張 喆 李 娜，2△

1武漢市漢口醫(yī)院腫瘤科，武漢 4300312湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

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·學(xué)術(shù)探討·

肝癌證治規(guī)律探討

張 喆1李 娜1，2△

1武漢市漢口醫(yī)院腫瘤科，武漢 4300312湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

原發(fā)性肝癌即原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，它起源于肝臟的上皮或間葉組織，其起病隱匿、發(fā)病迅速、預(yù)后差、病死率高，已成為我國高發(fā)的、危害極大的惡性腫瘤。肝癌患者的中位發(fā)病年齡為40～50歲，男性比女性多見。其發(fā)病原因及確切分子機(jī)制目前尚未完全清楚，多認(rèn)為是多步驟、多因素的復(fù)雜過程，并受環(huán)境和飲食的雙重影響。針對原發(fā)性肝癌的治療，手術(shù)治療切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且中晚期病例偏多，往往已失去手術(shù)機(jī)會。西醫(yī)化療、放療均不敏感，介入治療短期療效尚可，但長遠(yuǎn)看來容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)古籍中無“肝癌”這一病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)類似《內(nèi)經(jīng)》記載的“月巴氣”、“癥瘕”、“伏梁”以及《難經(jīng)》所說的“息賁”、《諸病源候論》所說的“肝積”等。多年的臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)辨證治療原發(fā)性肝癌存在著一定的優(yōu)勢，毒副作用小，能明顯延長患者生命，提高生存質(zhì)量，因此中醫(yī)治療肝癌的地位近年來逐漸提高。筆者就中醫(yī)辨證施治原發(fā)性肝癌體現(xiàn)的優(yōu)勢行進(jìn)一步的探討。

1 病因病機(jī)

了解肝癌發(fā)展的病因病機(jī)在治療過程中有巨大的作用，華海清[1]認(rèn)為從祖國醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來剖析肝癌的病機(jī)主要有以下幾方面：長期過度勞倦，耗傷氣血；思慮過度，肝血暗耗；情志失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)；感受寒邪，脾陽不運(yùn)，濕痰內(nèi)聚，氣機(jī)受阻，瘀滯成積等，終至日久病勢漸深，正氣耗傷，機(jī)體防御機(jī)能減弱，對在外來致癌因子作用下出現(xiàn)漸變的異己細(xì)胞無法行使其監(jiān)視、排斥、殲滅的功能，最后因虛致癓，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。正如古籍《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊(yùn)裹而不散……而積皆成矣?！庇秩纭吨T病源候論·積聚候》曰：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受之風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！蔽麽t(yī)流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。

2 證治規(guī)律

肝癌病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)。初期邪盛，正虛不顯，可有邪毒、氣滯、瘀血、痰熱、濕毒、蟲積等。中晚期癌腫耗傷氣血精液，致脾氣虛、肝氣虛、肝腎虧虛等。正虛不運(yùn)，邪毒水濕停運(yùn)，痰熱瘀血凝結(jié)，可致標(biāo)實(shí)之證。邪戀不去，正氣耗傷，陰液虧損，日久導(dǎo)致實(shí)虛之變。是故《素問·經(jīng)脈別論》言：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于癌腫的治療亦有相關(guān)論述，明張景岳《景岳全書·積聚》曰：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已?！睂Π┠[治法作了高度的概括。近代對肝癌證型亦確定了標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部頒布的“新藥(中藥)治療原發(fā)性肝癌臨床研究指導(dǎo)原則”(1988年)中的辨證標(biāo)準(zhǔn)對原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行中醫(yī)辨證診斷，主要分為4型，即肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)、肝郁脾虛和脾氣虛證。2005年，侯風(fēng)剛等[2-5]建立肝癌的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，歸納證型的必備變量，將頻數(shù)低于50%的變量舍去。2007年，武嫣斐等[6]亦通過聚類分析的方法將相似的變量歸為一類，確定各證型的基本必備變量，從而證實(shí)了原發(fā)性肝癌的中醫(yī)基本證型為肝郁氣滯、肝血瘀阻、脾虛濕困、肝膽濕熱、肝腎陰虛5型。

2.1 肝郁氣滯型

肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒有癥狀，僅有的輕微不適易與“胃炎”、“膽囊炎”等疾病癥狀相混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時，病情往往已屬于中晚期，該型主要出現(xiàn)在肝癌早中期，雖有癌瘤但并未完全轉(zhuǎn)移或尚未轉(zhuǎn)移，有自覺癥狀而痛苦不甚，邪氣雖昌，正氣尚存。其形成機(jī)制和中醫(yī)古籍《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》記載不謀而合，其曰：“瘤之為義，留滯而不去也，氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅。及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！迸R床癥狀主要有脘脅脹滿不舒，攻竄脹痛，情志抑郁，時喜嘆息，時有急躁易怒，頭身困重，食少，噯氣，舌淡紅、苔薄白，脈弦或弦細(xì)。李小波等[7]采用賈堃主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方莪楞湯(經(jīng)驗(yàn)方)[8]，藥用三棱、莪術(shù)、郁金各15 g，白芍、丹參、瓦楞子各30 g，蜂房10 g，生甘草3 g加柴胡、香附、神曲治療此證型肝癌，效果明顯，有效地延長患者生存期，提高生存質(zhì)量。

