情況一致，具有可比性。

1.4 培訓(xùn)方法

1.4.1 教師培訓(xùn) 從本院選取20名具有10年及以上臨床經(jīng)驗(yàn)和中級及以上任職資格內(nèi)科護(hù)理專業(yè)護(hù)師(以下簡稱教師)，采用工作坊形式進(jìn)行培訓(xùn)：①由Mini-CEX專家介紹Mini-CEX產(chǎn)生和發(fā)展簡史；②將參加培訓(xùn)的教師按5人分為1組；③全體教師共同觀看3段記錄新護(hù)士進(jìn)行臨床接診、體格檢查、臨床診斷處置、健康咨詢的錄像帶；④通過分組討論指出錄像帶中存在的不足之處并進(jìn)行評分；⑤各組將討論和評分結(jié)果在工作坊中交流；⑥由Mini-CEX專家對討論和評分結(jié)果進(jìn)行講評；⑦全體教師觀看另外3段錄像帶，并獨(dú)立進(jìn)行評分；⑧由Mini-CEX專家進(jìn)行評判，對3段錄像各項(xiàng)目評分和標(biāo)準(zhǔn)答案一致性達(dá)到80%的教師準(zhǔn)許結(jié)業(yè)，其余教師繼續(xù)參加下一期的培訓(xùn)[5]。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法 根據(jù)《泉州市中醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱》進(jìn)行規(guī)培。①理論培訓(xùn)：采用課堂講授法講授內(nèi)科常見病、多發(fā)病的專業(yè)護(hù)理知識，每個(gè)月進(jìn)行1次護(hù)理理論筆試；②操作培訓(xùn)：以“觀看操作錄像—教師演示并講解—學(xué)生練習(xí)—教師指導(dǎo)”法教授徒手心肺復(fù)蘇、除顫儀、電動(dòng)吸痰器、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵的使用、口腔護(hù)理、壁式氧療法、密閉式靜脈輸液法和皮內(nèi)注射法10項(xiàng)操作技能。徒手心肺復(fù)蘇、除顫儀、電動(dòng)吸痰器、簡易呼吸器的使用均在本院護(hù)理實(shí)訓(xùn)室采用人體模型進(jìn)行操作培訓(xùn)，每個(gè)月進(jìn)行1次操作考試；③Mini-CEX：ⅰ.選取內(nèi)科專業(yè)常見病、多發(fā)病作為演練病例；ⅱ.培訓(xùn)前教師和新護(hù)士先向患者解釋目的并予以感謝；ⅲ.在教師的觀察下，新護(hù)士進(jìn)行臨床接診、體格檢查、綜合分析病史，并對體檢和理化檢查結(jié)果作出診斷、制訂護(hù)理方案、健康咨詢和進(jìn)行臨床操作等一系列護(hù)理演練，過程中除非即將發(fā)生危險(xiǎn)，教師不中斷或干擾操作；ⅳ.教師根據(jù)《泉州市中醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)新護(hù)士Mini-CEX操作細(xì)則》對演練過程進(jìn)行點(diǎn)評，首先肯定護(hù)士在演練中所表現(xiàn)出的優(yōu)秀之處，其次指出不足之處，最后指出應(yīng)努力的方向，并進(jìn)行記錄，每個(gè)月進(jìn)行1次Mini-CEX。規(guī)培時(shí)間為12個(gè)月。

1.4.3 對照組教學(xué)方法 除未進(jìn)行Mini-CEX外，其余均和實(shí)驗(yàn)組相同。

1.5 評價(jià)方法

在規(guī)培結(jié)束后進(jìn)行：①理論考核,閉卷考試，試題從《泉州市中醫(yī)院全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試全真模擬題庫》中隨機(jī)抽??；②技能考核,從上述10項(xiàng)操作技能中隨機(jī)選取3項(xiàng)進(jìn)行考核，內(nèi)容包括：準(zhǔn)備、操作流程、全程質(zhì)量和健康教育；③教學(xué)法教學(xué)質(zhì)量評價(jià)和學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評價(jià)，發(fā)放《泉州市中醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量評價(jià)表》和《護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評表》[6]，均由護(hù)士利用課余時(shí)間獨(dú)立填寫，統(tǒng)一收回。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組新護(hù)士理論考核成績情況