2.2 肝血瘀阻型

該證型多見于肝癌中期，癌瘤逐漸增大，邪毒入侵，疼痛加重，虛象已露。正如《醫(yī)宗必讀·積聚篇》謂：“正氣與邪氣勢不兩立，若低昂然，一勝則一負(fù)，邪氣日昌，正氣日削，不攻去之，喪亡從及矣?！迸R床癥狀主要表現(xiàn)為肝區(qū)腫塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，刺痛或隱痛拒按，形體消瘦，面色晦暗甚至發(fā)黑，肝腫大、肝掌或蜘蛛痣，納差，舌暗紅有瘀斑、舌底靜脈曲張，脈細(xì)澀。此時治療應(yīng)著重祛瘀軟堅(jiān)，并適當(dāng)佐以健脾扶助正氣?？蛇x用大黃蟅蟲丸，或人參鱉甲湯，或復(fù)元活血湯等合用四君子湯等可益氣扶正方劑，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，驅(qū)邪的同時注意緩緩圖之，衰其大半而不可過，最大限度的減輕患者痛苦。曹文等[9]應(yīng)用有活血健脾功效的肝復(fù)方(柴胡、桃仁、丹參、生牡蠣、黨參、白術(shù)、茯苓等)隨證加味成功治療肝癌1例，患者存活6年，更加體現(xiàn)到中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢所在。

2.3 脾虛濕困型

該型見于肝癌中后期，脾氣虛弱，健運(yùn)失司，水濕痰濁內(nèi)停，以上腹結(jié)塊，按之疼痛，腹大脹滿，如囊裹水，身重納呆，神疲乏力，大便溏薄，小便短少，肢酸足腫，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡為主要臨床表現(xiàn)。治以益氣健脾化濕為主，佐以疏肝活血、軟堅(jiān)化痰?？捎盟木訙蚴笱a(bǔ)湯等益氣健脾方劑合五皮飲，或利水滲濕退黃中藥，如茵陳、金錢草等治療。亦有醫(yī)者李惠義[10]以健脾利濕，疏肝養(yǎng)血為法，方用逍遙散加減，患者服藥后，提高了生活質(zhì)量，帶瘤生存，存活三年余。《景岳全書·論治》云：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”總之脾虛痰濕為病，其病機(jī)變化多端，可外至經(jīng)絡(luò)筋骨，內(nèi)達(dá)五臟六腑，全身上下內(nèi)外無處不到，是故有“百病皆由痰作祟”、“怪病多痰”之說。在治療過程中亦可適當(dāng)配合放化療，提高治療效果。

2.4 肝膽濕熱型

該型見于肝癌中晚期，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，久則氣滯血瘀，癌毒結(jié)聚，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰熱互結(jié)，焦灼而成結(jié)塊。遂脅下可見結(jié)塊，推之不移，疼痛難忍，發(fā)熱黃疸，面色晦暗，黧黑，煩躁難眠，口苦、口干，惡心作嘔，納食減少，大便干燥，小便短赤不利，肝大不平，質(zhì)硬伴腹腔積液，舌紅或絳，苔黃糙或焦黃，脈弦或弦滑數(shù)。治以清利肝膽濕熱佐以健脾退黃?？捎谬埬憺a肝湯(《和劑局方》)或茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。彭勝權(quán)教授[11]以清熱解毒祛濕為原則，集中藥力以清解毒熱，祛除濕濁之邪。在溫膽湯以祛濕化痰清熱基礎(chǔ)上，加貓爪草、山慈菇以軟堅(jiān)散結(jié)，縮小癌腫，又加白花蛇舌草、石上柏、八月札，以加強(qiáng)清熱解毒抗癌之功，控制病情發(fā)展。