2組新護(hù)士的理論考核成績規(guī)培前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且規(guī)培后，實(shí)驗(yàn)組的理論考核成績與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組理論考核成績的比較(n=30，分)

與培訓(xùn)前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.2 2組新護(hù)士技能考核成績情況

2組新護(hù)士的技能考核成績規(guī)培前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且規(guī)培后，實(shí)驗(yàn)組的技能考核成績與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組技能考核成績的比較(n=30，分)

與培訓(xùn)前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.3 2組新護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力情況

2組新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力得分規(guī)培前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且規(guī)培后，實(shí)驗(yàn)組的自主學(xué)習(xí)能力得分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組自主學(xué)習(xí)能力得分的比較(n=30，分，

與培訓(xùn)前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.4 2組新護(hù)士對教學(xué)質(zhì)量評價(jià)的比較

規(guī)培后，發(fā)放教學(xué)質(zhì)量評價(jià)表，由學(xué)生根據(jù)自身體驗(yàn)對教學(xué)方法進(jìn)行評價(jià)。實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)質(zhì)量評價(jià)得分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組對教學(xué)質(zhì)量的評價(jià)比較(n=30，分，

與對照組比較△△P<0.05

3 討論

3.1 Mini-CEX有利于提高新護(hù)士的臨床思維能力

傳統(tǒng)規(guī)培大多采用“講授—筆試”模式進(jìn)行理論培訓(xùn)，采用“觀摩—練習(xí)—指導(dǎo)”模式進(jìn)行技能培訓(xùn)，側(cè)重培養(yǎng)新護(hù)士記憶和重現(xiàn)臨床知識的能力，一些新護(hù)士僅憑考前死記硬背就輕易獲得高分。在臨床實(shí)踐中，面對繁重的臨床和管理任務(wù)，教師往往未能完整地觀察并隨時(shí)指出新護(hù)士的不足之處并進(jìn)行補(bǔ)救性教學(xué)。這不但降低新護(hù)士參加規(guī)培的主動(dòng)性和積極性，還導(dǎo)致許多新護(hù)士未學(xué)會(huì)構(gòu)建系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)，只會(huì)零散地拼湊患者的病史，突出表現(xiàn)為問診順序混亂，一些錯(cuò)誤因未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而長期存在。Mini-CEX具有量化及質(zhì)的指標(biāo)，能對新護(hù)士進(jìn)行客觀評價(jià)及回饋，每次教師都完整地觀察新護(hù)士的整個(gè)臨床實(shí)踐，耗時(shí)僅20～30 min，演練結(jié)束后能及時(shí)肯定新護(hù)士在演練中所表現(xiàn)出的優(yōu)秀之處，并指出不足之處和今后努力的方向，極大提高了新護(hù)士參加規(guī)培的主動(dòng)性和積極性。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)新護(hù)士在演練結(jié)束后都能及時(shí)檢查自己的技能狀況，針對演練中暴露出的不足之處主動(dòng)查閱資料、與同學(xué)探討或請教指導(dǎo)老師，提高新護(hù)士自我學(xué)習(xí)能力，使新護(hù)士的培訓(xùn)更規(guī)范，有利于綜合型護(hù)理人才的培養(yǎng)。

3.2 Mini-CEX有利于提高新護(hù)士的理論聯(lián)系實(shí)際能力

病例是抽象的醫(yī)學(xué)理論具體化，是溝通基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的橋梁。Mini-CEX以真實(shí)的病例作為演練對象，有利于提高新護(hù)士將所掌握的基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的能力，要求新護(hù)士必須運(yùn)用自己所掌握的基礎(chǔ)理論去分析具體的臨床問題，提出自己的解決方案，從而引導(dǎo)新護(hù)士平時(shí)注重積累知識，臨床中善于觀察總結(jié)，而并非靠考前死記硬背和技能練習(xí)。新護(hù)士在患者和家屬、教師、同學(xué)的共同關(guān)注下進(jìn)行演練，不但有利于提高新護(hù)士處理臨床問題的能力，而且鍛煉了新護(hù)士面對極端情況的心理素質(zhì)。