2.5 肝腎陰虛型

中醫(yī)認(rèn)為乙癸同源，精血互生，肝腎同治。肝癌晚期患者常出現(xiàn)肝腎陰虛之證候，其或由癌毒已成，攻伐機(jī)體，傷陰耗氣，累及至腎所致；或手術(shù)，放化療，使其元?dú)獯髠?，氣血大虧，終見氣陰兩虛，肝腎陰虛之證候。故處于此期患者常表現(xiàn)為脅肋隱痛，綿綿不休，腹?jié)M脹大，可見青筋暴露，時有倦怠乏力、氣短懶言、精神萎靡、不欲飲食、形體消瘦如柴、五心煩熱盜汗、腰膝酸軟、面色黧黑、舌紅少津、花剝苔有裂紋、脈弦細(xì)等。治以滋陰柔肝養(yǎng)血，佐以軟堅(jiān)。滋水清肝飲合蘭豆楓楮湯加減或一貫煎配六味地黃丸加減。晚期肝癌患者，肝腎俱虛，病情復(fù)雜，預(yù)后多不佳，此時應(yīng)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，祛除不良情緒，適當(dāng)延長患者生命。

3 問題與展望

原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全確定，西醫(yī)根據(jù)肝癌的不同階段適當(dāng)進(jìn)行個體化綜合治療，雖可立刻取得良好的療效，比如根治性肝切除、姑息性肝切除、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波、放化療和生物治療等，但從長遠(yuǎn)看，多數(shù)患者在一定年限內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，不僅給患者及其家屬在經(jīng)濟(jì)上帶來損失，更嚴(yán)重的是心理上的創(chuàng)傷。中醫(yī)藥近年來在治療原發(fā)性肝癌上，采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，常與其他療法配合應(yīng)用，相比單純西醫(yī)治療方法有很大的優(yōu)勢，效果也比較明顯，且無毒副作用，提高了機(jī)體抗病力，改善了患者全身狀況和癥狀，樹立了患者的信心，提高了生活質(zhì)量。

但是，在應(yīng)用中醫(yī)藥研究和治療本病的過程中仍存在一些不足：①中醫(yī)證型因?yàn)樽C候及癥狀的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有一定差異而較為混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，證型的最終確定僅憑一位或數(shù)位醫(yī)師的診斷，不夠嚴(yán)謹(jǐn)。因此，選擇正確的證型模式，規(guī)范肝癌中醫(yī)證型和證型中癥狀的描述，運(yùn)用臨床流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對證候標(biāo)準(zhǔn)合理地賦予分值，建立初步量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度分級標(biāo)準(zhǔn)十分必要；②有關(guān)肝癌治療方劑繁多，不少方劑在臨床觀察研究中沒有設(shè)立對照組，從而影響了臨床療效的客觀評價，規(guī)范化應(yīng)用現(xiàn)代研究方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)，使中醫(yī)藥的研究更具說服力，是進(jìn)一步努力的方向；③目前對中醫(yī)證型的研究較為局限，應(yīng)更多結(jié)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(AFP、轉(zhuǎn)氨酶等)，找到中西醫(yī)診斷治療的切入點(diǎn)；④關(guān)于中藥組方的藥理研究較少，對中藥毒副作用的研究不夠深入，應(yīng)加強(qiáng)這部分研究記錄與分析；⑤現(xiàn)有臨床研究以回顧性研究多見，而前瞻性研究偏少，研究設(shè)計(jì)應(yīng)更具多樣性；⑥中醫(yī)藥對肝癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)方面的機(jī)制和預(yù)防領(lǐng)域亟待搜集與整理。

總之，中醫(yī)對于肝癌的研究已取得了一定成果，但無論是基礎(chǔ)研究還是臨床研究，仍有很多方面有待于深入研究和臨床驗(yàn)證。

[1] 華海清.原發(fā)性肝癌病機(jī)特點(diǎn)探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(2)：38-39.

[2] 侯風(fēng)剛，劉慶，賀守民.原發(fā)性肝癌血瘀證量化標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)的研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(3)：478-480.

[3] 侯風(fēng)剛，凌昌全，李柏.建立原發(fā)性肝癌腎陰虛量化標(biāo)準(zhǔn)的方法研究[J].山東中醫(yī)雜志，2004，23(7)：391-394.

[4] 侯風(fēng)剛，趙剛，劉慶.原發(fā)性肝癌肝膽濕熱量化標(biāo)準(zhǔn)研究[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，18(1)：31-34.

[5] 侯風(fēng)剛，凌昌全，趙剛.原發(fā)性肝癌肝氣郁結(jié)量化標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27(4)：14-16.

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[7] 李小波，白麗萍.辨證治療原發(fā)性肝癌86例[J].山西中醫(yī)雜志，2006，22(2)：18-19.

[8] 賈堃.中醫(yī)癌瘤證治學(xué)[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1989：298.

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[10]李惠義.晚期肝癌案一例[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)，2014，36(4)：377-381.

[11]丁輝，張琰.彭勝權(quán)教授治療原發(fā)性肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)雜志，2005，26(9)：943-944.

10.3969/j.issn.1674-4616.2015.04.020

2015-05-17)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：470031085@qq.com