3.3 Mini-CEX有利于提高新護(hù)士的護(hù)患溝通能力

吳英等[7]研究表明，臨床80%的護(hù)患糾紛是由于溝通不良引起的。鄭楷煉等[8]研究表明，和諧的醫(yī)患關(guān)系不僅有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，更能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士在技能操作中普遍存在“開口難”的問題，一部分新護(hù)士在健康咨詢時(shí)照本宣科、語氣生硬。Mini-CEX強(qiáng)調(diào)提高護(hù)患溝通能力、培養(yǎng)新護(hù)士對人性的關(guān)懷。在此指引下，教師著重指導(dǎo)新護(hù)士運(yùn)用各種臨床溝通技巧，如接診時(shí)態(tài)度熱情謙遜，做好自我介紹，宣教時(shí)重點(diǎn)突出、通俗易懂，注意傾聽患者的反饋，深入患者的心理甚至家庭層面，取得患者和家屬的信任與尊重，這都有助于培養(yǎng)護(hù)士的職業(yè)情感。

3.4 Mini-CEX有利于建立臨床護(hù)理教師骨干隊(duì)伍

陳偉德等[9]研究表明，在Mini-CEX中，教師在給新護(hù)士評分和反饋時(shí)也進(jìn)行著自我評價(jià)，使教師重新思考和修正自己在臨床工作中的缺失，教學(xué)相長并確實(shí)做到經(jīng)驗(yàn)的傳承。Mini-CEX要求教師熟悉所選取病例的病史，明確病例教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，系統(tǒng)分析，合理解決，并具備熟練的操作技巧和講解能力，這都要求教師要不斷提高自身素質(zhì)，有利于建立臨床護(hù)理教師骨干隊(duì)伍。

3.5 Mini-CEX作用

Mini-CEX是一個(gè)方便、有彈性、耗時(shí)少兼有信度、效度的測評工具[10]，考核辦法簡單易行，考核內(nèi)容全面，兼具教學(xué)與評量的作用，在內(nèi)科新護(hù)士規(guī)培教學(xué)中效果良好。

[1] 蔡承紅.迷你臨床演練評量應(yīng)用于提升護(hù)生臨床綜合能力的探討和分[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，9(8)：94-95.

[2] 任愛蘭，盧曉蓉.迷你臨床演練評量在帶教護(hù)生中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11(1)：62-63.

[3] 趙琛，沈宇弘，劉雋.基于Mini-CEX評價(jià)量表的臨床技能考核結(jié)果和分[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，8(8)：92-93，107.

[4] 邱秀梅，陳弼滄，陳莉萍，等.客觀結(jié)構(gòu)化迷你臨床演練評估培訓(xùn)在急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2013，10(5)：214-216.

[5] 陳弼滄，王小龍，黃朝陽，等.量化迷你臨床演練評估在臨床教學(xué)中應(yīng)用的探討[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，15(3)：87-90.

[6] 張喜琰，李小寒.護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評工具的研制[J].護(hù)理研究，2009，33(9)：639-640.

[7] 吳英，任輝.護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床溝通能力現(xiàn)狀及影響因素研究[J].護(hù)理研究，2012，36(3)：200-202.

[8] 鄭楷煉，喬帆，王志農(nóng).使用臨床情景模擬培養(yǎng)住院醫(yī)生的醫(yī)患溝通能[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，7(11)：91-92.

[9] 陳偉德，林正介，黃秋錦.見置迷你臨床演練評量之經(jīng)驗(yàn)與試辦成果[J].醫(yī)學(xué)教育，2006，10(3)：232-239.

[10]顧杰，楊華，壽涓，等.小型臨床演練評量在全科醫(yī)生培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)考核中的信度與效度分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2010，9(11)：786-787.

10.3969/j.issn.1674-4616.2015.04.021

*泉州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研資助項(xiàng)目(No.2014018)

2015-04-16)